山西省家庭醫生簽約服務協議書修改后山西省家庭醫生簽約服務協議書修改后山西省家庭醫生簽約服務協議書修改后山西省家庭醫生簽約服務協議書修改后編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:山西省家庭醫生簽約服務協議書(參照格式文本)甲方姓名：家庭住址：區街道居委會樓號聯系電話：乙方代表：家庭醫生姓名：聯系電話：管理指導單位：社區衛生服務中心家庭醫生團隊負責人姓名：聯系電話：為了更好地滿足城鄉居民就近就醫及多樣化健康服務需要，充分發揮家庭醫生的健康守門人作用，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請乙方人員為本家庭的簽約服務家庭醫生，成為乙方的服務對象。經甲乙和管理指導單位協商，簽訂本協議。一、協議服務內容協議期內，乙方為甲方提供以下服務：（一）基礎性簽約服務包1.按照指導單位統一時間安排，負責通知甲方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。將健教材料及時發放到簽約居民，每年不少于1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生室事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3.免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施全程跟蹤管理。根據家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1次；對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦、0-6歲兒童提供健康管理服務，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務，為肺結核患者提供健康管理服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛生服務規范》執行。4.提供健康、預防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導。5.定期通過門診、入戶或電話等方式對甲方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6.提供就醫路徑咨詢指導，為需要上轉的患者提供轉診預約等服務。以上服務由政府購買，簽約居民個人不交費。（二）個性化簽約服務包乙方根據自身的服務能力，針對不同人群的需求，設定不同類型的個性化簽約服務包（服務包內容、收費標準另附），供甲方自主選擇。二、接受簽約服務的家庭成員序號與簽約人關系姓名性別出生年月選擇的服務包或項目名稱本人 三、權利與義務（一）甲方1.主要權利：自愿選擇服務提供方和服務項目；享有與乙方約定好的服務項目；監督簽約服務內容的規范實施。2.主要義務：接受簽約服務的家庭成員應當將身體健康狀況和變化情況以及與健康相關的信息及資料及時、準確告知乙方；主動配合并執行好乙方制定的防病治病相關措施；首診選擇在簽約的基層醫療衛生服務機構，接受轉診建議，按病情需要逐級轉診；遵守相關國家法律法規，配合支持家庭醫生工作；主動參與基層醫療衛生服務機構滿意度測評，對家庭醫生服務進行客觀評價。（二）乙方1.主要權利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內，得到合理勞務報酬。2.主要義務：加強學習和信息收集，提升自身服務能力；科學安排服務時間，及時應診；嚴格執行診療規范，提供優質安全服務，保守患者個人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴格執行醫保補償政策，不得亂收費、多收費。四、其他約定1.甲方如對乙方服務不滿意，可以向其管理指導單位投訴，也可申請管理指導單位協調解決。2.甲方隱瞞病史信息，不執行乙方制定的防治方案或不聽從指導意見，影響服務質量的后果由甲方承擔。3.本協議如與國家相關規定有抵觸的，以國家規定為準。本協議未盡事宜，由雙方協商解決。4.本協議一式三份，甲乙方和管理指導單位各執一份。本協議從年月日起生效。甲方(簽字):乙方(蓋章)：家庭醫生（簽字）：年月日年月日管理指導單位（蓋章）：家庭醫生團隊負責人（簽字）：年月日山西省家庭醫生簽約服務包內容及收費標準基礎性簽約服務包：1.按照指導單位統一時間安排，負責通知甲方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。將健教材料及時發放到簽約居民，每年不少于1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生室事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3.免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施全程跟蹤管理。根據家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1次；對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦、0-6歲兒童提供健康管理服務，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務，為肺結核患者提供健康管理服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛生服務規范》執行。4.提供健康、預防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導。5.定期通過門診、入戶或電話等方式對甲方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6.提供就醫路徑咨詢指導，為需要上轉的患者提供轉診預約等服務。以上服務由政府購買，簽約居民個人不交費。個性化簽約服務包服務項目名稱收費文件依據收費標準（元/次）年服務次數合計年應收費總額（元）醫保（新農合）應予補償金額（元）實行打包服務進一步減免優惠金額（元）服務包年實際自付標準（元）備注1.2.3.4.山西省家庭醫生簽約服務宣傳口號1.家庭醫生--城鄉居民的健康顧問。2.家庭醫生--居民健康大管家，真誠服務為大家。3.保健康、享優惠，家庭醫生簽約服務進萬家。4.開展家庭醫生簽約服務--讓戶戶擁有家庭醫生，人人享有衛生保健。5.家庭醫生