Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise兒童功能性消化不良診斷與治療Thistemplateistheinternal《兒童功能性消化不良診斷與治療》教案模板課件功能性胃腸病

FunctionalGastrointestinalDisorders胃腸神經官能癥功能性胃腸病

FunctionalGastrointe功能性胃腸病功能性胃腸病羅馬III標準——羅馬工作小組/工作委員會5年，18個國家87位代表努力的結果。1988年，一個由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個有關胃腸道功能紊亂的分類標準，稱為羅馬標準。羅馬III標準——羅馬工作小組/工作委員會功能性胃腸病RomeIII2003-2006RomeII1996-1999Rome1988Rome診斷標準的發展功能性胃腸病RomeIIIRomeIIRomeRomeG.新生兒和嬰幼兒功能性疾病（7）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H.兒童和青少年功能性疾病（10）H1.嘔吐和吞氣癥H1a.青少年反芻綜合征H1b.周期性嘔吐綜合征H1c.吞氣癥H2.功能性胃腸病相關的腹痛

H2a.功能性消化不良H2b.腸易激綜合征H2c.腹型偏頭痛H2d.兒童功能性腹痛H2d1.兒童功能性腹痛綜合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性糞便失禁FGIDs新分類羅馬III2006兒童2類G.新生兒和嬰幼兒功能性疾病（7）H.兒童和青少年功能性定義功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）是一組以反復發作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現而經各項檢查排除器質性、系統性或代謝性疾病的一組常見臨床癥候群。定義符合以下一項或多項餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無可能解釋癥狀的器質性疾病證據

出現至少2個月，每周至少出現1次，時發時止，癥狀不一。功能性消化不良符合以下一項或多項無可能解釋癥狀的器質性疾病證據功能性消化不上腹痛,癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側鎖骨中線內區域,患者常表現為不適感覺,有些患者感覺組織器官受損,有時患者無腹痛主訴而表現為特別不適；上腹部燒灼感,指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側鎖骨中線內區域,燒灼感主要指難受的灼熱感；餐后飽脹,指食物長時間儲留在胃內的不適感覺；是指來源于胃十二指腸的癥狀,并排除可解釋該癥狀的器質性、全身性、代謝性疾病。早飽感,即進食不久患者即感到胃已充盈,而不能進常規量的飲食,以往常將這一癥狀描述為早飽,新標準用早飽感,用于強調進食過程中食欲消失。功能性消化不良上腹痛,癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側鎖骨中線內區域,患隨著醫學的發展，對功能性消化不良的認識得到明顯提高，既往臨床上還稱之為非潰瘍性消化不良，特發性消化不良或原發性消化不良。羅馬Ⅲ標準對FD的診斷較前明確及細化：指經排除器質性疾病，反復發生的上腹痛、燒灼感、餐后飽脹或早飽達半年以上，且近2個月有癥狀。在我國此病有逐年上升的趨勢，以消化不良為主訴的成人患者約占普通內科門診的11％、占消化專科門診的53％。美國為50~70％。功能性消化不良是兒童中的常見病，其患病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害青少年的身心健康，已引起兒科臨床醫師的廣泛關注。西方國家的資料顯示，兒童及青少年FD的患病率為20％~40％。隨著醫學的發展，對功能性消化不良的認識得到明顯提高，既往臨床我國兒科患者中FD的發病率尚無規范統計，僅有報道為23.29%，但已經成為兒科消化門診常見的就診原因。由于許多兒科臨床醫生對FD缺乏足夠的認識，因而不能及時做出正確診斷與治療，延緩患兒身心康復，影響學習與生活質量。因此，中華醫學會兒科學分會消化學組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定了我國兒童FD的專家共識。出臺基于兩點：首先，近年來兒童功能性消化不良(FD)發病率攀高；其次，兒科醫生認識尚不足，無法提供最佳診治方案。因此，共識依據我國臨床現狀適時而出。我國兒科患者中FD的發病率尚無規范統計，僅有報道為23.29一、病因及發病機制功能性消化不良的病因不明，其發病機制亦不清楚。目前認為是多種因素綜合作用的結果。這些因素包括了飲食和環境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、內臟感覺異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病的參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。一、病因及發病機制功能性消化不良的病因不明，其發病機制亦不清（一）飲食與環境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發試驗對食物誘因的意義提出了質疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結構后感到癥狀有所減輕。（一）飲食與環境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關，上腹痛癥狀發生與異常酸分泌有明確正相關(*P<0.05)腹脹癥狀也有一定正相關但是早飽癥狀與PH呈負相關(0.06<P<0.09)（二）FD上腹痛是酸相關癥狀酸分泌上腹痛癥狀發生與異常酸分泌有明確正相關(*P<0.05)（二（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-50%經組織學檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認為慢性胃炎可能通過神經，體液因素影響胃的運動功能，也有學者認為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應當指出的是，功能性消化不良的癥狀的輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-（四）FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長期改善消化不良癥狀明顯的患者可能Hp(－)Hp感染（四）FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%（五）FD與胃十二指腸動力異常胃順應性受損，近端胃適應性舒張功能下降胃十二指腸運動失調與移行性復合運動(MMC)Ⅲ期出現次數減少，Ⅱ期動力減弱相關胃排空延緩，可能與胃電節律紊亂有關在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃動力異常。胃腸道動力（五）FD與胃十二指腸動力異常胃順應性受損，近端胃適應性舒胃腸運動神經調控肌肉效應神經遞質、胃腸激素Cajal細胞中樞神經自主神經肌間神經胃腸運動神經調控肌肉效應神經遞質、胃腸激素Cajal細胞中（六）內臟感覺異常-高敏機制FGID患者內臟高敏表現為對生理刺激出現的不適感，對傷害性刺激呈現強烈的反應胃腸道壁內在性初級感覺神經元接受來自于腔內各種刺激，通過外在性初級感覺神經元將刺激上傳中樞神經系統；傷害性刺激傳入至中樞，經過整合傳出神經沖動，引起異常的動力活動脊髓后角是內臟和軀體感覺產生的關鍵部位，致敏后可激活已靜止的傷害性神經元臨床研究表明，功能性消化不良患者感知閾明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。40%FD患者對胃球囊擴張存在高敏性（六）內臟感覺異常-高敏機制FGID患者內臟高敏表現為對生理（七）心理社會因素心理學因素是否與功能性消化不良的發病有關一直存在著爭議。隨著近年來生物心理社會醫學模式的確立和對功能性胃腸疾病(FGID)病因機制的深入研究，諸多學者對成人的FD與精神心理因素之間的關系探討,發現FD病人的人格改變、精神因素的各項精神心理測量指數均顯著異常，也有研究表明FD的病因與胃腸功能障礙、內臟敏感性增加、胃腸粘膜輕微炎癥及心理障礙有關,其中關鍵的啟動因素可能是心理障礙。（七）心理社會因素心理學因素是否與功能性消化不良的發病有關一二、臨床表現及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。。癥狀可反復發作，也可在相當一段時間內無癥狀；可以某一癥狀為主，也可多個癥狀疊加。癥狀的評估為是否進行相關檢查以及后續治療的選擇提供重要依據。對于消化不良患兒，需詳細詢問病史和全面體格檢查。要了解癥狀的嚴重程度與出現頻率，其與進餐、排便的關系，尤其注意有否消化不良的報警癥狀：消瘦、貧血、夜間痛醒、持續嘔吐、不明原因的體重減輕等。對有報警癥狀者要及時行相關檢查以排除器質性疾病。二、臨床表現及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早分型對于主訴表達清楚的年長兒童(≥4歲)，可以參考羅馬Ⅲ標準，并根據主要癥狀的不同將FD分為兩個亞型：1.餐后不適綜合征（PostprandialDistressSyndrome）：表現為餐后飽脹或早飽。2.上腹痛綜合征（EpigastricPainSyndrome）：表現為上腹痛或燒灼感。

PDS和EPS用于研究時應以因子分析和專家意見為基礎分型對于主訴表達清楚的年長標準:就診前至少6個月中癥狀至少持續3月ROMEIII餐后不適綜合征(PDS)的診斷標準必須包括以下之一餐后飽脹不適進食普通餐量后一周至少發作數次或

過早飽足影響正常進餐量一周至少發作數次標準:就診前至少6個月中癥狀至少持續3月ROMEIII餐上腹痛綜合征(EPS)診斷標準必須包括以下條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且無：泛發性的或位于其他腹部或胸部等區域排便或排氣后可緩解符合膽結石或Oddi括約肌功能紊亂的標準必須滿足至少在6個月中近3個月癥狀持續的診斷標準ROMEⅢ上腹痛綜合征(EPS)診斷標準必須包括以下條件：泛發性的或位三、輔助檢查對初診的消化不良患兒應在采集病史與體檢基礎上有針對性選擇輔助檢查：①血常規；②糞便隱血試驗；③上消化道內鏡、胃腸鋇餐檢查；④肝膽胰腺B超；⑤肝腎功能；⑥空腹血糖；⑦甲狀腺功能；⑧胸部x線檢查。其中①～④為第一線檢查，⑤～⑧為可選擇性檢查。多數根據第一線檢查即可基本確定FD的診斷。對經驗治療或常規治療無效的FD患兒可行幽門螺桿菌(Hp)等檢查。三、輔助檢查對初診的消化不良患兒應在胃功能檢查對癥狀嚴重或常規治療效果不佳的FD患兒，可進行胃電圖、胃排空、胃腸道壓力檢測等胃腸功能性檢查，對其胃動力及感知功能進行評估，指導調整治療方案。胃功能檢查對癥狀嚴重或常規治療效果不兒童FD診斷標準有消化不良癥狀至少2個月，每周至少出現1次，并符合以下3項條件：(1)持續或反復發作的上腹部(臍上)疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸；(2)癥狀在排便后不能緩解，或癥狀發作與排便頻率或糞便性狀的改變無關(即除外腸易激綜征)；(3)無炎癥性、解剖學、代謝性或腫瘤性疾病的證據可以解釋患兒的癥狀。兒童FD診斷標準有消化不良癥狀（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中的亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內鏡證實有不同程度的食管炎癥改變，24小時食管PH監測有酸反應，無內鏡下食管炎表現的患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。2.具有潰瘍樣癥狀的器質性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區潰瘍，糜爛性胃竇炎。（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見的原因有糖尿病、尿毒癥、結締組織病。在診斷功能性消化不良時應仔細排除其他原因所致的胃輕癱。4.腸易激綜合征最主要的臨床表現是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃

治療流行病學治療流行治療FD的發病機制尚不清楚，目前認為是多因素綜合作用的結果。對于臨床表現各不相同的FD患兒，依據其可能存在的發病機制進行整體治療，選擇個體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質量。1．一般治療：幫助患兒的家長認識、理解病病情，指導其改善患兒生活方式，調整飲食結構和習慣，去除與癥狀相關的可能發病因素，提高緩解癥狀的能力。治療FD的發病機制尚不清楚，2．藥物治療：根據患兒的臨床表現及其與進餐的關系，可選用促動力藥、抗酸藥和抑酸藥，一般療程2—4周。具體選藥原則詳見兒童FD的診治流程(圖1)。治療無效者可適當延長療程，并可進一步檢查，明確診斷后再進行治療。有Hp感染者，需行Hp的根除治療。2．藥物治療：根據患兒的臨床表現及其與進餐的關系，可選用促動(1)促動力藥：FD以促動力藥應用較多，如多潘立酮、莫沙必利等，但多為成人用藥。目前常用促進胃排空的藥物主要有：①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺，具有較強中樞止吐作用，可增強胃動力。但因其可導致椎體外系反應，故不宜用于嬰幼兒和長期大劑量使用。②5羥色胺4(5-HT4)受體激動劑：枸櫞酸莫沙必利，可明顯改善FD患者早飽、腹脹。其可通過促進乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道而發揮促動力作用，無錐體外系征和心血管不良反應，是一種作用明確、安全的促胃腸動力藥。莫沙必利無兒童劑型。(1)促動力藥：FD以促動力藥應用較多，如多潘立酮、莫沙必③選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過血腦屏障，無椎體外系不良反應，能增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，明顯改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀。其混懸液是目前唯一獲FDA批準的兒童促動力藥其優勢為口味好，而且液體易被吸收，服用20min后便達到藥物濃度高峰，可迅速緩解癥狀。患兒易接受。一項動物實驗將多潘立酮混懸液用于幼鼠，并檢測其胃腸動力，試驗證明這種藥物具有促動力、促排空的作用。通過B超也可觀察到，對各個年齡段的兒童，均能有效促進胃排空，因此所有兒童均適用。需要注意的是，多潘立酮應于餐前服用，規范療程為2～4周。但長期使用極少見可引起血泌乳素升高，個別患者出現乳房脹痛或泌乳現象。停藥后癥狀會消失，如需長期應用可停藥兩周后繼續服用。③選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過血腦屏障(2)抗酸及抑酸藥：已廣泛應用于消化不良的治療。目前臨床上常用的3類①抗酸劑有鋁碳酸鎂、復方氫氧化鋁、碳酸鈣口服混懸液等，可以緩解癥狀。②抑酸藥包括H2受體拮抗劑(H2RA)，如：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；③質子泵抑制劑(PPI)，如：奧美拉唑。這類藥對于緩解腹痛、反酸、燒心等癥狀有較明顯的作用(2)抗酸及抑酸藥：已廣泛應用于消化不良的治療。目前臨床上常(3)根除Hp感染：雖然Hp與FD的發病和癥狀間的關系尚不確定，但臨床上對于伴Hp感染的FD患兒仍建議進行根除Hp的治療。有研究表明對于Hp陽性的FD患者．用奧美拉唑及抗生素根除Hp治療后可使部分患者癥狀得到長期改善，比單一使用奧美拉唑療效好。(3)根除Hp感染：雖然Hp與FD的發病和癥狀間的關系尚不確3.精神心理調整FD發病的心理因素已越來越受到重視。醫生應該具備足夠的同情心、耐心。給予一定的行為治療、認知治療或心理干預，可以配合使用一些安慰劑，大部分癥狀會隨著時間的推移而改善。而對抑酸和促動力治療無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者，可以請心理科醫生協助診治，適當給予抗焦慮、抗抑郁藥，可改善癥狀。3.精神心理調整FD發病Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise課程結束ThistemplateistheinternalSWOT分析模板SWOT分析模板SWOT分析是市場營銷管理中經常使用的功能強大的分析工具，最早是由美國舊金山大學的管理學教授在80年代初提出來的：S代表strength(優勢)，W代表weakness(弱勢)，O代表opportunity(機會)，T代表threat(威脅)。市場分析人員經常使用這一工具來掃描、分析整個行業和市場，獲取相關的市場資訊，為高層提供決策依據，其中，S、W是內部因素，O、T是外部因素。它在制定公司發展戰略和進行競爭對手分析中也經常被使用。SWOT的分析技巧類似于波士頓咨詢（BCG）公司的增長/份額矩陣（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析SWOT分析是市場營銷管理中經常使用的功能強大的分析工具，最內部環境優勢Strengths劣勢Weakness機會Opportunities威脅ThreatsSWOT分析傳統矩陣示意圖外部環境內部環境優勢劣勢機會威脅SWOT分析傳統矩陣示意圖外部環境SWOT行業分析適用范圍業務單元及產品線分析競爭對手分析SWOT企業自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企業自身SBUSWOT分析主要競爭對手SBUSWOT分析企業的內外部環境與行業平均水平進行比較當選擇行業領域中只有少數競爭對手時，可以考慮做SWOT組圖進行比較SWOT行業分析適用范圍業務單元及產品線分析競爭對手分析SWSWOT分析步驟分析環境因素構造SWOT矩陣制定行動計劃運用各種調查研究方法，分析出公司所處的各種環境因素，即外部環境因素和內部能力因素。

將調查得出的各種因素根據輕重緩急或影響程度等排序方式，構造SWOT矩陣。

在完成環境因素分析和SWOT矩陣的構造后，便可以制定出相應的行動計劃。

SWOT分析步驟分析環境因素構造SWOT矩陣制定行動計劃運用SW優勢與劣勢分析（內部環境分析）提高公司盈利性產品線的寬度產品的質量產品價格產品的可靠性產品的適用性服務的及時性服務態度……競爭優勢可以指消費者眼中一個企業或它的產品有別于其競爭對手的任何優越的東西。需要注意的是一定要從消費者的角度出發，尋找與競爭者或行業平均水平比較，公司的產品與服務有什么優勢/劣勢；而不是從公司的角度出發，衡量企業的競爭優勢。SW優勢與劣勢分析（內部環境分析）提高公司盈利性產品線的寬度通過一定努力，建立自身競爭優勢引起競爭者注意，開始作出反應直接進攻企業優勢所在，或采取更為有力的策略競爭優勢受到削弱，尋找新的策略增強自身競爭優勢根據SW分析，公司建立并維持自身的競爭優勢企業在維持競爭優勢過程中，必須深刻認識自身的資源和能力，采取適當的措施。因為一個企業一旦在某一方面具有了競爭優勢，勢必會吸引到競爭對手的注意。而影響企業競爭優勢的持續時間，主要的是三個關鍵因素：（1）建立這種優勢要多長時間?（2）能夠獲得的優勢有多大？（3）競爭對手作出有力反應需要多長時間？如果企業分析清楚了這三個因素，就會明確自己在建立和維持競爭優勢中的地位了。通過一定努力，建立自身競爭優勢引起競爭者注意，開始作出反應直OT機會與威脅分析（外部環境分析）環境發展趨勢分為兩大類：環境威脅環境機會環境威脅指的是環境中一種不利的發展趨勢所形成的挑戰，如果不采取果斷的戰略行為，這種不利趨勢將導致公司的競爭地位受到削弱。環境機會就是對公司行為富有吸引力的領域，在這一領域中，該公司將擁有競爭優勢。OT機會與威脅分析（外部環境分析）環境發展趨勢分為兩大類：環OT機會與威脅分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:經濟社會文化技術壟斷法律環境保護法稅法對外貿易規定勞動法政府穩定性經濟周期GNP趨勢利率貨幣供給通貨膨脹失業率可支配收入能源供給成本人口統比收入分配社會穩定生活方式的變化教育水平消費政府對研究的投入政府和行業對技術的重視新技術的發明和進展技術傳播的速度折舊和報廢速度OT機會與威脅分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:經OT機會與威脅分析方法一：波特五力模型競爭者供應商客戶替代者新進入者進入本行業有哪些壁壘？它們阻礙新進入者的作用有多大？本企業怎樣確定自己的地位（自己進入或者阻止對手進入）？購買者轉而購買替代品的轉移成本；公司可以采取什么措施來降低成本或增加附加值來降低消費者購買替代品的風險？供貨商的品牌或價格特色；供貨商的戰略中本企業的地位；供貨商之間的關系；從供貨商之間轉移的成本本企業的部件或原材料產品占買方成本的比例；各買方之間是否有聯合的危險；本企業與買方是否具有戰略合作關系行業內競爭者的均衡程度、增長速度、固定成本比例、本行業產品或服務的差異化程度、退出壁壘等，決定了一個行業內的競爭激烈程度OT機會與威脅分析方法一：波特五力模型競爭者供應商客戶替代者構造SWOT矩陣在構造SWOT過程中，將那些對公司發展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久遠的影響因素優先排列出來，而將那些間接的、次要的、少許的、不急的、短暫的影響因素排列在后面。

案例：1997年香港郵政對特快專遞業務單元做的SWOT分析SWT特快專遞服務推出較早技術支持較強（如電子追蹤服務以郵局為服務終端，服務網絡覆蓋面廣O特快專遞”過去的形象不太好認知率不高可靠性與速度不及私營公司私營速遞公司多以大公司為主要客戶中小機構、個人的需求得不到滿足，是個被忽視的市場香港近年經濟不太景氣，外部環境不利速遞業競爭對手林立，正面沖突可能招致報復構造SWOT矩陣在構造SWOT過程中，將那些對公司發展有直接制訂行動計劃制定計劃的基本思路是：發揮優勢因素，克服弱點因素，利用機會因素，化解威脅因素；考慮過去，立足當前，著眼未來。運用系統分析的綜合分析方法，將排列與考慮的各種環境因素相互匹配起來加以組合，得出一系列公司未來發展的可選擇對策。SWOTWT對策

最小與最小對策，即考慮弱點因素和威脅因素，目的是努力使這些因素都趨于最小。

悲觀

WO對策

最小與最大對策，即著重考慮弱點因素和機會因素，目的是努力使弱點趨于最小，使機會趨于最大

苦樂參半

ST對策

最小與最大對策，即著重考慮優勢因素和威脅因素，目的是努力使優勢因素趨于最大，是威脅因素趨于最小。

苦樂參半

SO對策

最大與最大對策，即著重考慮優勢因素和機會因素，目的在于努力使這兩種因素都趨于最大。

理想

小大大小制訂行動計劃制定計劃的基本思路是：發揮優勢因素，克服弱點因素Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise兒童功能性消化不良診斷與治療Thistemplateistheinternal《兒童功能性消化不良診斷與治療》教案模板課件功能性胃腸病

FunctionalGastrointestinalDisorders胃腸神經官能癥功能性胃腸病

FunctionalGastrointe功能性胃腸病功能性胃腸病羅馬III標準——羅馬工作小組/工作委員會5年，18個國家87位代表努力的結果。1988年，一個由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個有關胃腸道功能紊亂的分類標準，稱為羅馬標準。羅馬III標準——羅馬工作小組/工作委員會功能性胃腸病RomeIII2003-2006RomeII1996-1999Rome1988Rome診斷標準的發展功能性胃腸病RomeIIIRomeIIRomeRomeG.新生兒和嬰幼兒功能性疾病（7）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H.兒童和青少年功能性疾病（10）H1.嘔吐和吞氣癥H1a.青少年反芻綜合征H1b.周期性嘔吐綜合征H1c.吞氣癥H2.功能性胃腸病相關的腹痛

H2a.功能性消化不良H2b.腸易激綜合征H2c.腹型偏頭痛H2d.兒童功能性腹痛H2d1.兒童功能性腹痛綜合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性糞便失禁FGIDs新分類羅馬III2006兒童2類G.新生兒和嬰幼兒功能性疾病（7）H.兒童和青少年功能性定義功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）是一組以反復發作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現而經各項檢查排除器質性、系統性或代謝性疾病的一組常見臨床癥候群。定義符合以下一項或多項餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無可能解釋癥狀的器質性疾病證據

出現至少2個月，每周至少出現1次，時發時止，癥狀不一。功能性消化不良符合以下一項或多項無可能解釋癥狀的器質性疾病證據功能性消化不上腹痛,癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側鎖骨中線內區域,患者常表現為不適感覺,有些患者感覺組織器官受損,有時患者無腹痛主訴而表現為特別不適；上腹部燒灼感,指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側鎖骨中線內區域,燒灼感主要指難受的灼熱感；餐后飽脹,指食物長時間儲留在胃內的不適感覺；是指來源于胃十二指腸的癥狀,并排除可解釋該癥狀的器質性、全身性、代謝性疾病。早飽感,即進食不久患者即感到胃已充盈,而不能進常規量的飲食,以往常將這一癥狀描述為早飽,新標準用早飽感,用于強調進食過程中食欲消失。功能性消化不良上腹痛,癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側鎖骨中線內區域,患隨著醫學的發展，對功能性消化不良的認識得到明顯提高，既往臨床上還稱之為非潰瘍性消化不良，特發性消化不良或原發性消化不良。羅馬Ⅲ標準對FD的診斷較前明確及細化：指經排除器質性疾病，反復發生的上腹痛、燒灼感、餐后飽脹或早飽達半年以上，且近2個月有癥狀。在我國此病有逐年上升的趨勢，以消化不良為主訴的成人患者約占普通內科門診的11％、占消化專科門診的53％。美國為50~70％。功能性消化不良是兒童中的常見病，其患病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害青少年的身心健康，已引起兒科臨床醫師的廣泛關注。西方國家的資料顯示，兒童及青少年FD的患病率為20％~40％。隨著醫學的發展，對功能性消化不良的認識得到明顯提高，既往臨床我國兒科患者中FD的發病率尚無規范統計，僅有報道為23.29%，但已經成為兒科消化門診常見的就診原因。由于許多兒科臨床醫生對FD缺乏足夠的認識，因而不能及時做出正確診斷與治療，延緩患兒身心康復，影響學習與生活質量。因此，中華醫學會兒科學分會消化學組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定了我國兒童FD的專家共識。出臺基于兩點：首先，近年來兒童功能性消化不良(FD)發病率攀高；其次，兒科醫生認識尚不足，無法提供最佳診治方案。因此，共識依據我國臨床現狀適時而出。我國兒科患者中FD的發病率尚無規范統計，僅有報道為23.29一、病因及發病機制功能性消化不良的病因不明，其發病機制亦不清楚。目前認為是多種因素綜合作用的結果。這些因素包括了飲食和環境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、內臟感覺異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病的參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。一、病因及發病機制功能性消化不良的病因不明，其發病機制亦不清（一）飲食與環境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發試驗對食物誘因的意義提出了質疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結構后感到癥狀有所減輕。（一）飲食與環境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關，上腹痛癥狀發生與異常酸分泌有明確正相關(*P<0.05)腹脹癥狀也有一定正相關但是早飽癥狀與PH呈負相關(0.06<P<0.09)（二）FD上腹痛是酸相關癥狀酸分泌上腹痛癥狀發生與異常酸分泌有明確正相關(*P<0.05)（二（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-50%經組織學檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認為慢性胃炎可能通過神經，體液因素影響胃的運動功能，也有學者認為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應當指出的是，功能性消化不良的癥狀的輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-（四）FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長期改善消化不良癥狀明顯的患者可能Hp(－)Hp感染（四）FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%（五）FD與胃十二指腸動力異常胃順應性受損，近端胃適應性舒張功能下降胃十二指腸運動失調與移行性復合運動(MMC)Ⅲ期出現次數減少，Ⅱ期動力減弱相關胃排空延緩，可能與胃電節律紊亂有關在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃動力異常。胃腸道動力（五）FD與胃十二指腸動力異常胃順應性受損，近端胃適應性舒胃腸運動神經調控肌肉效應神經遞質、胃腸激素Cajal細胞中樞神經自主神經肌間神經胃腸運動神經調控肌肉效應神經遞質、胃腸激素Cajal細胞中（六）內臟感覺異常-高敏機制FGID患者內臟高敏表現為對生理刺激出現的不適感，對傷害性刺激呈現強烈的反應胃腸道壁內在性初級感覺神經元接受來自于腔內各種刺激，通過外在性初級感覺神經元將刺激上傳中樞神經系統；傷害性刺激傳入至中樞，經過整合傳出神經沖動，引起異常的動力活動脊髓后角是內臟和軀體感覺產生的關鍵部位，致敏后可激活已靜止的傷害性神經元臨床研究表明，功能性消化不良患者感知閾明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。40%FD患者對胃球囊擴張存在高敏性（六）內臟感覺異常-高敏機制FGID患者內臟高敏表現為對生理（七）心理社會因素心理學因素是否與功能性消化不良的發病有關一直存在著爭議。隨著近年來生物心理社會醫學模式的確立和對功能性胃腸疾病(FGID)病因機制的深入研究，諸多學者對成人的FD與精神心理因素之間的關系探討,發現FD病人的人格改變、精神因素的各項精神心理測量指數均顯著異常，也有研究表明FD的病因與胃腸功能障礙、內臟敏感性增加、胃腸粘膜輕微炎癥及心理障礙有關,其中關鍵的啟動因素可能是心理障礙。（七）心理社會因素心理學因素是否與功能性消化不良的發病有關一二、臨床表現及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。。癥狀可反復發作，也可在相當一段時間內無癥狀；可以某一癥狀為主，也可多個癥狀疊加。癥狀的評估為是否進行相關檢查以及后續治療的選擇提供重要依據。對于消化不良患兒，需詳細詢問病史和全面體格檢查。要了解癥狀的嚴重程度與出現頻率，其與進餐、排便的關系，尤其注意有否消化不良的報警癥狀：消瘦、貧血、夜間痛醒、持續嘔吐、不明原因的體重減輕等。對有報警癥狀者要及時行相關檢查以排除器質性疾病。二、臨床表現及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早分型對于主訴表達清楚的年長兒童(≥4歲)，可以參考羅馬Ⅲ標準，并根據主要癥狀的不同將FD分為兩個亞型：1.餐后不適綜合征（PostprandialDistressSyndrome）：表現為餐后飽脹或早飽。2.上腹痛綜合征（EpigastricPainSyndrome）：表現為上腹痛或燒灼感。

PDS和EPS用于研究時應以因子分析和專家意見為基礎分型對于主訴表達清楚的年長標準:就診前至少6個月中癥狀至少持續3月ROMEIII餐后不適綜合征(PDS)的診斷標準必須包括以下之一餐后飽脹不適進食普通餐量后一周至少發作數次或

過早飽足影響正常進餐量一周至少發作數次標準:就診前至少6個月中癥狀至少持續3月ROMEIII餐上腹痛綜合征(EPS)診斷標準必須包括以下條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且無：泛發性的或位于其他腹部或胸部等區域排便或排氣后可緩解符合膽結石或Oddi括約肌功能紊亂的標準必須滿足至少在6個月中近3個月癥狀持續的診斷標準ROMEⅢ上腹痛綜合征(EPS)診斷標準必須包括以下條件：泛發性的或位三、輔助檢查對初診的消化不良患兒應在采集病史與體檢基礎上有針對性選擇輔助檢查：①血常規；②糞便隱血試驗；③上消化道內鏡、胃腸鋇餐檢查；④肝膽胰腺B超；⑤肝腎功能；⑥空腹血糖；⑦甲狀腺功能；⑧胸部x線檢查。其中①～④為第一線檢查，⑤～⑧為可選擇性檢查。多數根據第一線檢查即可基本確定FD的診斷。對經驗治療或常規治療無效的FD患兒可行幽門螺桿菌(Hp)等檢查。三、輔助檢查對初診的消化不良患兒應在胃功能檢查對癥狀嚴重或常規治療效果不佳的FD患兒，可進行胃電圖、胃排空、胃腸道壓力檢測等胃腸功能性檢查，對其胃動力及感知功能進行評估，指導調整治療方案。胃功能檢查對癥狀嚴重或常規治療效果不兒童FD診斷標準有消化不良癥狀至少2個月，每周至少出現1次，并符合以下3項條件：(1)持續或反復發作的上腹部(臍上)疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸；(2)癥狀在排便后不能緩解，或癥狀發作與排便頻率或糞便性狀的改變無關(即除外腸易激綜征)；(3)無炎癥性、解剖學、代謝性或腫瘤性疾病的證據可以解釋患兒的癥狀。兒童FD診斷標準有消化不良癥狀（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中的亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內鏡證實有不同程度的食管炎癥改變，24小時食管PH監測有酸反應，無內鏡下食管炎表現的患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。2.具有潰瘍樣癥狀的器質性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區潰瘍，糜爛性胃竇炎。（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見的原因有糖尿病、尿毒癥、結締組織病。在診斷功能性消化不良時應仔細排除其他原因所致的胃輕癱。4.腸易激綜合征最主要的臨床表現是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃

治療流行病學治療流行治療FD的發病機制尚不清楚，目前認為是多因素綜合作用的結果。對于臨床表現各不相同的FD患兒，依據其可能存在的發病機制進行整體治療，選擇個體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質量。1．一般治療：幫助患兒的家長認識、理解病病情，指導其改善患兒生活方式，調整飲食結構和習慣，去除與癥狀相關的可能發病因素，提高緩解癥狀的能力。治療FD的發病機制尚不清楚，2．藥物治療：根據患兒的臨床表現及其與進餐的關系，可選用促動力藥、抗酸藥和抑酸藥，一般療程2—4周。具體選藥原則詳見兒童FD的診治流程(圖1)。治療無效者可適當延長療程，并可進一步檢查，明確診斷后再進行治療。有Hp感染者，需行Hp的根除治療。2．藥物治療：根據患兒的臨床表現及其與進餐的關系，可選用促動(1)促動力藥：FD以促動力藥應用較多，如多潘立酮、莫沙必利等，但多為成人用藥。目前常用促進胃排空的藥物主要有：①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺，具有較強中樞止吐作用，可增強胃動力。但因其可導致椎體外系反應，故不宜用于嬰幼兒和長期大劑量使用。②5羥色胺4(5-HT4)受體激動劑：枸櫞酸莫沙必利，可明顯改善FD患者早飽、腹脹。其可通過促進乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道而發揮促動力作用，無錐體外系征和心血管不良反應，是一種作用明確、安全的促胃腸動力藥。莫沙必利無兒童劑型。(1)促動力藥：FD以促動力藥應用較多，如多潘立酮、莫沙必③選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過血腦屏障，無椎體外系不良反應，能增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，明顯改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀。其混懸液是目前唯一獲FDA批準的兒童促動力藥其優勢為口味好，而且液體易被吸收，服用20min后便達到藥物濃度高峰，可迅速緩解癥狀。患兒易接受。一項動物實驗將多潘立酮混懸液用于幼鼠，并檢測其胃腸動力，試驗證明這種藥物具有促動力、促排空的作用。通過B超也可觀察到，對各個年齡段的兒童，均能有效促進胃排空，因此所有兒童均適用。需要注意的是，多潘立酮應于餐前服用，規范療程為2～4周。但長期使用極少見可引起血泌乳素升高，個別患者出現乳房脹痛或泌乳現象。停藥后癥狀會消失，如需長期應用可停藥兩周后繼續服用。③選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過血腦屏障(2)抗酸及抑酸藥：已廣泛應用于消化不良的治療。目前臨床上常用的3類①抗酸劑有鋁碳酸鎂、復方氫氧化鋁、碳酸鈣口服混懸液等，可以緩解癥狀。②抑酸藥包括H2受體拮抗劑(H2RA)，如：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；③質子泵抑制劑(PPI)，如：奧美拉唑。這類藥對于緩解腹痛、反酸、燒心等癥狀有較明顯的作用(2)抗酸及抑酸藥：已廣泛應用于消化不良的治療。目前臨床上常(3)根除Hp感染：雖然Hp與FD的發病和癥狀間的關系尚不確定，但臨床上對于伴Hp感染的FD患兒仍建議進行根除Hp的治療。有研究表明對于Hp陽性的FD患者．用奧美拉唑及抗生素根除Hp治療后可使部分患者癥狀得到長期改善，比單一使用奧美拉唑療效好。(3)根除Hp感染：雖然Hp與FD的發病和癥狀間的關系尚不確3.精神心理調整FD發病的心理因素已越來越受到重視。醫生應該具備足夠的同情心、耐心。給予一定的行為治療、認知治療或心理干預，可以配合使用一些安慰劑，大部分癥狀會隨著時間的推移而改善。而對抑酸和促動力治療無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者，可以請心理科醫生協助診治，適當給予抗焦慮、抗抑郁藥，可改善癥狀。3.精神心理調整FD發病Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise課程結束ThistemplateistheinternalSWOT分析模板SWOT分析模板SWOT分析是市場營銷管理中經常使用的功能強大的分析工具，最早是由美國舊金山大學的管理學教授在80年代初提出來的：S代表strength(優勢)，W代表weakness(弱勢)，O代表opportunity(機會)，T代表threat(威脅)。市場分析人員經常使用這一工具來掃描、分析整個行業和市場，獲取相關的市場資訊，為高層提供決策依據，其中，S、W是內部因素，O、T是外部因素。它在制定公司發展戰略和進行競爭對手分析中也經常被使用。SWOT的分析技巧類似于波士頓咨詢（BCG）公司的增長/份額矩陣（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析SWOT分析是市場營銷管理中經常使用的功能強大的分析工具，最內部環境優勢Strengths劣勢Weakness機會Opportunities威脅ThreatsSWOT分析傳統矩陣示意圖外部環境內部環境優勢劣勢機會威脅SWOT分析傳統矩陣示意圖外部環境SWOT行業分析適用范圍業務單元及產品線分析競爭對手分析SWOT企業自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企業自身SBUSWOT分析主要競爭對手SBUSWOT分析企業的內外部環境與行業平均水平進行比較當選擇行業領域中只有少數競爭對手時，可以考慮做SWOT組圖進行比較SWOT行業分析適用范圍業務單元及產品線分析競爭對手分析SWSWOT分析步驟分析環境因素構造SWOT矩陣制定行動計劃運用各種調查研究方法，分析出公司所處的各種環境因素，即外部環境因素和內部能力因素。

將調查得出的各種因素根據輕重緩急或影響程度等排序方式，構造SWOT矩陣。

在完成環境因素分析和SWOT矩陣的構造后，便可以制定出相應的行動計劃。

SWOT分析步驟分析環境因素構造SWOT矩陣制定行動計劃運用SW優勢與劣勢分析（內部環境分析）提高公司盈利性產品線的寬度產品的質量