關(guān)于危重病人的早期識別第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日3例2一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要氣管插管？什么時機？第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間概述如何能釣到魚？第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日9腦功能衰竭

如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日10各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日11呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日12心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日13肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日14腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（“尿毒癥”）。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日15

挑戰(zhàn)

免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾病：嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）解決方案項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日17初始評價

病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日19

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日20

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日21體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日22脈搏（P）正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日23呼吸（R）正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日24血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日25神志（C）采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日26瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日27尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日28皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日30化驗檢查檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標(biāo)第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日32治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反應(yīng)；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。完善治療，評價反應(yīng)，選擇最適合的場所。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日33急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點最重要的專業(yè)思路與對策第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日34急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日351、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日36（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日37（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日38（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日39（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日40（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日41最基本的五項急救首要措施（萬能）

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日423、廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日43A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日444、CABD急救流程

（2010心肺復(fù)蘇指南）僅適用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日455、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)

要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日46（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇CAB

b.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日47

（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：

有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日486、各種支持療法與高級手段

呼吸支持——呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日49ICU評分系統(tǒng)常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson，Ramsay等第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日50ICU評分系統(tǒng)

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ因為簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分，共12項。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日51