心肺復蘇教學教案教學項目心肺復蘇術教學學時2日期教學目標通過理論講解和模擬練習，使學員掌握人工呼吸與單人徒手心肺復蘇術操作方法，了解其在急救中的作用，提高學員應急處置能力。教學內容1、急救的作用?2、人工呼吸?3、心肺復蘇術（CPR）教學重點和難點教學重點：單人徒手心肺復蘇術操作要點教學難點：心臟按壓的原理教具準備心肺復蘇模擬人，多媒體教學場所臨床技能實訓中心時間（分鐘）教學過程教學內容教學方法50分鐘示范講解急救作用：維持生命、防止傷病惡化、促進傷病恢復。時間對復蘇成功的重要性：①心搏驟停4分鐘內行CPR，存活率為50%；②心搏驟停4-6分鐘內行CPR，存活率為10%；③心搏驟停超過6分鐘內行CPR，存活率為4%；④心搏驟停超過10分鐘，存活率很小。急救的程序：危險因素觀察和評估、檢查傷病者反應、打開氣道、人工呼吸、人工循環——胸外心臟按壓（D、R、A、B、C）。危險因素觀察和評估：首先確認環境有無危害急救者及傷員的危險因素，確保自己及傷病者的安全。有危險因素時應首先將其排出，無法排出時應呼救待援，不要隨意進入現場。確認現場無危險因素后應迅速進入現場檢查傷病者。檢查傷病者反應，判斷是否為心搏驟停：先在傷病者耳邊大聲呼喚，再輕拍其肩、臂，以試其反應，如沒有反應，則可判定傷病者已經意識喪失。呼吸呈嘆氣樣并在數十秒內停止。口唇、面色及全身皮膚青紫或蒼白。大動脈搏動消失。心音消失。血壓消失。雙側瞳孔散打（見于多數患者），對光反射消失。短暫（大約持續數秒鐘）的四肢抽動和大小便失禁（見于部分患者）注意：第1、2條是判斷心搏驟停的主要指標，具備這兩條就能確認患者已經發生心搏驟停，此時不必在做其他檢查應立即展開搶救，立即高聲呼救，目的在于呼喚其他人前來幫助救人，并且要盡快幫助撥打“120”急救電話，向急救中心呼救，使急救醫生盡快趕來。大多數急救中心調度人員都能提供你CPR急救指導，然后迅速回到患者身旁。注意了解傷病者受傷過程，以確定傷病者是否受傷。如在交通意外中受傷或高處墜落受傷，若懷疑可能脊柱受傷，切勿隨意搬動傷病者。打開氣道：開放氣道，氣道就是呼吸道，這是關鍵步驟，當病人意識喪失以后，舌肌松弛，舌根后墜，舌根部貼附在咽后壁，造成氣道阻塞。開放氣道的目的：是使舌根離開咽后壁，使氣道暢通。氣道暢通后，人工呼吸時提供的氧氣才能到達肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應。可使用壓額提頸法打開氣道。如果懷疑頸椎損傷，則應用改良推頜法。清除口中的異物如：嘔吐物、假牙等。開放氣道的四種方法：①仰頭抬頸法：一手壓前額，另一手五指并攏、掌心向上，放在病人的頸項部，使頭部充分后仰。此法嚴禁用于頸椎受傷者。②仰頭推頜法：一手掌放在前額，向下壓，另一手拇指、食指、中指分別固定在病人的兩側下頜角處，并向上推舉，使頭部充分后仰。③仰頭提頦法：一手壓前額，另一手中、食指尖對齊，置于下頦的骨性部分，并向上抬起，使頭部充分后仰，避免迫頸部軟組織。④雙手拉頜法：施術者站、跪在病人頭頂端，雙手中、食指并攏，分別固定兩側的下頜角，并向上提起，使頭部后仰，此方法適用于頸椎受傷的患者。人工呼吸：用5-10秒鐘，以聽（呼吸音）、看（胸壁起伏）、感覺（呼氣）的方法檢測傷病者是否仍有自主呼吸。如果無正常呼吸，高聲呼救，并立即施行人工呼吸。人工呼吸的方法（成人）：用仰頭抬頦法首先打開氣道，使下頜角與耳垂連線垂直于地面（70°-90°）形成氣道開放，便于人工呼吸，氣道通氣，然后捏住患者鼻子并用你的嘴蓋住患者的嘴進行吹氣，吹到你看到患者胸部隆起，吹氣時間為1秒以上。吹氣量為700-1100毫升（吹氣時，病人胸部隆起即可，避免過度通氣），吹氣頻率為12次/分鐘（每5秒吹一次）。正常成人的呼吸頻率為12-16次/分鐘。注意事項：⑴、口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意用余光觀察患者胸廓是否被吹起。⑵、口對口吹氣和胸外心臟按壓同時進行，嚴格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數過多和過少均會影響復蘇的成敗。人工循環——胸外心臟按壓：按壓前檢查：若患者扔無正常呼吸、咳嗽或不動時，就應該開始進行胸腔按壓。按壓方法：病人應仰臥于硬板床或地上，如為彈簧床，則應在病人背部墊一硬板。硬板長度及寬度應足夠大，以保證按壓胸骨時，病人身體不會移動。但不可因尋找墊板而延誤按壓的時間。按壓部位為胸骨正中兩乳頭連線水平（胸骨中、下1/3交界處）救護員用一手中指沿傷病員一側肋弓向上滑行至兩側肋弓交界處，食指、中指并攏排列，另一手掌根緊貼食指置于傷病員胸部。雙手掌根同向重疊，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸壁，雙臂伸直，上半身前傾，以髖關節為支點，垂直向下、用力、有節奏地按壓30次。按壓與放松的時間相等，下壓深度4-5厘米，5-13歲兒童為5cm；嬰幼兒為4cm。放松時保證胸壁完全復位，按壓頻率國際標準為100次/分鐘。正常人脈搏為60-100次/分鐘。持續進行兩次吹氣和30次胸腔按壓，直到急救人員到達為止。注意：胸外心臟按壓術只能在患者心臟停止跳動下才能施行。單人和雙人CPR的速度應保持一致。若進行雙人CPR，一個人進行對嘴吹氣時，另一個按壓者應立即停止按壓。重要提示：按壓與通氣之比為30:2，做5個循環后可以觀察一下傷病員的呼吸和脈搏。頸動脈連續搏動、心臟自動發出恢復跳動聲音、瞳孔由原來的散打自動縮小恢復至正常，說明人被救活。心肺復蘇有效的體征和終止搶救的指征CPR有效指征：觸到脈搏。瞳孔逐漸縮小。口唇轉紅。開始有自主呼吸等。終止CPR的指標：深度昏迷，對任何刺激均無反應。腦干反射全部消失（瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）。自主呼吸停止無心跳和脈搏。進行CPR3分鐘以上。注意事項：胸外心臟按壓的位置必須準確，不準確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度要適宜，胸腔壓力小，不足以推動血液損壞。30分鐘練習、指導學員練習常見問題：按壓時除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，這樣容易引起骨折。按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而至肝破裂。向兩側錯位易致肋骨或肋、肋軟骨交界處骨折，易致氣胸、血胸。按壓用力不垂直，導致按壓無效或骨折，特別是搖擺式按壓更容易出現嚴重并發癥。搶救者按壓時肘部彎曲，因而用力不夠，按壓深度達不到5-6cm。沖擊式按壓，猛壓，其效果差，且容易導致骨折。放松時未能使胸部充分放松，胸部仍承受壓力，使血液以回流到心臟。按壓速度不自主地加快或減慢，影響了按壓效果。兩手掌不是重疊加放置，而交叉放置。開始按壓2分鐘后，檢查一次脈搏、呼吸、瞳孔。以后每4-6分鐘檢查1次，檢查不超過5s，最好協助搶險檢查。如用擔架搬運病人，應該持續做心肺復蘇，中斷時間不得超過5s。實際練習20分鐘總結通過學習與訓練學員均能掌握急救的流程，基本能掌握人工呼吸與心肺復蘇的動作要領，動作要領上需要進一步的規范，尤其是按壓的頻率與力度掌握上需要進一步加強。講授教學10分鐘作業總結操作要點，練習心肺復蘇術，預習下節課內容講授教學電除顫教案培訓者西醫內科教研室學時2日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱電除顫培訓方式操作示教教學目的室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常，在發生心跳驟停的病人中，約80%為室顫引起，室顫最有效的治療時電除顫；室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時間得流逝而降低，或除顫每延遲1分鐘，成功率將下降7%~10%；室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環教學重點掌握非同步電除顫的操作方法及相關理論知識教學難點電除顫前的患者評估電極板放置的部位放電前的注意事項電除顫并發癥的評估參考教材《內科學》《急診醫學》《臨床護理技術操作規范》教具心肺復蘇模型、多媒體、除顫儀教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配適應癥（10分鐘）室顫并伴有病人無意識，無正常呼吸禁忌癥（10分鐘）病史已多年、心臟（尤其是左心房）明顯增大、伴高度或完全性房室傳導阻滯的心房顫動。有洋地黃類藥物或低血鉀時，暫不宜用電復律。操作規范（30分鐘）四大準備醫師準備：著裝整潔，動作敏捷評估患者：了解病情，判斷患者心電圖是否為室顫、室性心動過速；去除患者金屬飾物，平臥于板床，暴露胸前區物品準備：75%酒精、棉簽、電極（3~5個）、心電圖紙、除顫儀、導電糊或生理鹽水紗布、治療碗（內放干燥紗布5塊濕紗布2塊）、彎盤、護理記錄單、筆、砂輪（必要時）環境準備：使用閣簾，清除無關人員操作流程：攜用物至病床旁，接電源、開機，連接電極評估心電圖并打印，看時間、呼救選擇除顫的方法（口述：同步/非同步）選擇電極板（成人和兒童）用干紗布擦拭皮膚汗液電極板均勻涂抹導電糊或包裹生理鹽水紗布根據情況選擇電擊能量（單相/雙相、成人/兒童）正確握持電極板：右手ApexPaddle左手SternumPaddle放置電極板：一電極板放置在心尖部（左鎖骨中線第四、五肋間），另一電極板放置在心底部（胸骨右緣第二肋間，兩電極板相距10cm以上）按充電按鈕充電，術者兩臂伸直固定電極板，并以88N~127N（9Kgf~13Kgf）力按壓，使電極板與胸壁皮膚緊密接觸再次觀察心電示波，確定需要除顫，囑旁人離開床邊，自己的身體離開床緣，雙手同時按下放電按鈕進行除顫放電后用干紗布擦拭皮膚上導電糊立即CPR（2min），并處于監護位置；觀察心電示波，了解效果（口述恢復竇性心律時間）。用干濕紗布擦拭皮膚，再用干紗布擦拭皮膚評估有無并發癥（先看有無皮膚灼傷，因為這是最直觀的，心律失常、肺水腫、低血壓、栓塞、心肌損傷等）用干濕干三塊紗布擦拭電極安全提示（5分鐘）除顫儀由專人維護出現故障時及時評估患者，及時CPR并發癥及預防（20分鐘）皮膚灼傷心律失常低血壓肺水腫心肌損傷栓塞練習（30分鐘）反復練習，指導，總結學員練習過程中出現的失誤點。氣管插管術教學教案培訓者西醫內科學教研室學時4日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱氣管插管術培訓方式結合PPT進行講述在模擬人上進行示教教學目的熟悉插管前的檢查和評估的基本內容，了解氣管內插管用具及準備熟悉氣管內插管的適應癥及禁忌癥，經口明視插管法和經鼻明視插管法、經鼻盲插的基本步驟及注意事項，了解困難氣道相關知識掌握氣管拔管的指征，熟悉氣管內插管拔管的即時并發癥及留置氣管內導管期間及拔管后的并發癥及其防治教學重點氣管內插管的適應癥和禁忌癥氣管內拔管的指征教學難點氣管內插管的基本步驟參考教材《臨床麻醉學》、《內科學》教具氣管插管模擬人、多媒體、氣管內插管的實物如喉鏡、氣管內插管包等教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配適應癥（10分鐘）患者自主呼吸突然停止,緊急建立人工氣道機械通氣和治。嚴重呼吸衰竭,不能滿足機體通氣和氧供的需要,而需機械通氣者。不能自主清楚上呼吸道分泌物,胃內容物返流或出血,隨時有誤吸者。存在有上呼吸道損傷，狹窄，阻塞，氣管食管瘺等影響正常通氣者。麻醉手術需要禁忌癥：無絕對禁忌癥。禁忌癥（10分鐘）絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創傷可引起嚴重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內插管。相對禁忌證：（1）呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。（2）并存出血性血液病（如血友病、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創傷易導致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發呼吸道急性梗阻。（3）主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創傷。（4）鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復鼻出血史者，禁忌經鼻氣管內插管。（5）操作者對插管基本知識未掌握、插管技術不熟練或插管設備不完善者，應列為相對禁忌證。插管前的檢查和評估的基本內容（20分鐘）術前檢查及評估目的在于檢查呼吸道有無阻礙和困難氣道，評估插管的難易：頭頸活動度：環枕關節及頸椎—頸前曲后伸—口、咽、喉三軸線。如后伸<80度—插管困難。口齒情況：張口度<2.5cm、門齒前突、小口、巨舌等—插管困難。麻前應取下活動義齒。有無松動牙齒等。侯鏡檢時如松動牙脫落，應立即取出，以防誤吸。鼻、咽喉：擬行經鼻插管者，應了解鼻腔通暢程度及有無鼻損傷、出血、手術史等。咽喉有無腫大、炎癥、占位病變等。氣管：有無受壓、變窄及移位等。插管前用具及準備（20分鐘）一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧氣、潤滑劑，注射器、聽診器；一般器材：氣管導管、導管芯、牙墊及膠布、面罩、呼吸囊、麻醉機及監護儀；喉鏡準備：將喉鏡片與喉鏡手柄相連，確認連接穩定，并檢查光源亮度（1）結構及組成—鏡柄、鏡片（分大、中、小號，彎、直）及電池。（2）用途：顯露聲門。3.氣管導管準備（1）導管型號選擇：男性一般選用7.5～8.5號氣管導管，女性一般選用7.0～8.0號導管；（2）檢查導管氣囊是否漏氣：注入其他使氣囊膨脹，完好無漏氣；（3）管芯準備：將管芯插入氣管導管內并塑形，管芯前端不能超過導管斜面。（4）潤滑：用潤滑劑充分潤滑氣管套囊表面及氣管導管前端。操作規范（60分鐘）經口明視插管術借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔插入氣管內。（1）先將患者頭后仰，若患者口未張開，可用右手拇指對著下牙列，示指對著上齒列，以旋轉力量啟開口腔。（2）左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，徐徐向前推進，顯露腭垂（懸雍垂），再略向前深入，使彎形喉鏡窺視片前端進入舌根與會厭角內，然后依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，增加舌骨會厭韌帶的張力即可顯露聲門。如系直型喉鏡，其前端應挑起會厭軟骨，顯露聲門。（3）當聲門暴露清楚后，以右手拇指、示指及中指如持筆式持住導管的中、上段，使其前端自右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離18～22cm。安置牙墊，退出喉鏡。2.經鼻明視插管術本法基本上與經口明視插管法相同，但有下列幾點不同之處。（1）插管前先滴液體石蠟入鼻腔，導管前端外涂以滑潤劑。清醒插管者需作鼻腔內表面麻醉。（2）掌握導管沿下鼻道推進的操作要領，即必須將導管與面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌將導管向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血。（3）鼻翼至耳垂的距離相當于鼻孔至咽后腔的距離。當導管推進至上述距離后，用左手持喉鏡顯露聲門。右手繼續推進導管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管前端送入聲門。（4）經鼻導管容易在鼻后孔位置出現屈折，處理困難。為此，對導管的質地應事先檢查，選用堅韌而有彈性、不易折屈和壓扁的導管。3.經鼻盲探插管術將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。（1）應首先檢查鼻腔通暢無異常，插管時必須保留較大通氣量的自主呼吸，可根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。（2）以1%丁卡因作鼻腔內表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔黏膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。（3）選用合適管徑的氣管導管，在導管外部涂上石蠟油或局麻藥膏，右手持管，將導管自鼻孔緩慢送入。需依靠導管內的呼吸氣流聲強弱或有無，來判斷導管斜口端與聲門之間的位置和距離；導管口越正對聲門，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門，聲音越輕或全無。此時術者一邊用左手調整頭位，并觸診頸前區的皮膚以了解導管前端的位置；一邊用右手調整導管前端的位置，同時用耳傾聽氣流聲響。當調整至聲響最強的部位時，緩緩推進導管入聲門。（4）在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時患者有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內。（5）如導管推進后呼出氣流消失，為插入食管的表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。（4）插管咽喉氣管黏膜表麻完成后1～2分鐘，即可按經口明視氣管內插管方法施行清醒氣管插管。確認導管位置正確（20分鐘）無論采取何種氣管內插管方法，插管完成后，均需確認導管已進入氣管內再固定。判斷方法有：1.壓胸部時，導管口有氣流。2.人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的呼吸音。3.如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。4.患者如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。5.如能監測呼氣末二氧化碳（PETCO2）則更易判斷，PETCO2圖形有顯示則可確認無誤。注意事項（10分鐘）根據病人的年齡性別身材大小插管的途徑選擇導管及用物。

對呼吸困難或呼吸停止者插管前應先行人工呼吸吸氧以免因插管而增加病人缺氧時間。固定導管檢查其深度.保持氣管插管下端在氣管分叉上1－2cm插管過深導致一側肺不張插管過淺易使導管脫出.選擇適當牙墊以利于固定和吸痰。

保持人工氣道通暢濕化定時給予氣道內滴注濕化液加強氣道沖洗霧化吸入及吸痰。困難氣道的相關知識（30分鐘）定義：具有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉科醫師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。可分為：困難氣管插管與困難面罩通氣。根據有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道：非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態，必須緊急建立氣道。其中少數病人“既不能插管出也不能通氣”，可導致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴重后果。評估氣道的方法：推薦以下六種最常用的方法，多個指標的綜合分析價值更大。（1）咽部結構分級：即改良的Mallampati分級或稱“馬氏分級”。（2）張口度（3）甲頦距離：是頭在伸展位時甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。甲頦間距小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。（4）下顳頜關節活動度：如果病人不能使上下門齒對齊，插管可能會困難。（5）頭頸運動幅度（6）喉鏡顯露分級其它提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態肥胖、孕婦、燒傷、會厭炎、類風濕性關節炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等。這些方法預測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預測所有的困難氣道，在臨床上應綜合應用。處理方法：非緊急無創方法：主要為喉鏡、經氣管導管和聲門上工具三類非緊急有創方法：【1】逆行氣管插管；【2】氣管切開術緊急無創方法：發生緊急氣道時要求迅速解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進一步建立氣道和后續治療創造條件常用的緊急無創和微創氣道工具和方法包括以下幾種：【1】雙人加壓輔助氣：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。【2】喉罩（laryngealmaskairway，LMA）：既可以用于非緊急氣道，也可用于緊急氣道。（4）緊急有創方法：環甲膜切開術是緊急氣道處理流程中的最終解決方案。并發癥（10分鐘）1、氣管插管操作過程中心跳、呼吸驟停；2、口腔舌咽部損傷出血及血腫形成；3、咽喉部、會厭感染；4、牙齒脫落、環杓關節脫位、氣管軟骨脫位；5、喉頭水腫、聲帶水腫、氣管狹窄、氣管食管瘺；6、長時間應用呼吸機可能導致肺部感染、肺不張；7、正壓通氣引起血液動力學的改變、低血壓、氣胸等；8、因患者肺功能差難以脫離呼吸機或不能脫離呼吸機；插管后的護理（15分鐘）1.氣管導管的固定質地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防管腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止患者初醒或并發精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。2.保持氣管導管通暢及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內停留少于15秒。3.保持氣道內濕潤吸氧濃度不可過大，一般以1～2L/min為宜，吸氧針頭插入氣管導管內一半。痰液黏稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內滴入濕化液，每次2～5ml，24小時不超過250ml。4.隨時了解氣管導管的位置可通過聽診雙肺呼吸音或X線片了解導管位置和深度，若發現一側呼吸音消失，可能是氣管插入一側肺，需及時調整。5.氣囊松緊適宜每4小時放氣一次5～10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內分泌物。氣管導管保留72小時后應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。拔管指征（15分鐘）①

神志清楚②

血流動力學穩定③

PS≤8④

PEEP≤5⑤

肌力正常⑥

咳嗽反射恢復，咳痰有力⑦

動脈血氣正常或相對正常⑧

氣囊漏氣試驗陰性（喉頭是否水腫）⑨

氧合指數PO2/Fi02>150(反映患者真實的氧合狀況)⑩呼吸淺快指數（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真實的呼吸狀況）。拔管操作（5分鐘）拔管前向患者做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導管。吸出口腔分泌物，氣管內充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧1分鐘。解除固定氣管導管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。拔管后護理（5分鐘）1.觀察患者有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現。2.床旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴地塞米松仍無緩解者，則立即行氣管切開。練習（30分鐘）反復練習，指導三腔二囊管教學教案培訓者西醫內科教研室學時2日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱三腔二囊管留置指引培訓方式操作示教教學目的了解三腔二囊管的構造及作用掌握三腔二囊管的適應癥和禁忌癥掌握術前準備掌握三腔二囊管壓迫止血術的步驟掌握置管后護理教學重點掌握三腔二囊管的適應癥和禁忌癥掌握術前準備掌握三腔二囊管壓迫止血術的步驟掌握置管后護理教學難點掌握三腔二囊管壓迫止血術的步驟參考教材《內科學》、《急診醫學》教具消化道出血模型、多媒體、三腔二囊管等相關器械教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配構造及作用（10分鐘）是由包括三腔管、胃氣囊和食管氣囊，胃氣囊和食管氣囊附在三腔管的一端，三腔管由一個截面是半圓的腔道和兩個截面是四分之一圓的腔道構成，胃氣囊導管和食管氣囊導管分別裝在四分之一圓腔道內，胃導管裝在半圓腔道內，所述的胃導管截面呈半圓形，其外壁與半圓腔道的內壁密封配合，胃導管可在半圓腔道中活動。本實用新型能有效降低吸入性肺炎及胃底或食管下段粘膜潰爛、壞死的發生率且護理方便、病人痛苦減輕。適應癥（10分鐘）

食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者局部壓迫止血。禁忌癥（10分鐘）

嚴重冠心病、高血壓、Jb功能不全者慎用。操作規范（50分鐘）術前準備（1）了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。告之患者該治療的優點和缺點。尤其是在插管時可能引起出血量增大和吸入性肺炎。（2）檢查有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側插管，清除鼻腔內的結痂及分泌物。（3）物品準備：①檢查三腔二囊管的消毒情況、是否通暢、膨脹性是否良好、刻度是否清晰。②器械準備：三腔二囊管、50ml注射器、止血鉗3把、治療盤、無菌紗布、液體石蠟、

0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)、血壓表、繃帶、寬膠布。

具體步驟：操作者戴帽子口罩，戴手套，認真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠端45、60、65cm處管外有記號，標明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內氣體，將三腔管之先端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達咽部時囑病人吞咽配合，使三腔管順利進入65cm標記處。

用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)通過滑車固定于床頭架上牽引，以達到充分壓迫的目的。

經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～200ml，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的擴張靜脈。首次胃囊充氣壓迫可持續24小時，24小時后必須減壓15～30分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內略送人，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發現活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。

食管氣囊壓迫持續時間以8～12小時為妥，放氣15～30分鐘。壓迫止血后，應利用胃管抽吸胃內血液，觀察有無活動出血，并用冰鹽水洗胃，以減少氨的吸收和使血管收縮減少出血。通過胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入藥物。

術后護理及注意事項：操作最好在嘔血的間歇進行，向清醒病人說明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流進入氣管引起窒息。

氣囊壓迫期間，食管氣囊每12.24小時應放氣一次，同時將三腔管向胃內送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內容物了解有無出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。三腔管填塞，一般以3-5天為限，如有繼續出血，可適當延長填塞時間。再出血停止24小時后，應在放氣狀態下再觀察24小時，如仍無出血，方可拔管。牽引沙袋不宜過重，以防壓迫太重，引起黏膜糜爛。注意檢查氣囊是否漏氣，以免達不到壓迫止血目的。

加強護理，防止窒息的發生，如充氣后病人出現呼吸困難，必須及時放氣。

防止鼻翼壓迫性壞死，最好用牽引裝置，鼻孔用棉花等柔軟東西墊加，以免壓迫摩擦。實踐練習（40分鐘）反復練習、指導，總結學員操作過程中的失誤點。胃管置入術教學教案培訓者西醫內科教研室學時2日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱胃管置入術培訓方式操作示教教學目的掌握胃管置入術的作用、適應癥和禁忌癥掌握胃管置入術的術前準備掌握胃管置入術的具體步驟熟悉胃管置入術并發癥的診治熟悉胃管置入術的注意事項熟悉胃管置入術的術后護理熟悉拔管操作及護理教學重點胃管置入術的作用、適應癥和禁忌癥胃管置入術的術前準備胃管置入術的具體步驟胃管置入術并發癥的診治教學難點胃管置入術的具體步驟參考教材《內科學》、《急診醫學》教具胃管置入術模型、多媒體教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配作用（10分鐘）經\o"胃腸減壓"胃腸減壓管引流出胃腸內容物，腹部手術術前準備。對不能經口進食的患者，從胃管灌入流質食物，保證病人攝入足夠的\o"營養"營養、水分和藥物，以利早日康復。適應癥（10分鐘）\o"急性胃擴張"急性胃擴張。\o"上消化道穿孔（尚未撰寫）"上消化道穿孔或胃腸道有梗阻。\o"急腹癥"急腹癥有明顯脹氣者或較大的腹部手術前等。\o"昏迷"昏迷病人或不能經口進食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手術后的病人。不能張口的病人，如\o"破傷風"破傷風病人。\o"早產兒"早產兒和病情危重的病人以及拒絕進食的病人。禁忌癥（10分鐘）鼻咽部有\o"癌腫（尚未撰寫）"癌腫或\o"急性炎癥"急性炎癥的患者。\o"食管靜脈曲張"食管靜脈曲張、\o"上消化道出血"上消化道出血、\o"心力衰竭"心力衰竭和重度\o"高血壓"高血壓患者。吞食腐蝕性藥物的患者。操作規范（50分鐘）準備工作：訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。器械準備：備消毒\o"胃管"胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、\o"石蠟油"石蠟油、棉簽、膠布、夾子及\o"聽診器"聽診器。檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管。具體步驟操作者洗手，備齊用物，攜至病人床旁，核對病人，向病人及其家屬解釋操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。協助病人取半坐臥位，鋪\o"治療巾（尚未撰寫）"治療巾，置彎盤于口角，清潔病人選擇通氣順利一側鼻孔鼻孔。取出\o"胃管"胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為45--55cm，測量方法有以下兩種：一是從前額發際至胸骨\o"劍突"劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到\o"胸骨"胸骨劍突的距離。用\o"石蠟油"石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持\o"鑷子"鑷子夾住胃管前段，沿沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動作，當病人吞咽時順勢將胃管向前推進，直至預定長度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。確定胃管位置，通常有三種方法：抽取胃液法，這是確定胃管是否在胃內最可靠的方法。然后用膠布固定胃管于鼻翼處。聽氣過水聲法。即將聽診器置病人胃區，快速經胃管向胃內注入10ml的空氣，聽到氣過水聲。將胃管末端置于盛水的治療碗內，無氣泡逸出。確認胃管在胃內后，用紗布拭去口角分泌物，撤彎盤，摘手套，用膠布將胃管固定于面頰部。將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾，用別針固定于枕旁或病人衣領處。協助病人取舒適臥位，詢問病人感受。整理病人及用物。若需洗胃時,將漏斗放置低于胃的位置,擠壓橡皮球,抽盡胃內容物,再準備洗\o"胃液"胃液5000ml。將洗胃液倒入漏斗300-500ml,當漏斗內尚余少量洗胃液時,迅速將漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶內,利用虹吸作用原理排出胃內容物和胃內灌洗液。反復灌洗直至洗出液澄清、無味為止。洗胃完畢，將胃管反折后迅速拔出，以防液體誤吸。注意事項：插管動作要輕穩，特別是在通過咽喉食管的三個狹窄處時，以避免損傷食管黏膜。操作時強調是“咽”而不是“插”。在插管過程中病人出現惡心時應暫停片刻，囑病人做深\o"呼吸"呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮；如出現嗆咳、\o"呼吸困難"呼吸困難提示導管誤入喉內，應立即拔管重插；如果插入不暢時，切忌硬性插入，應檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。\o"昏迷"昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃管插入\o"會厭"會厭部時約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。必須證實胃管在胃內，方可灌注食物置管后護理：保持胃管通暢，記錄引流胃液的量和性質。口腔護理，定期換管。鼻飼：鼻飼飲食前驗證胃管位置。用50ml注射器連接胃管，先抽吸有胃液，注入少量溫開水，然后注入鼻飼液，注意緩慢推注。鼻飼液量不超過300ml/次、溫度為38~40℃；鼻飼間隔大于2小時。鼻飼后再注入20~50ml溫開水沖洗管腔。操作中觀察患者反應，觀察患者有無腹脹。鼻飼后維持原臥位30分鐘。防止食物反流及胃管脫落。用于胃腸減壓時將胃管遠端接負壓吸引裝置。用于洗胃時可接電動洗胃機。拔管操作及護理戴清潔手套，撕下膠布，彎盤置于患者頜下，胃管末端放彎盤內，并夾緊；用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出，以免管內殘留液體滴入氣管。撤出手套，為患者清潔鼻腔和面部。妥善安置患者，整理用物及床單位。洗手、記錄（鼻飼種類、入量、速度、患者反應）、簽字。并發癥的預防及診治：聲音嘶啞臨床表現:置管后或留胃管期間出現咽喉疼痛,聲音嘶啞。預防及處理:根據年齡、性別、個體差異選擇粗細適宜的胃管,采用硅膠管可減輕局部刺激。發現聲嘶后囑患者少說話,使聲帶得以休息。病情允許應盡早拔出胃管。呃逆臨床表現:喉間呃呃連聲,持續不斷,聲短而頻頻發作,令人不能自制。輕者數分鐘或數小時,重者晝夜發作不停,嚴重影響病人的呼吸、休息、睡眠。預防及處理:1.留置胃管每天需做口腔護理,注意不用冷水刺激,棉球不要過濕。一旦發生呃逆,可首先采用分散注意力的方法。或輪流用拇指重按患者攢竹穴,每側一分鐘,多能緩解。亦可將兩食指分別壓在患者左右耳垂凹陷處的翳風穴,手法由輕到重,壓中帶提,以患者最大耐受量為佳,持續一分鐘后緩慢松手即可止呃。若上述方法無效,可舌下含服心痛定,或予胃復安治療,嚴重者可予氯丙嗪50mg肌注。咽、食道黏膜損傷和出血臨床表現:咽部不適、疼痛、吞咽障礙,難以忍受,鼻腔留出血性液,部分病人有感染癥狀。預防及處理:1.對長期留置胃管者,選用聚氯酯和硅膠管,質地軟,管徑小,可減少插管對黏膜的損傷。向患者做好解釋說明,取得患者的充分合作。置管動作要輕穩、快捷。3.長期留置胃管者,應每日用石蠟油滴鼻,防止鼻黏膜干燥糜爛。可用混合液咽部噴霧法預防,即用2%甲硝唑15ml、2%利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液,加入噴霧器內,向咽部噴霧4次,約2~3ml,每日三次。練習（40分鐘）反復練習、指導，總結學員操作過程中的失誤點。外科手術基本功訓練（1）教學教案培訓者西醫外科教研室學時4日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱外科手術基本功練習培訓方式操作示教教學目的掌握正確洗手的方法掌握穿無菌手術衣的步驟及注意事項掌握戴無菌手套的方法及注意事項掌握手術區的皮膚消毒及鋪巾強調手術室規則及手術人員無菌操作的重要性教學重點掌握外科手術基本功中無菌意識的要點教學難點無菌意識的培養參考教材《外科手術學基礎》、《外科學》教具模擬人、多媒體、消毒劑、手術衣、手術巾、卵圓鉗、無菌手套等教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配一般準備（10分鐘）手術人員進入更衣室后，脫掉外衣及內衣或將內衣袖卷至肘上15cm-20cm，更換清潔的洗手衣褲和鞋，戴好帽子和口罩。帽子要遮住頭發及額頭，口罩要蓋至鼻根部。剪短指甲，去除甲垢。解盡大小便。手及手臂有皮損感染者、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染者，不能參加手術。七步洗手法（10分鐘）

第一步：洗手掌——流水濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側指縫——手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行；第三步：洗掌側指縫——掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗指背——彎曲各手指關節，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第五步：洗拇指——一手握另一手大拇指旋轉揉搓，雙手交換進行；第六步：洗指尖——彎曲各手指關節，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第七步：洗手腕、手臂——揉搓手腕、手臂，雙手交換進行。穿無菌手術衣（15分鐘）1.從器械臺上拿取折疊好的無菌手術衣，選擇較寬敞處站立，手提衣頓，抖開。2.兩手提住衣領兩角，衣袖向前，將衣展開，內側面面對自己。3.將衣向上輕輕拋起，雙手順勢插入袖中，兩臂前伸，不可高舉過肩，也不可向左右伸開，以免污染。4.巡回\o"護士"\t"/new/57a305aa2011/_blank"護士在穿衣者背后協助提拉衣內側，并系住衣領后帶和腰帶。戴無菌手套（15分鐘）醫生穿戴好無菌的手術衣后，選取與自己手部尺碼吻合的手套。（1）如果是經過高壓蒸汽滅菌的干手套，取出手套夾內無菌滑石粉包，輕輕地敷擦雙手，使之干燥光滑；（2）提起手套腕部翻折處，將手套取出，使手套兩拇指掌心相對，先將一手插入手套內，對準手套內5指輕輕戴上。注意手勿觸及手套外面；（3）用已經戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，協助未戴手套的手插入手套內，將手套輕輕戴上。注意已戴手套的手勿觸及手套內面；（4）將手套翻折部翻回，蓋住手術羅紋袖口；（5）用無菌鹽水將手套上的滑石粉沖洗干凈。需要特別注意的是，佩戴無菌手套時，雙手只允許接觸手套口的向外翻折部分，絕對不能碰到手套的外面。因為如果觸及手套外部，就已經和外界細菌接觸，不再是無菌的狀態，存在細菌感染或傳播的可能。而且在手術開始前，雙手應該始終放在胸前。手術區皮膚消毒（30分鐘）消毒方法：（1）檢查消毒區皮膚清潔情況。（2）手臂消毒后（不戴手套），用無菌海綿鉗夾持紗球。（1個紗球蘸3％碘酊，兩個紗球蘸70％酒精）。（3）先用3％碘酊紗球涂擦手術區皮膚，待干后，再用70％酒精紗球涂擦兩遍，脫凈碘酊。每遍范圍逐漸縮小，最后用酒精紗球將邊緣碘酊擦凈。因碘酊的殺菌作用是由碘升華過程的游離碘對細菌起殺滅作用，其對皮膚的刺激性也很大，所以待碘酊干燥對細菌產生殺滅能力后，應再用70％酒精紗布以同樣方式涂擦兩次將碘酊脫除。這樣不僅發揮了碘酊產生游離碘的強大殺菌力，而且又能克服碘酊對皮膚的損害。操作的關鍵是涂擦均勻，嚴密無漏，待碘酊干燥后再脫碘。歐美和日本國手術區皮膚消毒，已經很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5％PVP—碘進行手術區皮膚消毒。因為該消毒劑有碘酊相同的殺菌能力，又無碘酊對皮膚的刺激性。用此劑消毒時只按上法涂擦兩次，不用脫碘即可。消毒方式（1）環形或螺旋形消毒：用于小手術野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手術野的消毒。3.消毒原則（1）離心形消毒：清潔刀口皮膚消毒應從手術野中心部開始向周圍涂擦。（2）向心形消毒：感染傷口或肛門、會陰部的消毒，應從手術區外周清潔部向感染傷口或肛門、會陰部涂擦。4.不同手術部位所采用的消毒溶液由于手術病人年齡和手術部位不同，手術野皮膚消毒所用的消毒劑種類也不同。（1）嬰幼兒皮膚消毒：嬰幼兒皮膚柔嫩，一般用70％酒精或0.75％碘酊消毒。會陰部、面部等處手術區，用0.3％或0.5％碘伏消毒。（2）顱腦外科、\o"骨外科"\t"/new/23a342a2009/_blank"骨外科、心胸外科手術區皮膚消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脫碘。（3）普通外科手術皮膚消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脫碘。或用1％（有效碘）碘伏消毒2遍，無需脫碘。（4）會陰部手術消毒：會陰部皮膚粘膜用1％碘伏消毒2遍。（5）五官科手術消毒：面部皮膚用70％酒精消毒2遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0.5％碘伏或2％紅汞消毒。（6）植皮術對供皮區的皮膚消毒：用70％酒精涂擦2～3遍。（7）皮膚受損沾染者的消毒：\o"燒傷"\t"/new/23a342a2009/_blank"燒傷清創和新鮮創傷的清創，用無菌生理鹽水反復沖洗，至創面基本上清潔時拭干。燒傷創面按其深度處理。創傷的傷口內用3％過氧化氫和1：10碘伏浸泡消毒，外周皮膚按常規消毒。創傷較重者在縫合傷口前還需重新消毒鋪巾。5.手術野皮膚消毒范圍（1）頭部手術皮膚消毒范圍：頭及前額。（2）口、唇部手術皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部。（3）頸部手術皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣。（4）鎖骨部手術皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上1／3處和乳頭上緣，兩側過腋中線。（5）胸部手術皮膚消毒范圍：（側臥位）前后過中線，上至鎖骨及上臂1／3處，下過肋緣。（6）乳腺根治手術皮膚消毒范圍：前至對側鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。（7）上腹部手術皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯合，兩側至腋中線。（8）下腹部手術皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1／3，兩側至腋中線。（9）腹股溝及陰囊部手術皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上1／3，兩側至腋中線。（10）頸椎手術皮膚消毒范圍：上至顱頂，下至兩腋窩連線。（11）胸椎手術皮膚消毒范圍：上至肩，下至髂嵴連線，兩側至腋中線。（12）腰椎手術皮膚消毒范圍：上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側至腋中線。（13）腎臟手術皮膚消毒范圍：前后過中線，上至腋窩，下至腹股溝。（14）會陰部手術皮膚消毒范圍：恥骨聯合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內側。（15）四肢手術皮膚消毒范圍：周圈消毒，上下各超過一個關節。鋪巾（20分鐘）四塊無菌巾的鋪序

第一塊，先蓋切口下方（腳側），第二塊鋪蓋患者對側（右側），第三塊鋪蓋上方（頭端），第四塊鋪蓋患者左側。按順時針鋪序。

反之，四塊無菌巾的鋪序從第一塊鋪在切口的下方（腳側）起按逆時針方向鋪放，也符合無菌操作原則。

因此，兩種鋪序均可采用。鋪無菌巾的方法

先將無菌巾一邊摺疊1╱4，然后鋪于切口四周，反折面向下，摺邊對向手術切口，用巾鉗夾住無菌巾圍成的四邊孔的交角處。亦可用薄膜手術巾覆蓋固定無菌巾。鋪中單的方法

由已穿好手術衣、穿戴手套的兩位手術人員共同執行，先鋪下方，后鋪上方。鋪有孔大被單（雙層）

先將有孔被單的孔對準手術切口部，然后將被單向手術床二側（左、右側）展開，再向手術床兩端（腳、頭端）展開，使被單上端遮蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足端，兩側部應下垂過手術床緣30cm以下。特別提示：注意無菌操作，切開皮膚前再消毒。手術室規則（25分鐘）凡進入手術室人員，應按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋。外出時應更換外出鞋。手術完畢，衣、褲、口罩、帽、鞋須放到指定地點。手術室應嚴格劃分潔凈，清潔區和污染區。入口處的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。嚴格控制進入手術區人員，除參加手術及有關人員外，其他人一概不準入內。患上呼吸道感染、面部、頸部、手部感染者不可進入手術室。手術室內應保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。連續施行手術時，應按I類手術、II類手術的順序進行;III類手術及特殊感染手術應在感染手術間進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。(1)I類手術：經過消毒處理，手術部位達到無菌或接近無菌。如：甲狀腺、疝氣，人工關節置換，脊柱等手術。(2)II類手術：經過消毒處理，手術部位仍有細菌，但尚未發展成感染，如：消化道系統，子宮陰道、開放性創傷等手術，根據細菌數量的多少，又分為輕度感染和重度感染兩類。(3)III類手術：手術部位已經發生感染。血緣性傳染手術應放在當日手術最后一臺。如遇特殊情況，后者為無菌手術爾上一臺為污染手術時，手術間應消毒1小時后方可使用。嚴重或特殊感染手術確定手術之后，立即和手術室聯系，以便及時安排在感染手術間內施行。參加此類手術必須嚴格遵守有關規定，確保病人和工作人員安全。施行手術先由各科室主治醫師填寫手術通知單，并于前一日上午10時前送手術室。如需特殊器械，應預先注明。急癥手術由值班醫師通知手術室，同時或隨后補填手術通知單，以免發生差錯。如急癥手術與擇期手術安排有沖突時，優先安排急癥手術。手術排定后，手術人員應在預定時間前20-30min到手術室醫學`教育網搜集整理，作好準備工作。因故必須更改、增加或停止手術，應預先與護土長或值班\o"護士"護士聯系。值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急癥手術，不得擅離。手術室的工作人員均應熟悉手術室內各種物件的放置地點及使用方法，用后放回原處。急救藥品、器材必須隨時作好準備，以便立即取用。一般藥品、器材應定期檢查、補充及保養。室內一切器械物品未經負責人員許可，不得擅自外借。手術完畢，用過的器械物品應及時作清潔或消毒處理，然后放回原處。嚴重感染或特殊感染手術用過的一切器材，均應作特殊消毒處理，手術間亦應重新消毒后方可再用。實踐練習（50分鐘）反復練習、指導，總結學員操作過程中的失誤點。外科手術基本功訓練（2）教學教案培訓者西醫外科教研室學時4日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱外科手術基本功訓練（二）培訓方式操作示教教學目的掌握換藥、拆線的步驟及注意事項熟悉手術常用器械的辨別要點掌握切開、縫合、結扎的步驟及注意事項教學重點掌握外科手術基本功中無菌意識的要點教學難點無菌意識的培養參考教材《外科手術學基礎》、《外科學》教具模擬人、多媒體、常用手術器械、消毒劑等教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配換藥術（30分鐘）操作前準備：（1）在換藥、拆線前，操作者要帶好帽子、口罩（頭發、鼻孔不外露），洗手；（2）囑患者取仰臥位，充分暴露傷口部位；（3）物品準備：兩個治療碗，一個治療碗專用于盛無菌物品，內裝：無菌鑷子兩把、剪刀、無菌紗布、碘伏棉球等；另一個專用于放置更換下來的敷料以及污物。另外還需配齊的物品有：70%酒精、生理鹽水、雙氧水、醫用膠布等。具體步驟換藥前操作者應洗手，戴好帽子和口罩；首先，用手揭開固定的膠布，然后移去外層敷料；一般情況下敷料有兩層，分：外層敷料和內層敷料；在拆除患者敷料時：外層敷料是直接用手揭下，然后將敷料的內側面向上放入到污物碗中；而內層敷料需要用鑷子取出，放置到污物碗中時，要內側面向下放置。拆除患者敷料后，需要觀察傷口情況：①觀察傷口有無合并感染，如：膿性分泌物、紅腫、壞死組織等；②有無新鮮肉芽組織生長，愈合情況是否良好；③傷口內有無活動性出血等。（4）觀察后選用碘伏棉球由內向外消毒傷口，消毒范圍為距離傷口周圍皮膚3～5cm的區域，一共消毒2遍。若傷口有分泌物，可用生理鹽水反復清洗。（5）在消毒時，一只鑷子僅用于傳遞換藥碗中物品，另一鑷子專用于接觸傷口。（6）最后用無菌敷料覆蓋并固定。貼膠布方向，應與肢體或軀干長軸垂直，長短適宜。3.注意事項：（1）在拿治療碗時，雙手只能接觸碗的外側面，不能觸碰到治療碗的內側面；（2）考試中，要看清題干給出的條件，區別換藥的傷口類型，是清潔傷口，普通感染傷口、還是特異性感染傷口；如果是清潔傷口，消毒、清洗后不需要再安放引流條；如果是感染傷口，在清洗、消毒完成后，需要用鹽水紗布條填塞敞開的創面，然后再覆蓋無菌敷料用膠布固定；若試題給出的是特異性感染傷口，如氣性壞疽的傷口，換藥中要注意一下幾點：①在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，還要穿戴隔離衣；②使用碘伏棉球消毒時，是由外向內進行；③消毒后要充分去除壞死組織，直到完全暴露創面；④清創后，要用雙氧水和生理鹽水反復沖洗；⑤再次使用碘伏棉球消毒傷口；⑥更換下來的敷料和污物要焚燒處理，器械要專門消毒。若是合并有多處傷口的，應先換無菌傷口，后換感染傷口（3）消毒過程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精對創面有很強的刺激性，所以一般僅用于對傷口周圍皮膚的消毒，不能直接擦拭傷口。（4）在使用膠布固定無菌敷料時，貼膠布的方向必須與患者肢體的長軸垂直。拆線（20分鐘）步驟揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節油棉簽擦凈膠布痕跡。用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由內至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。用無齒鑷輕提縫合口上打結的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭l次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側拉合固定，包扎。拆線時動作要輕，不可將結頭兩端線同時剪斷，以防縫線存留皮下。注意事項：只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術切口發生某些并發癥時（如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等）拆除縫線的操作過程。拆線時應注意不使原來顯露在皮膚外面的線段經過皮下組織以免招致細菌污染。縫線的拆除時間應結合切口部位、局部血液供應情況、病人的年齡及營養狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定：一般來說，頭、面、頸部切口在術后4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸、上腹、背、臀部7～9日；四肢10～12日（近關節處還可適當延長一些）；減張縫合14日。有時可先采用間隔拆線。已化膿傷口應立即拆線。青少年病人可適當縮短拆線時間；年老、營養不良、\o"糖尿病"\t"/new/658a663aa2011/_blank"糖尿病病人可延遲拆線時間。常用手術器械的辨認（25分鐘）手術刀有刀柄及不同形狀、大小的刀片。刀片宜用血管鉗或持針鉗夾持安裝，避免割傷手指。持刀的方式有多種，抓持式：用于較大的切口；執弓式：用于一般的切口；執筆式：用于解剖及小切口；跳起式：用于表淺膿腫切開。手術剪有彎的及直的；鈍頭的及尖頭的。長的鈍頭彎剪，多用于胸、腹腔的深部手術。尖頭的直剪一般用于剪線及淺部組織的解剖。一般手術剪不應用剪線或敷料，否則，易變鈍。持剪法與持鉗法相同。手術鑷用于夾持組織，已利解剖及縫合。有不同的長度。鑷的尖端分為有齒及無齒（平鑷）。血管鉗血管鉗在結構上的不同，主要是齒槽床。由于手術操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形等。用于血管手術的血管鉗，齒槽的齒較細、較淺，彈力較好，對組織的壓榨作用與對血管壁及其其內膜的損傷亦較輕，稱無損傷血管鉗。常用的血管鉗尖端為平端。尖端帶齒者稱有齒血管鉗，多用于夾持較厚的堅韌組織已防滑脫，對組織的損傷較大。持鉗法是用拇指及第四指伸入柄環內，示指起穩定血管鉗的作用，特別是用血管鉗時，可避免鉗端的擺動。松鉗法：用右手時，將拇指及第四指套人柄環內，捏緊使扣環分開，再將拇指內旋即可。用左手時，拇指及示指持一柄環，第三，第四指頂住另一柄環，二者相對用力，即可松開。血管鉗對組織有壓榨作用，不宜用其夾持皮膚、臟器及脆弱的組織。縫合針分直針和彎針；圓針和三角針。三角針前半部為三棱形，較鋒利，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅韌的組織，損傷較大。持針鉗用于夾持縫針縫合組織，縫針應夾在靠近持針鉗的尖端，若夾在齒槽床中間，則容易將針折斷。一般應夾在縫針的后三分之一處，縫線應重迭三分之一以便操作。組織鉗對組織的壓榨較血管鉗輕，一般用以夾持軟組織，較不易滑脫。巾鉗用于固定消毒巾。拉鉤根據需要，有各種不同的類型。使用拉鉤時，應以紗墊將拉鉤于組織隔開；根據需要，有各種不同的類型。使用拉鉤時，應以紗墊將拉鉤于組織隔開；拉力應均勻，不能突然用力過大。以免損傷組織。吸引頭常用的單管吸引頭，用于吸除手術野的血液及胸、腹腔內液體等。套管吸引頭則主要用于吸除腹腔內的液體，其外套管有多個側孔，可避免大網膜、腸壁等被吸住堵塞吸引頭。切開（30分鐘）（1）刀片的安裝與拆卸安裝手術刀片：用止血鉗（或持針器）夾取刀片的前端背側，以刀片的缺口對準刀柄凹槽處，順勢向下使刀片的缺口插入刀柄凹槽中。拆卸手術刀片：先用止血鉗（或持針器）夾取刀片尾端背側，輕輕向上抬起，使刀片與刀柄凹槽分離，然后再稍用力向前，將刀片推離刀柄即可。（2）手術刀握持方法手術刀的握持方法一共分為四種：第一種是：持弓法是最常用的一種持刀方式，動作范圍廣而靈活，用力涉及整個上肢，但主要集中在腕部，主要用于胸腹部較大的切口。第二種是：執筆法這種握持法，用力輕柔，操作靈活準確，便于控制刀的活動度，其動作和力量主要在手指。用于短小切口及精細手術，如解剖血管、神經及切開腹膜等。第三種是：抓持法全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩定。操作的主要動點在于肩關節。用于切割范圍廣、切口部位深、需用力較大的手術，如截肢、肌腱切開等。第四種是：反挑法是執筆法的一種轉換形式，刀刃向上用于挑開淺表皮膚，可以避免損傷深部組織。操作時動點在于手指，常用于淺表膿腫切開。（3）操作演示——切開方法（以局部皮膚切開為例）切開前，右手持刀，左手固定切口皮膚；切開時要垂直進刀，水平走刀、垂直出刀。要求：用力均勻，避免多次切割，以免造成切口不平整，不利于后期愈合。注意事項：根據手術需要，決定切口的長短。根據切口的長短，采用相應的執刀姿式。為保證切口方向不偏離，途徑不彎曲，可用刀背先作線形壓跡，或用鑷子或血管鉗頭作想象切口途徑的多個點狀壓跡，作為切口的標志。根據皮膚或組織的韌性，和所擬切開的深度而適當用力。力求一次切開皮膚皮下組織，避免多次重復切割，造成皮緣不整齊。手術者左手拇指和食指用均等力量，先將切口開始端兩側的皮膚固定和繃緊，并向切口進行的反方向牽拉；右手執刀切開，隨著切口的進行左手的固定和牽張動作亦隨之移動。如病人的皮下脂肪織織較厚，手術者拇指和食指牽張動作不便時由助手協助完成牽張動作，但用力必須均等醫學|教育網整理，以免由于牽張用力不等而形成傷口彎曲。皮膚和皮下組織切開后，切口兩側各置消毒巾，將切口與皮膚隔離，并換另一手術刀進行下一層的切開，以免皮膚對切口和手術野的污染。最好一次完成每一層次的切開，如未能達到應在同一切口線內作補充切開，以減少組織的過多損傷和保證切面的整齊。縫合（30分鐘）步驟（1）進針：縫合時左手執有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執持針鉗（執法見前面章節），用腕臂力由外旋進，順針的弧度剌入皮膚，經皮下從對側切口皮緣穿出。（2）拔針：可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔醫學|教育網整理，同時持針器從針后部順勢前推。（3）出針、夾針：當針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續外拔，持針器迅速轉位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結，第二助手剪線，完成縫合步驟。2.分類（1）單純縫合：A.單純間斷縫合：用于縫合皮膚，皮下組織，筋膜，腱膜等組織。B.8字形縫合：有內8字和外8字形兩種，用于縫合腹白線，肌肉等組織。C.單純連續縫合：用于腹膜等組織的縫合。D.連續鎖邊縫合：用于睪丸鞘膜邊緣止血縫合，有時也用于胃腸道斷端的關閉（2）外翻縫合A.垂直褥式縫合：常用于松馳的皮膚縫合（如陰囊皮膚）以保證皮膚邊緣對合良好，不致內翻。B.橫行褥式縫合：用于血管等組織縫合C.連續外翻縫合：用于腹膜等組織縫合（3）內翻縫合A.間斷內翻縫合：用于胃腸道的縫合。B.連續內翻縫合：常用于關閉腸道斷端或腸道的吻合。C.漿肌層間斷縫合：縫線不穿過粘膜層，用于胃腸道兩層縫合的外層縫合。D.漿肌層連續縫合：與上法相似，不同處是用一條線連續縫合。E.荷包縫合：常用于闌尾殘端的包埋和造瘺口的收集，縫線只穿過漿肌層。F.半荷包縫合：用于關閉胃腸道斷端的兩側角部的縫合。打結（25分鐘）止血與縫合，都需要結扎，正確的結扎有賴于熟練地掌握打結方法，如打結不正確，結扎線滑脫，可造成出血，嚴重時可危及生命。結的種類：常用有方結，外科結和三重結。（1）方結：為手術中最常用的一種，用于結扎一般血管和各種縫合的結扎。（2）外科結：由于第一道線重復繞兩次，摩擦面大，打第二道，就不松脫，因此牢固可靠，用于結扎大血管。（3）三重結：是打成方結后，再加一個第一道單結而成。如此結扎更為牢固，用于結扎重要組織，如：動脈等。常打成錯誤的結：假結和滑結。假結，又名十字結，為兩個方向相同的單結，此結易滑脫。滑結是打方結時，兩手拉線用力不均，將一條線拉得過緊，另一條線打結時雖然兩手交叉，結果形成滑結，亦易滑脫。打結方法有單手打結，雙手打結，血管鉗打結。（1）單手打結法：左右手都可以用，多習慣用右手打結。（2）雙手打結法：適用于深部組織的結扎。（3）持針鉗打結法：當線頭過短，節約縫線或在深部結扎時應用。結扎止血（25分鐘）結扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖部位對準出血點準確地夾住，然后用適當的絲線結扎和縫扎。1.單純結扎止血先用止血尖鉗夾出血點，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結扎止血。結扎時，持鉗者應先抬起鉗柄，當結扎者將縫線繞過止血鉗后醫學|教育網整理，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉向結扎者的對側，顯露結扎部位，使結扎者打結方便。當第一道結收緊后，應隨之以放開和拔出的動作撤出止血鉗，結扎者打第二道結。遇到重要血管在打好第一道結后，應在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結進一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結，然后再重復第二次打結。2.縫扎止血適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。實踐練習（60分鐘）反復練習、指導，總結學員在訓練過程中出現的失誤點。胸腔穿刺術教學教案培訓者西醫內科教研室學時2.5日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱胸腔穿刺術培訓方式操作示教教學目的掌握胸腔穿刺術的相關基礎知識掌握胸腔穿刺術的適應癥、禁忌癥及物品準備掌握胸腔穿刺術的操作方法和步驟掌握胸腔穿刺術的注意事項及術后處理教學重點胸腔穿刺術的適應癥、禁忌癥及物品準備胸腔穿刺術的操作方法和步驟教學難點胸腔穿刺術的操作方法和步驟胸腔穿刺術的注意事項參考教材《內科學》、《診斷學》教具胸腔穿刺模型、多媒體教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配主要作用（5分鐘）胸腔穿刺是指用消毒過的針刺經皮膚、肋間組織、壁層胸膜穿刺進入胸膜腔的操作。在肺科的臨床工作中，胸腔穿刺是一個比較常見，又是方便簡易的一種診斷和治療方法；如通過檢查，發現病人胸膜腔內有積液，可以通過胸腔穿刺抽取液體，進行各種檢查，找到疾病的原因。適應癥（10分鐘）

胸腔積液性質不明者，作診斷性穿刺；大量胸液壓迫，導致呼吸循環障礙者；結核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。禁忌癥（10分鐘）

病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。物品準備（5分鐘）胸腔穿刺包1件，內有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗市、孔巾和換藥碗，無菌試管數只(留送常規、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑)。操作規范（50分鐘）1．患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。

2．穿刺部位宜取胸部叩診實音處，一般在肩腫下角線第7—9肋間，或腋中線第5—6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據x線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

3．術者戴口罩和無菌手套，助手協助打開胸穿包，穿刺部位依常規消毒、鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。

4．檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手剛L血鉗協助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入胸腔。

5．抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。注意事項（20分鐘）1．術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。

2．穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經和血管。

3．抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發生。以診斷為目的者抽液50－200m1，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200m1。

4．穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術中如發生連續咳嗽或出現頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0．3－O．5m1。

5．需要向胸腔內注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

6．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。實踐練習（40分鐘）反復練習、指導，總結學員在操作過程中出現的失誤點腹腔穿刺術教學教案培訓者西醫內科教研室學時2.5日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱腹腔穿刺術培訓方式操作示教教學目的掌握腹腔穿刺術的相關基礎知識掌握腹腔穿刺術的適應癥、禁忌癥及物品準備掌握腹腔穿刺術的操作方法和步驟掌握腹腔穿刺術的注意事項及術后處理教學重點腹腔穿刺術的適應癥、禁忌癥及物品準備腹腔穿刺術的操作方法和步驟教學難點腹腔穿刺術的操作方法和步驟腹腔穿刺術的注意事項參考教材《內科學》、《診斷學》教具腹腔穿刺模型、多媒體教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配主要作用（5分鐘）腹腔穿刺術是通過穿刺針或導管直接從腹前壁刺入腹膜腔抽取腹腔積液，用以協助診斷和治療疾病的一項技術。該技術是確定有無腹水及鑒別腹水性質的簡易方法，分為診斷性腹腔穿刺和治療性腹腔穿刺。適應癥（10分鐘）

1．診斷性穿刺

（1）新發腹水：腹水檢驗可以協助明確病因，鑒別滲出液和漏出液，檢測癌細胞等。

（2）懷疑自發性或繼發性細菌性腹膜炎。

2．治療性穿刺

（1）大量腹水引發的呼吸困難。

（2）腹腔積液引發的腹痛和腹壓增高。

（3）感染性及癌性腹水。

（4）無感染的肝硬化大量或頑固性腹水。禁忌癥（10分鐘）1．絕對禁忌證

昏迷、休克及嚴重電解質紊亂者。

2．相對禁忌證

（1）有明顯出血傾向者，如嚴重的血小板減少癥（血小板<20xinr="">2.0）。對嚴重血小板減少癥患者行腹腔穿刺術前，需輸注血小板；對凝血功能嚴重異常者需輸新鮮冷凍血漿，上述指標糾正后方可行腹腔穿刺術。

（2）有肝性腦病先兆者。

（3）妊娠者。

（4）尿潴留，未行導尿者。

（5）嚴重腸管擴張者，如腸麻痹。

（6）腹壁蜂窩織炎患者。

（7）腹腔內廣泛粘連者。術前準備（15分鐘）1.麻醉方式

局部麻醉。

2.術前準備

（1）術前指導：①核對患者信息，向患者及其家屬解釋操作的目的、必要性、可能的風險和需配合的事項，安慰患者，消除其緊張情緒；②對有嚴重血小板減少或凝血功能異常的患者，需輸血小板或新鮮血漿，糾正后再行穿刺；③穿刺前排空尿，以免穿刺時損傷膀胱。腹腔穿刺一般無特殊不良反應；④穿刺時根據患者情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側臥位，根據體位選擇適宜穿刺點；⑤向患者解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發肝昏迷。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化；⑥在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫護人員，以便及時處理。

（2）操作者準備

戴口罩、帽，規范洗手。

（3）物品準備

腹腔穿刺包、無菌手套、5ml及50ml注射器、治療盤、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉簽或無菌棉球、紗布、膠帶、皮尺、腹帶、標本容器。操作規范（50分鐘）部位選擇

（1）下腹部正中旁穿刺點：臍與恥骨聯合上緣間連線的中點上方1cm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全，且容易愈合。

（2）左下腹部穿刺點：臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。

（3）側臥位穿刺點：臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。體位參考

根據病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使患者舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。穿刺術

（1）消毒、鋪巾。

（2）局部麻醉。

（3）穿刺：術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢。術后護理囑患者平臥休息8～12h，繼續觀察患者有無不良反應，穿刺點有無溢液，同時警惕誘發肝性腦病。術后穿刺處如有腹水外溢，可用火棉膠涂抹，及時更換敷料，防止傷口感染。注意事項（20分鐘）1.術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。

2.放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。

3.放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

4.術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續漏出。

5.注意無菌操作，以防止腹腔感染。

6.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以觀察病情變化。

7.腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。實踐練習（40分鐘）反復練習、指導，總結學員在操作過程中的失誤點。腰椎穿刺術教學教案培訓者西醫內科教研室學時2.5日期培訓對象在培住院醫師培訓項目名稱腰椎穿刺術培訓方式操作示教教學目的掌握腰椎穿刺術的相關基礎知識掌握腰椎穿刺術的適應癥、禁忌癥及物品準備掌握腰椎穿刺術的操作方法和步驟掌握腰椎穿刺術的注意事項及術后處理教學重點腰椎穿刺術的適應癥、禁忌癥及物品準備腰椎穿刺術的操作方法和步驟腰椎穿刺術的注意事項及術后處理教學難點腰椎穿刺術的操作方法和步驟腰椎穿刺術的注意事項參考教材《內科學》、《診斷學》教具腰椎穿刺模型、多媒體教學場所臨床技能實訓中心授課內容及時間分配主要作用（10分鐘）（一）用于診斷：1、采取腦脊液進行檢驗。2、測腦壓，了解顱內壓高低。3、進行腦脊液動力學檢查。4、進行脊髓或氣腦造影。（二）用于治療：1、引流血性腦脊液。2、放除腦脊液，降低顱內壓力。3、鞘內注射藥物治療炎癥或腫瘤。適應癥（10分鐘）1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性\o"腦膜炎"腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等；3.腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜\o"白血病"白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化