黃疸的診斷和治療黃疸的診斷和治療1內容1.黃疸的基本概念

3.黃疸的分類與發生機制2.膽紅素在肝臟中的代謝

4.黃疸的實驗室檢查

5.黃疸診斷及鑒別診斷

6.黃疸的治療內容1.黃疸的基本概念3.黃疸的分類與發生機制2.膽2一、黃疸的基本概念

DefinitionforJaundice一、黃疸的基本概念3

定義：指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高,并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征黃疸

Jaundice定義：指由于膽紅素代謝障黃疸4膚色飲食、藥物病程體征的影響因素膚色飲食、藥物病程體征的影響因素5

血清中膽紅素的濃度正常人：<17.1μmol/L隱性黃疸:17.1-34.2μmol/L

黃疸:>34.2μmol/L血清中膽紅素的濃度正常人：<16二、膽紅素的代謝MetabolismforBilirubin二、膽紅素的代謝71、膽紅素的來源衰老紅細胞網狀內皮系統分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶1、膽紅素的來源衰老紅細胞網狀內皮系統分解血紅蛋白(血紅素)82、膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結合,形成膽紅素-白蛋白復合物

Alb膽紅素2、膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白9膽紅素白蛋白膽紅素-

葡萄糖醛酸+結合膽紅素ConjugatedBilirubin3、膽紅素在肝內的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結合膽紅素3、膽紅10結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×4、膽紅素在腸管中的變化結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×4、膽紅素在腸管115、兩種膽紅素的比較

非結合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結合而運輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結合

不易與重氮試劑反應

易與重氮試劑反應5、兩種膽紅素的比較非結合膽紅素UCB結合膽紅12三、分類與發生機制ClassificationandPathogenesis三、分類與發生機制131、黃疸的分類：依發生部位、性質1、黃疸的分類：依發生部位、性質142、黃疸分類：依膽紅素類型

（1）主要為非結合膽紅素增高癥①生成過多-溶血-無效的紅細胞生成的↑②肝細胞的攝取功能受損-Gilbert綜合征（I型）-某些藥物（如膽囊造影劑）

2、黃疸分類：依膽紅素類型（1）主要為非結合膽紅素增高癥15③膽紅素結合功能受損葡萄糖醛酸轉移酶活性降低-Gilbert綜合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar綜合征葡萄糖醛酸轉移未成熟-新生兒及早產兒的生理性黃疸葡萄糖醛酸轉移酶受抑制-暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥-母乳性黃疸③膽紅素結合功能受損16（2）主要為結合膽紅素增高癥①肝排泄功能受損（肝內缺陷）-家族性或遺傳性-慢性特發性黃疸（Dubin、Rotor綜合征）-良性復發性肝內膽汁淤積癥-妊娠期膽汁淤積性黃疸-獲得性異常-病毒性肝內膽汁淤積癥-藥物性肝內膽汁淤積癥②肝外膽道阻塞（結石、腫瘤、狹窄等）（2）主要為結合膽紅素增高癥17（3）非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高

病毒性肝炎（3）非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高18

3、黃疸的發生機制

19非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血(1)溶血性黃疸的發病機制特點血液總膽紅素非結合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得20非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原炎癥、腫瘤、結石(2)阻塞性黃疸的發病機制(肝外)特點血液總膽紅素結合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原炎癥、腫瘤、結石(2)阻塞21衰老紅細胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正常或減少體循環尿膽素膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正常或減少膽紅素增加尿膽元光面內質網非酯型膽紅素增加酯型膽紅素

排泌障礙膽汁淤積性黃疸(肝內)逆流入血黃疸肝細胞破損尿膽原衰老紅細胞破壞“旁路性”膽紅素與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋22非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病(3)肝細胞性黃疸的發病機制特點尿液

尿膽紅素尿膽原糞便糞膽原↓

尿膽紅素血液總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病(3)肝細胞23四、實驗室檢查

Laboratorymeasurement四、實驗室檢查241、黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規的檢查有無黃疸確定類型確定類型1、黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、25（1）血清膽紅素的測定結合膽紅素非結合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素＝（1）血清膽紅素的測定結合膽紅素非結合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅26膽紅素測定的意義

實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?膽紅素測定的意義實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?27（2）血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上皮細胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨酰基轉移酶(GGT)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉移酶(AST)（2）血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上28（3）血液常規檢驗（Routine

BloodTest）球型紅細胞鐮刀型紅細胞瘧原蟲

血細胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規檢驗有助于溶血性黃疸的診斷（3）血液常規檢驗（RoutineBloodTest）球29尿液成份分析（Urinalysis）

尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽30(4)黃疸的實驗室鑒別診斷

項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結合膽紅素非結合膽紅素丙氨酸轉氨酶門冬氨酸轉氨酶堿性磷酸酶谷氨酰基轉移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白(4)黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性31

2、影像與其他檢查

ImagingandOtherDiagnosis2、影像與其他檢查32影像學檢查（ImagingTest）B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

影像學檢查（ImagingTest）B超檢查CT掃33肝穿刺活檢（LiverBiopsy）

確診肝內膽汁淤積或肝實質病變

肝穿刺活檢（LiverBiopsy）確診肝內膽汁淤34五、黃疸的診斷及鑒別診斷DiagnosisanddifferentialDiagnosis五、黃疸的診斷及鑒別診斷351、黃疸病人的診斷途徑1、黃疸病人的診斷途徑36（1）病史年齡性別飲食和營養職業與環境家庭史用藥史

輸血及手術史臨床癥狀發熱與寒戰消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

（1）病史年齡輸血及手術史37（2）體格檢查

灰色或白色糞便、尿液顏色黃疸：色調、持續時間、深度肝脾腫大、膽囊腫大淋巴結腫大腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發育心動過緩（阻塞性黃疸）（2）體格檢查

灰色或白色糞便、尿液顏色38（3）實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗體、BSP試驗X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查（3）實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素39病史，體檢，實驗室常規檢查堿性磷酸酶或轉氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否病史，體檢，堿性磷酸酶或膽道梗阻的超聲（或CT檢查溶血，遺傳402、鑒別診斷（1）肝細胞性黃疸主要特點病史：肝炎接觸史、輸血史、損肝藥物史、酗酒史乏力、消化道癥狀明顯，黃疸輕重不一體檢:肝大壓痛，質地變化慢肝體征、腹水、可有脾大2、鑒別診斷（1）肝細胞性黃疸主要特點41實驗室檢查-血清膽紅素升高（結合、非結合均高)-尿膽紅素陽性、尿膽原常增加-肝功損害（ALT、白蛋白異常）-凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應用而恢復正常-病毒標記物、AFP、自身免疫性抗體（+）B超等異常實驗室檢查42（2）溶血性黃疸主要特點（3）梗阻性黃疸的主要特點（肝外）（2）溶血性黃疸主要特點43（4）膽汁淤積性肝病的主要特點（肝內）病史厭食、肌痛等病毒感染前驅癥狀，皮膚瘙癢已知感染接觸史接受血制品，靜脈吸毒，服用損肝藥家族性黃疸史、妊娠體檢腹水慢肝征象（腹壁靜脈、男子乳腺增大等）撲翼樣震顫、腦病（4）膽汁淤積性肝病的主要特點（肝內）44實驗室檢查-血清結合膽紅素增高為主-尿膽紅素陽性-其他肝功能正常-血液化驗提示特定肝病（溴磺酞鈉試驗有潴留，Dubin-Johnson綜合征肝細胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影）實驗室檢查45各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發燒、疲乏、食欲減退結石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深各種黃疸的常見臨床特征溶血肝炎結石46

六、治療六、治療47

臥床休息，低脂、低糖、清淡易消化飲食，補充脂溶性維生素等瘙癢嚴重者可適當用藥止癢消膽胺2～5g，3次/d

撲爾敏4～8mg，3次/d1、一般對癥治療臥床休息，低脂、低糖、清淡易1、一般對癥治療482、退黃藥物（1）中藥

茵梔黃、巖黃連注射液等有一定退黃作用復方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳等2、退黃藥物（1）中藥茵梔黃、巖黃連注射液等有一定49三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英保留灌腸一次/天三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英50

誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細胞內的轉運和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d（2）改善酶活性藥物苯巴比妥（2）改善酶活性藥物苯巴比妥51

在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性內源性膽汁酸鹽，使之經回腸吸收減少并與內源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體使之對肝細胞的損害減少可穩定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡治療劑量一般為每日13～15mg/kg（3）保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA)在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性（3）保肝利膽藥物：52

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝細胞膜結構的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用肝病時內源性SAMe合成↓，導致谷胱甘肽減少或耗竭。故補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有防治作用常用劑量：1～1.5g/d，靜滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重（4）S-腺53

與其它退黃藥對比TB(μmol/L)的變化

組別例數治療前治療2周治療4周

(每日降幅)(每日降幅)

瑞甘組36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰組36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#門冬組36231.4±131.5 205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著，P<0.01。

與其它退黃藥對比TB(μmol/L)的變化

組別例數54

去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通(羥甲香豆素)

膽維他（5）促進膽汁分泌藥物去氫膽酸（5）促進膽汁分泌藥物55

具有抑制免疫、消炎、利膽作用常用劑量為強的松30mg/d,以后逐漸減量或地塞米松5～10mg，加入糖水中靜點

3-5天后遞減（6）免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質激素具有抑制免疫、消炎、利膽作用（6）免疫抑制、消炎利膽藥物：56激素的適應證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎激素的適應證自身免疫性肝炎57使用激素的缺點促進病毒復制誘發出血誘發感染使用激素的缺點促進病毒復制58激素治療無效的原因激素促進非結合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅素的結合，大量的非結合膽紅素進入肝細胞，則加重肝細胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉移，使ATP合成減少，導致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核/巨噬細胞系統功能，不能清除腸道的內毒素，內毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽激素治療無效的原因激素促進非結合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅59甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用對于自身

免疫性疾病引起的肝內膽汁淤積有一定療效環孢素：用于免疫反應引起的膽汁淤積性肝病

（7）其他免疫抑制、消炎利膽藥物甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用對于自身（7）其他免疫抑制、60對穩定肝細胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進肝功能恢復等都有重要作用改善肝臟微循環，增加肝臟血供抑制肝臟中枯否細胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纖維化的膠原基因表達

用量PGE10.1～0.2mg加入糖水中緩慢靜點（8）改善微循環藥物：PGE1對穩定肝細胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進肝功能恢復等都有61（9）人工肝血漿置換聯合樹脂吸附膽紅素血漿灌流器治療高膽紅素血癥，有一定效果（10）抗病毒慢性HBV感染還要配合積極抗病毒治療（9）人工肝62結論黃疸的發病機制尚未完全闡明診斷難度不大治療：主要針對病因，其次可用腺苷蛋氨酸、UDCA等結論黃疸的發病機制尚未完全闡明63黃疸的診斷和治療課件64黃疸的診斷和治療黃疸的診斷和治療65內容1.黃疸的基本概念

3.黃疸的分類與發生機制2.膽紅素在肝臟中的代謝

4.黃疸的實驗室檢查

5.黃疸診斷及鑒別診斷

6.黃疸的治療內容1.黃疸的基本概念3.黃疸的分類與發生機制2.膽66一、黃疸的基本概念

DefinitionforJaundice一、黃疸的基本概念67

定義：指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高,并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征黃疸

Jaundice定義：指由于膽紅素代謝障黃疸68膚色飲食、藥物病程體征的影響因素膚色飲食、藥物病程體征的影響因素69

血清中膽紅素的濃度正常人：<17.1μmol/L隱性黃疸:17.1-34.2μmol/L

黃疸:>34.2μmol/L血清中膽紅素的濃度正常人：<170二、膽紅素的代謝MetabolismforBilirubin二、膽紅素的代謝711、膽紅素的來源衰老紅細胞網狀內皮系統分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶1、膽紅素的來源衰老紅細胞網狀內皮系統分解血紅蛋白(血紅素)722、膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結合,形成膽紅素-白蛋白復合物

Alb膽紅素2、膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白73膽紅素白蛋白膽紅素-

葡萄糖醛酸+結合膽紅素ConjugatedBilirubin3、膽紅素在肝內的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結合膽紅素3、膽紅74結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×4、膽紅素在腸管中的變化結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×4、膽紅素在腸管755、兩種膽紅素的比較

非結合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結合而運輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結合

不易與重氮試劑反應

易與重氮試劑反應5、兩種膽紅素的比較非結合膽紅素UCB結合膽紅76三、分類與發生機制ClassificationandPathogenesis三、分類與發生機制771、黃疸的分類：依發生部位、性質1、黃疸的分類：依發生部位、性質782、黃疸分類：依膽紅素類型

（1）主要為非結合膽紅素增高癥①生成過多-溶血-無效的紅細胞生成的↑②肝細胞的攝取功能受損-Gilbert綜合征（I型）-某些藥物（如膽囊造影劑）

2、黃疸分類：依膽紅素類型（1）主要為非結合膽紅素增高癥79③膽紅素結合功能受損葡萄糖醛酸轉移酶活性降低-Gilbert綜合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar綜合征葡萄糖醛酸轉移未成熟-新生兒及早產兒的生理性黃疸葡萄糖醛酸轉移酶受抑制-暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥-母乳性黃疸③膽紅素結合功能受損80（2）主要為結合膽紅素增高癥①肝排泄功能受損（肝內缺陷）-家族性或遺傳性-慢性特發性黃疸（Dubin、Rotor綜合征）-良性復發性肝內膽汁淤積癥-妊娠期膽汁淤積性黃疸-獲得性異常-病毒性肝內膽汁淤積癥-藥物性肝內膽汁淤積癥②肝外膽道阻塞（結石、腫瘤、狹窄等）（2）主要為結合膽紅素增高癥81（3）非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高

病毒性肝炎（3）非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高82

3、黃疸的發生機制

83非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血(1)溶血性黃疸的發病機制特點血液總膽紅素非結合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得84非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原炎癥、腫瘤、結石(2)阻塞性黃疸的發病機制(肝外)特點血液總膽紅素結合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原炎癥、腫瘤、結石(2)阻塞85衰老紅細胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正常或減少體循環尿膽素膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正常或減少膽紅素增加尿膽元光面內質網非酯型膽紅素增加酯型膽紅素

排泌障礙膽汁淤積性黃疸(肝內)逆流入血黃疸肝細胞破損尿膽原衰老紅細胞破壞“旁路性”膽紅素與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋86非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病(3)肝細胞性黃疸的發病機制特點尿液

尿膽紅素尿膽原糞便糞膽原↓

尿膽紅素血液總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病(3)肝細胞87四、實驗室檢查

Laboratorymeasurement四、實驗室檢查881、黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規的檢查有無黃疸確定類型確定類型1、黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、89（1）血清膽紅素的測定結合膽紅素非結合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素＝（1）血清膽紅素的測定結合膽紅素非結合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅90膽紅素測定的意義

實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?膽紅素測定的意義實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?91（2）血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上皮細胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨酰基轉移酶(GGT)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉移酶(AST)（2）血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上92（3）血液常規檢驗（Routine

BloodTest）球型紅細胞鐮刀型紅細胞瘧原蟲

血細胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規檢驗有助于溶血性黃疸的診斷（3）血液常規檢驗（RoutineBloodTest）球93尿液成份分析（Urinalysis）

尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽94(4)黃疸的實驗室鑒別診斷

項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結合膽紅素非結合膽紅素丙氨酸轉氨酶門冬氨酸轉氨酶堿性磷酸酶谷氨酰基轉移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白(4)黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性95

2、影像與其他檢查

ImagingandOtherDiagnosis2、影像與其他檢查96影像學檢查（ImagingTest）B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

影像學檢查（ImagingTest）B超檢查CT掃97肝穿刺活檢（LiverBiopsy）

確診肝內膽汁淤積或肝實質病變

肝穿刺活檢（LiverBiopsy）確診肝內膽汁淤98五、黃疸的診斷及鑒別診斷DiagnosisanddifferentialDiagnosis五、黃疸的診斷及鑒別診斷991、黃疸病人的診斷途徑1、黃疸病人的診斷途徑100（1）病史年齡性別飲食和營養職業與環境家庭史用藥史

輸血及手術史臨床癥狀發熱與寒戰消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

（1）病史年齡輸血及手術史101（2）體格檢查

灰色或白色糞便、尿液顏色黃疸：色調、持續時間、深度肝脾腫大、膽囊腫大淋巴結腫大腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發育心動過緩（阻塞性黃疸）（2）體格檢查

灰色或白色糞便、尿液顏色102（3）實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗體、BSP試驗X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查（3）實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素103病史，體檢，實驗室常規檢查堿性磷酸酶或轉氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否病史，體檢，堿性磷酸酶或膽道梗阻的超聲（或CT檢查溶血，遺傳1042、鑒別診斷（1）肝細胞性黃疸主要特點病史：肝炎接觸史、輸血史、損肝藥物史、酗酒史乏力、消化道癥狀明顯，黃疸輕重不一體檢:肝大壓痛，質地變化慢肝體征、腹水、可有脾大2、鑒別診斷（1）肝細胞性黃疸主要特點105實驗室檢查-血清膽紅素升高（結合、非結合均高)-尿膽紅素陽性、尿膽原常增加-肝功損害（ALT、白蛋白異常）-凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應用而恢復正常-病毒標記物、AFP、自身免疫性抗體（+）B超等異常實驗室檢查106（2）溶血性黃疸主要特點（3）梗阻性黃疸的主要特點（肝外）（2）溶血性黃疸主要特點107（4）膽汁淤積性肝病的主要特點（肝內）病史厭食、肌痛等病毒感染前驅癥狀，皮膚瘙癢已知感染接觸史接受血制品，靜脈吸毒，服用損肝藥家族性黃疸史、妊娠體檢腹水慢肝征象（腹壁靜脈、男子乳腺增大等）撲翼樣震顫、腦病（4）膽汁淤積性肝病的主要特點（肝內）108實驗室檢查-血清結合膽紅素增高為主-尿膽紅素陽性-其他肝功能正常-血液化驗提示特定肝病（溴磺酞鈉試驗有潴留，Dubin-Johnson綜合征肝細胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影）實驗室檢查109各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發燒、疲乏、食欲減退結石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深各種黃疸的常見臨床特征溶血肝炎結石110

六、治療六、治療111

臥床休息，低脂、低糖、清淡易消化飲食，補充脂溶性維生素等瘙癢嚴重者可適當用藥止癢消膽胺2～5g，3次/d

撲爾敏4～8mg，3次/d1、一般對癥治療臥床休息，低脂、低糖、清淡易1、一般對癥治療1122、退黃藥物（1）中藥

茵梔黃、巖黃連注射液等有一定退黃作用復方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳等2、退黃藥物（1）中藥茵梔黃、巖黃連注射液等有一定113三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英保留灌腸一次/天三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英114

誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細胞內的轉運和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d（2）改善酶活性藥物苯巴比妥（2）改善酶活性藥物苯巴比妥115

在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性內源性膽汁酸鹽，使之經回腸吸收減少并與內源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體使之對肝細胞的損害減少可穩定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡治療劑量一般為每日13～15mg/kg（3）保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA)在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性（3）保肝利膽藥物：116

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝細胞膜結構的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用肝病時內源性SAMe合成↓，導致谷胱甘肽減少或耗竭。故補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有防治作用常用劑量：1～1.5g/d，靜滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重（4）S-腺117

與其它退黃藥對比TB(μmol/L)的變化

組別例數治療前治療2周治療