水泥物理力學性能檢驗委托單委托日期：統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口膠砂強度口凝結時間□安定性口細度□標準稠度用水量□其它：檢驗依據口GB175-2007《通用硅酸鹽水泥》口水泥品種口礦渣硅酸鹽水泥(^P.S.A□P.S.B)口普通硅酸鹽水泥(P.O)□其它：生產廠家水泥牌號出廠編號強度等級代表批量送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告。

普通混凝土用砂、石檢驗委托單委托日期：統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢測類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口篩分析口含泥量口泥塊含量口針、片狀顆粒含量（石）口其它：檢驗依據口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石質量檢驗方法標準》口樣品產地樣品種類樣品規格代表批量送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告

磚、砌塊材料檢驗委托單統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口抗壓強度□抗折強度□體積密度□其它：檢驗依據材料類別口GB13544—2011口燒結多孔磚口GB5101—2003口燒結普通磚口GB/T11968-2006口蒸壓加氣混凝土砌塊口DB13(J)40-2003口建筑廢渣混凝土磚口生產廠牌樣品規格(mm)樣品等級代表批量送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告

混凝土、砂漿配合比設計檢驗委托單委托日期：統一編號：委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口混凝土配合比設計口砂漿配合比設計檢驗依據口JGJ55-2011《普通混凝土配合比設計規程》口JGJ/T98-2010《砌筑砂漿配合比設計規程》口設計種類澆筑條件稠度/塌落度強度等級抗滲等級抗折強度原材情況產地牌號品種類型規格/等級報告編號水泥砂石外加劑I常用摻量%II常用摻量%摻合料I常用摻量%II常用摻量%對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明:1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告

建筑用鋼材檢驗委托單委托日期：統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口拉伸口冷彎檢驗依據鋼材類別口GB1499.2-2007口熱扎帶肋鋼筋口GB1499.1-2008口熱扎光圓鋼筋口生產廠牌生產爐批號規格（mm）鋼筋牌號代表批量送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告

鋼筋接頭檢驗委托單委托日期：統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口拉伸口冷彎檢驗依據口JGJ18-2012《鋼筋焊接及驗收規程》口JGJ107-2010《鋼筋機械連接通用技術規程》口接頭類別焊接：口電渣壓力焊口閃光對焊口單（雙）面搭接焊口機械連接：口直螺紋口錐螺紋口擠壓套筒口焊工姓名焊工證號生產廠牌原材報告號鋼筋牌號規格（mm）代表批量送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告

砼、砂漿類試塊檢驗委托單委托日期：統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口抗壓強度口抗折強度口抗滲性能檢驗依據口GB/T50081-2002口混凝土試塊口JGJ/T70-2009口砂漿試塊（口水泥砂漿口混合砂漿）口GB/T50082-2009口抗滲試塊口樣品規格（mm）口150X150X150口100X100X100口70.7X70.7X70.7口^185X9175X150口150X150X600口養護方式口標準養護口同條件（600°C?d）口同條件拆模配合比編號強度等級抗滲等級制作日期試壓日期C(M)P年月日年月日對樣人樣品狀態平整、無缺棱掉角收樣人收樣日期年月日備注說明:1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告。

砼、砂漿類試塊檢驗委托單委托單位工程名稱送樣施工單位見證單位見證檢驗類別□委托口復檢□見證□抽檢抽樣人：養護方法□同條件□標樣檢驗項檢驗標準①GB/T50081—2002混凝土試塊②JGJ70-1990砂漿試塊③GBJ/T82-1985抗滲試塊樣品規格①150X150X150②100X100X100(400)③70.7x70.7x70.7④中185x^175x150(序號樣品種類配比編號樣品規格強度等級抗滲等級使用部位樣品狀態檢驗項目檢驗依據制作日期12345678910收樣人：對樣人：收樣日期說明：1）本委托單一式三聯，第一聯（黑聯）由主檢單位留存；第二聯（紅聯）為檢驗計劃指令；第三聯（綠聯）交委2）委托方確認檢驗項目、檢驗依據，保證所提供樣品和資料的真實性，按時支付檢測費用、憑取報告憑證領取報3）見證人確認對有見證送檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實性負法律責任。4）檢測單位保證檢驗的公正性，對檢驗數據負責，為委托方提供的樣品及其有關資料保密。承諾收樣后混凝土、成檢驗。5）委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄該報告。6）本公司地址：武安市北環路中段郵政編碼：056300電話：55610095176002土工壓實度檢驗委托單委托日期：統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口干密度口檢驗依據口GB/T50123-1999《土工試驗方法標準》口JTGE40-2007《公路土工試驗規程》口樣品規格送檢數量試驗方法環刀體積控制干密度g/cm3要求壓實系數樣品編號取樣步次對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1、取樣人和見證人應對樣品的代表性負責。2、本委托單一經雙方簽字即生效，單方違約應對違約造成的后果承擔責任。3、本委托單無見證人簽字無效。4、委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄報告.

建筑用管材檢驗委托單統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口拉力、延伸率口維卡軟化溫度口落錘沖擊試驗口耐液壓性能□其它：檢驗依據口GB/T5836.1-2006《建筑排水用硬聚氯乙烯（PVC-U）管材》口生產廠牌規格型號樣品等級管系列送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1）本委托單一式三聯，第一聯（黑聯）由主檢單位留存；第二聯（紅聯）為檢驗計劃指令；第三聯（綠聯）交委托方留存作為取報告憑證。2）委托方確認檢驗項目、檢驗依據，保證所提供樣品和資料的真實性，按時支付檢測費用、憑取報告憑證領取報告和退樣。3）見證人確認對有見證送檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實性負法律責任。4）檢測單位保證檢驗的公正性，對檢驗數據負責，為委托方提供的樣品及其有關資料保密。承諾收樣后5個工作日內完成檢驗。5）委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄該報告。6）本公司地址：武安市北環路中段郵政編碼：056300電話：55610095176002

電線電纜檢驗委托單統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口絕緣厚度口導體電阻口電壓試驗口絕緣電阻口其它：檢驗依據電線類別口GB/T5023.3-2008口（固定布線用無護套電纜）聚氯乙烯絕緣電纜口GB/T5023.4-2008口（固定布線用有護套電纜）聚氯乙烯絕緣電纜口生產廠牌樣品型號單線芯數截面積（mm2）送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1）本委托單一式三聯，第一聯（黑聯）由主檢單位留存；第二聯（紅聯）為檢驗計劃指令；第三聯（綠聯）交委托方留存作為取報告憑證。2）委托方確認檢驗項目、檢驗依據，保證所提供樣品和資料的真實性，按時支付檢測費用、憑取報告憑證領取報告和退樣。3）見證人確認對有見證送檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實性負法律責任。4）檢測單位保證檢驗的公正性，對檢驗數據負責，為委托方提供的樣品及其有關資料保密。承諾收樣后5個工作日內完成檢驗。5）委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄該報告。6）檢測單位地址：武安市北環路中段郵政編碼：056300電話：55610095176002

防水材料檢測委托單統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目□拉力口不透水性13耐熱度□低溫柔性□斷裂伸長率□其它：檢驗依據材料類別□GB18242-2008口彈性體改性瀝青防水卷材（SBS）□GB18173.1-2006口高分子防水材料（片材）□GB/T19250-2003口聚氨酯防水涂料（口單組□雙組）□生產廠牌型號厚度胎基表面材料配料比例代表批量送檢數量對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1）本委托單一式三聯，第一聯（黑聯）由主檢單位留存；第二聯（紅聯）為檢驗計劃指令；第三聯（綠聯）交委托方留存作為取報告憑證。2）委托方確認檢驗項目、檢驗依據，保證所提供樣品和資料的真實性，按時支付檢測費用、憑取報告憑證領取報告和退樣。3）見證人確認對有見證送檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實性負法律責任。4）檢測單位保證檢驗的公正性，對檢驗數據負責，為委托方提供的樣品及其有關資料保密。承諾收樣后5個工作日內完成檢驗。5）委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄該報告。6）本公司地址：武安市北環路中段郵政編碼：056300電話：55610095176002

建筑外門窗檢驗委托單統一編號:委托單位送樣人工程名稱聯系電話見證單位見證人施工單位使用部位檢驗類別口委托檢驗口復檢口見證檢驗口抽樣檢驗抽樣人：檢驗項目口抗風壓性能□氣密性能□水密性能檢驗依據口GB/T7106-2008《建筑外門窗氣密、水密、抗風壓性能分級及檢測方法》口生產單位樣品處理口退樣口不退樣樣品名稱樣品規格（寬X高）mm開啟方式口推拉口平開口送檢數量（樘）窗框材料型材厚度mm型材廠牌玻璃顏色種類、厚度mm玻璃廠牌材質框扇密封材料材質玻璃密封材料材質鎖點廠牌廠牌對樣人樣品狀態收樣人收樣日期年月日備注說明：1）本委托單一式三聯，第一聯（黑聯）由主檢單位留存；第二聯（紅聯）為檢驗計劃指令；第三聯（綠聯）交委托方留存作為取報告憑證。2）委托方確認檢驗項目、檢驗依據，保證所提供樣品和資料的真實性，按時支付檢測費用、憑取報告憑證領取報告和退樣。3）見證人確認對有見證送檢樣品的代表性和取樣、送檢的真實性負法律責任。4）檢測單位保證檢驗的公正性，對檢驗數據負責，為委托方提供的樣品及其有關資料保密。承諾收樣后5個工作日內完成檢驗。5）委托方應及時領取報告，逾期60天不取視為主動放棄該報告。水泥試驗記錄第頁共頁試驗編號：統一編號水泥試驗記錄第頁共頁水泥品種強度等級收樣時間出廠編號樣品數量試驗日期生產廠牌使用部位成型時間月日時分來樣狀態狀態調節設備名稱及編號設備狀態環境條件溫度：濕度：細度篩余量（g）試樣重（g）篩余量/試樣重標準稠度用水量試樣重（g）加水量（g）標準稠度用水量（g）凝結時間加水時間初凝時間終凝時間時分時分時分初凝：min終凝：min安定性標準法試樣1：初始間距A]=mm；煮后間距q=mm試樣2：初始間距A2=mm；煮后間距C2=mmC]-A]=mmC2-A2=mm{(C]-A])+(C2-A2)}/2=mm結論：口合格□不合格（C]-A]）-（C2-A2）=mm結論：口合格□不合格代用法口安定口不安定口裂紋口翹曲破型時間3天月日時分28天月日時分抗折強度3天破壞強度（MPa）28天破壞強度（MPa）平均值（MPa）=平均值（MPa）=抗壓強度3天破壞荷載（kN）Fc28天破壞荷載（kN）Fc3天強度(MPa)=Fcx1000/A28天強度(MPa)=Fcx1001/A強度平均值（MPa）=平均值（MPa）=受壓面面積：A=1600mm2受壓面面積：A=1600mm2依據標準結論

砂子試驗記錄第頁共頁砂子試驗記錄第頁共頁統一編號：試驗編號砂子種類規格收樣時間產地樣品數量試驗日期使用部位來樣狀態狀態調節設備名稱及編號設備狀態環境條件溫度：濕度：篩孔A樣篩分B樣篩分細度篩尺寸分計篩余分計篩余累計篩余分計篩余分計篩余累計篩余累計篩余平均值（%）模數級配區(mm)重量（g）(%)(%)重量（g）(%)(%)平均值10.05.002.501.250.6300.3150.160底分_^!1=Uf2=細度模數uf=((P2+P3+P4+P5+f56)-5P1)/(100-P1)含泥試樣原重洗凈烘干重失重量含泥量（%）平均值m0(g)m1(g)mm](g)3c=(m0m1)X100/m0(%)量A樣（%）B樣泥塊含A樣量（％）B樣表觀A樣密度B樣堆積A樣密度B樣依據標準結論

統一編號：試驗編號石子種類規格收樣時間產地樣品數量試驗日期使用部位來樣狀態狀態調節設備名稱及編號設備狀態環境條件溫度：濕度：篩分篩孔尺寸（mm）2.364.759.516.019.026.531.537.553.063.075.090.0篩分余量（g）分計篩余百分率（%）累計篩余百分率（%）含泥量（%）試樣原重洗凈烘干重失重量含泥量（%）平均值m0(g)m1(g)m0-mi(g)(?c=(momi)X100/m°(%)A樣B樣泥塊含量（％）A樣B樣針片狀含量A樣B樣表觀密度A樣B樣堆積密度A樣B樣壓碎指標A樣B樣依據標準結論石子試驗記錄第頁共頁石子試驗記錄第頁共頁蒸壓加氣砼砌塊檢驗原始記錄第頁共頁統一編號：試驗編號蒸壓加氣砼砌塊檢驗原始記錄第頁共頁委托單位檢驗類別委托日期工程名稱規格(mm)試驗日期見證單位見證人強度等級使用部位試塊邊長(mm)樣品數量生產廠牌樣品狀態代表數量儀器設備環境條件何載(kN)強度值(Mpa)強度平均值(Mpa)強度代表值(Mpa)十體積密度(kg/ms)十體積密度平均值(kg/ms)十體積密度代表值(kg/ms)依據標準結論備注審核人:試驗人:磚試驗原始記錄第頁共頁統一編號：檢驗編號磚試驗原始記錄第頁共頁樣品名稱強度等級委托日期規格型號樣品數量試驗日期生產廠家使用部位檢驗類別來樣狀態代表批量環境條件設備名稱設備狀態尺寸(mm)LXB12345678910長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m長m寬m抗壓強度承壓面積mm2破壞何載kN抗壓強度MpaF=PX1000/LXB強度平均值(Mpa)強度標準值(Mpa)變異系數強度最小值(Mpa)依據標準結論備注

磚試驗原始記錄第頁共頁統一編號：檢驗編號磚試驗原始記錄第頁共頁尺寸允許偏差公稱尺寸24011553測量值(mm)平均值(m)測量值(m)平均值(m)測量值(m)平均值(m)1234567891011121314151617181920樣本平均偏差(啞)樣本極差(m)

磚試驗原始記錄第頁共頁統一編號：檢驗編號磚試驗原始記錄第頁共頁外觀質量檢測項目兩條面高度差（啞）彎曲雜質凸出高度（啞）缺棱掉角的三個破壞尺寸（啞）裂縫長度（啞）完整面色差1234567891011121314151617181920

統一編號：檢驗編號抗折強度試驗檢測項目試樣長度L(mm)試樣寬度B(m)試樣高度H(m)破壞荷載(kN)抗壓強度(MPa)12345平均值(MPa)單塊最小值(MPa)體積密度試驗檢測項目試樣長度L(m)試樣寬度B(m)試樣高度H(m)試樣質量(kg)體積密度(kg/m3)12345平均值(g/cm3)磚試驗原始記錄第頁共頁磚試驗原始記錄第頁共頁砼試塊抗壓記錄統一編號：第頁共頁委托單位委托日期工程名稱使用部位見證單位見證人施工單位試塊邊長mm配合比編號強度等級儀器設備養護方法試樣編號成型日期破型日期齡期壓.力值強度值強度代表達設計強度600C.d(kN)(Mpa)值(Mpa)(%)—依據標準備注復核人:檢驗人:

統一編號委托單位委托日期檢驗類別工程名稱檢驗日期養護方法見證單位見證人樣品狀態檢測設備環境條件試樣編號結構部位強度等級試塊邊長(mw)成型日期破型日期令期(d)砂漿種類破壞荷載(kN)強度值(Mpa)強度代表值(Mpa)達設計強度(%)依據標準備注審核人:砂漿試塊檢驗原始記錄第頁共頁試驗人:砂漿試塊檢驗原始記錄第頁共頁砼試塊抗折記錄統一編號：第頁共頁委托單位委托日期工程名稱使用部位見證單位見證人施工單位試塊邊長mm配合比編號抗折強度儀器設備養護方法試樣編號成型日期破型日期齡期壓力值強度值強度代表值達設計強度600°C.d(kN)(Mpa)(Mpa)(%)—依據標準

備注復核人：檢驗人:金屬材料(焊接、機械連接)機械性能試驗統一編號委托單位鋼筋牌號代表數量原材報告號工程名稱鋼筋級別爐批號焊工證編號見證單位見證人生產廠家環境條件使用部位儀器設備試件編號樣品名稱規格(mm)截面積(mm2)屈服抗拉斷口特征及位置伸長率何載(kN)強度(N/m2)何載(kN)強度