白內障護理查房

白內障護理查房

主要內容病史介紹護理評估相關檢查相關知識護理診斷護理措施及效果評價術后并發癥出院指導滴眼藥水的方法

主要內容病史介紹病情介紹

9床，許來英，女，74歲，因“左眼視物不見9月”擬“老年性白內障（左眼）”收住我科，入院時神志清楚，精神欠佳，睡眠、飲食正常，大小便正常，查體：T：36.5℃、P：70次/分、R：18次/分BP:130/80mmHg,患者于2015年6月13日在表麻下行“左眼白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術”，術后遵醫囑給予典必殊眼藥滴眼對癥處理。

既往史：高血壓。右眼白內障手術史家族史：否認。醫囑處理：遵醫囑予以完善相關檢查，術前給予乳酸左氧氟沙星眼藥水對癥處理。術后給予典必殊滴眼對癥處理。病情介紹

9床，許來英，女，74歲，因“左眼視物護理評估術前：意識狀態：神志清楚，能配合治療生命體征：T:36.3℃、P：60次/分、R：19次/分BP:130/90mmHg全身皮膚及面部：無黃染、瘀點、瘀斑自理能力：生活完全自理飲食習慣：正常飲食活動能力：能自主活動睡眠：良好護理評估護理評估術后：意識狀態：神志清楚，精神狀態良好生命體征：T:36.6℃、P：68次/分、R：19次/分、BP：120/95mmHg全身皮膚及面部：全身皮膚完好，無破損疼痛程度：輕度疼痛自理能力：生活大部分自理，評分，70分活動能力：能自主、下床活動睡眠：睡眠一般護理評估相關檢查術前專科檢查：視力右眼0.6，左眼手動，雙眼瞼無紅腫，右眼結膜充血+，角膜明，前房中深，瞳孔正圓，對光反應敏感，人工晶體位正，玻璃體看不清，眼底模糊，左眼結膜充血+，角膜明，前房中深，瞳孔正圓，光反應敏感，晶狀體混濁，玻璃體看不清、眼底看不見，眼壓右眼Tn,左眼Tn。實驗室檢查：血常規：血小板82x109/L

,生化示:（-）,凝血功能測定：（-）；輔助檢查：雙眼A超示：左眼白內障超聲改變相關檢查相關知識概念白內障是透明的晶狀體囊受損害或晶狀體蛋白質發生改變，使晶狀體變混濁。白內障病人的主要癥狀是視力障礙，與晶狀體混濁程度有關。目前，白內障已成為主要致盲性眼病之一。相關知識常見發病因素年齡遺傳代謝全身性疾病：糖尿病、高血壓、動脈硬化等也有中毒、輻射、外傷或晶狀體營養和代謝狀況等常見發病因素白內障的分類

1.按病因：分為年齡相關性、外傷性、并發性、代謝性、中毒性、輻射性、發育性和后發性等白內障。2.按發病時間：分為先天性和后天獲得性白內障等。3.按晶狀體混濁形態：分為點狀白內障、冠狀白內障和板層白內障等。4.按晶狀體混濁部位：分為皮質性、核性和囊膜下白內障等。5.按晶狀體混濁程度：分為未成熟期、成熟期和過熟期。

白內障護理查房(同名54)課件年齡相關性白內障

年齡相關性白內障是最常見的后天性原發性白內障，多發生50歲以上的老年人，故又稱老年性白內障，是最主要的致盲原因之一。發病率隨年齡增長，多為雙眼發病，但發病可有先后。主要表現為無痛性、進行性視力減退。年齡相關性白內障

年齡相關性白內障是最常見的后天性原發性白內臨床表現

常雙眼患病，但發病有先后，嚴重程度也不一致。開始時，主要癥狀為隨眼球轉動的眼前陰影，以及漸進性、無痛性視力減退，直至眼前手動或僅有光感。由于在病變的過程中，晶狀體吸收水分，導致晶狀體纖維腫脹，因而注視燈光時有虹視現象。患眼會出現單眼復視或多視。此外，部分患者會出現畏光和眩光。臨床表現年齡相關性白內障類型

根據晶狀體混濁開始出現的部位分為皮質性白內障核性白內障后囊膜下白內障其中以皮質性白內障最為常見

年齡相關性白內障類型

皮質性白內障分期

初發期

周邊部皮質混濁，呈楔形，其尖端指向中心，晶狀體大部分仍透明。可無視力下降混濁發展緩慢，可達數年才進入下一期。皮質性白內障分期

初發期膨脹期或未成熟期

可見水隙、板層分離，晶狀體膨脹

晶狀體體積增大、前房變淺，可誘發閉角型青光眼急性發作

斜照法可見新月形虹膜投影

視力明顯減退膨脹期或未成熟期

可見水隙、板層分離，晶狀體膨脹

晶狀體

成熟期

晶狀體完全混濁，呈乳白色。前房恢復正常。虹膜投影消失。視力僅剩光感和手動。

晶狀體完全混濁虹膜新月投影消失成熟期晶狀體完全混濁治療方法1、藥物治療：目前尚無療效肯定的藥物。早期白內障可以應用一些藥物延緩病情發展，如：可視明，卡他林，莎普愛思等滴眼液滴眼。2、手術治療：對于中、晚期白內障，尚無特效藥物能使渾濁的晶體恢復透明，所以手術仍是治療白內障的主要方法。治療方法護理診斷術前主要護理診斷：

1、感知紊亂視力下降與晶狀體混濁有關2、有外傷的危險與白內障導致視力下降有關3、潛在并發癥繼發性閉角型青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼等4、知識缺乏缺乏有關白內障自我保健的相關知識護理診斷

P1:感知紊亂：視力下降與晶狀體混濁有關Ⅰ1:及時向病人介紹病房的環境及設施，將常用物品固定擺放。Ⅰ2:在病人床頭懸掛防跌倒標識，加強巡視，做好病人安全教育，指導病人如何防跌倒，鼓勵病人尋求幫助Ⅰ3:評估病人自理能力，根據病人情況協助洗漱、進食等，做好生活護理，保證安全。O：患者未發生意外白內障護理查房(同名54)課件P2：有受傷的危險：與白內障導致視力下降有關。Ⅰ1:在患者床尾懸掛警示標識，并介紹警示標識的意義。Ⅰ2:加床欄，預防墜床，穿防滑鞋，預防跌倒，避免危險因素。Ⅰ3:保持病室環境干凈整潔、地面干燥、設備設施擺放整齊、光線明亮。Ⅰ4:留陪客一人，協助患者的生活。Ⅰ5:護士應加強巡視，及時幫助患者，滿足其正常需求。O:患者住院期間未發生意外P2：有受傷的危險：與白內障導致視力下降有關。P3：潛在并發癥：繼發性閉角型青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼等。Ⅰ1:告知患者鑒別不同疼痛的方法。Ⅰ2:告知患者如突發視力下降應及時就診。Ⅰ3:加強巡視，注意觀察。O：患者未發生以上并發癥P3：潛在并發癥：繼發性閉角型青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎

P4：知識缺乏缺乏有關白內障自我保健的相關知識Ⅰ1：向患者解釋疾病的相關知識。Ⅰ2：耐心解釋患者提出的問題。Ⅰ3：認真做好術前宣教，訓練其眼球向上下左右四個方向轉動，以便術中配合。Ⅰ4：指導患者做好術前各項準備，禁止吸煙、飲酒，做好個人衛生，根據天氣變化情況，適當增減衣物，避免受涼感冒。O：患者已了解相關知識白內障護理查房(同名54)課件術后主要護理診斷：1、有植入人工晶體脫位的危險與缺乏預防知識有關2、疼痛與手術切口有關3、潛在感染與手術傷口有關4、生活自理缺陷與視力下降有關術后主要護理診斷：P1：有植入人工晶體脫位的危險——與缺乏預防知識有關Ⅰ1：術后臥床休息1-2天，勿揉眼。Ⅰ2：避免頭部碰撞與振動，保證每日飲水1500-2000ml，幫助患者進行床上活動，預防便秘。Ⅰ3：避免長時間低頭彎腰。Ⅰ4：有便秘時及時告訴醫生，服用緩瀉劑。Ⅰ5：密切觀察患者的視力變化及有無眼痛眼脹，以便及時處理。O：患者住院期間未發生晶體移位P1：有植入人工晶體脫位的危險——與缺乏預防知識有關P2：疼痛：與手術切口有關Ⅰ1：囑患者術后一天臥床休息。Ⅰ2：告知患者緩解疼痛的方法，如聽音樂，與家人聊天等分散注意力的方法。Ⅰ3：疼痛劇烈時可遵醫囑予以止疼片口服。O：患者住院期間訴稍有疼痛，但可忍受P2：疼痛：與手術切口有關P3：潛在感染:與手術傷口有關Ⅰ1：定期檢測體溫Ⅰ2：遵醫囑給予靜滴抗生素，局部滴抗生素眼藥水Ⅰ3：飲食指導，多食高蛋白、高維生素、高熱量食物以增加機體抵抗力O:患者住院期間未發生感染P3：潛在感染:與手術傷口有關P4：生活自理缺陷:與視力下降有關Ⅰ1:鼓勵患者尋求幫助，教會其使用呼叫系統，以便在需要時能及時得到幫助。Ⅰ2:對生活不能自理的病人，護士協助完成日常生活。Ⅰ3:留家屬陪伴。O:患者住院期間生活未受影響P4：生活自理缺陷:與視力下降有關白內障術后并發癥角膜水腫暫時性高眼壓眼內出血毒性眼前節綜合征人工晶體移位術后眼內炎白內障術后并發癥角膜水腫出院指導生活護理告知患者保持良好的心態，心情愉快，情緒穩定，睡眠充足。避免過度勞累，避免接觸油煙，注意適當保暖防止感冒。合理飲食，不吃刺激性強、粗糙堅硬的食物，如：蠶豆等。多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。全身有合并癥的患者，應在相關科室醫師的指導下用藥，并保持各項指標的平穩。出院指導生活護理復診護理注意用眼衛生，避免眼外傷及揉眼，避免用不潔手帕或手揉眼。按醫囑用藥，并詳細給患者講解藥物的用法、劑量、時間及注意事項，教會患者點眼藥的正確方法。術眼紅、腫、痛、視力下降、分泌物增多、視物變形者應立即就診。出院后一周、兩周、一個月復查。術后三個月根據需要驗光配鏡。有異常情況及時就診。復診護理滴眼藥水的方法滴眼藥前要用洗手液洗凈雙手并擦干雙手。打開眼藥水瓶蓋，手握瓶底如握筆勢。藥瓶與眼睛呈一定角度，避免眼藥瓶接觸到眼睛的任何部位以免造成污染輕輕閉眼2-3分鐘，最好用食指按壓淚囊區（內側眼角稍偏下方）2-3分鐘，防止眼藥通過淚小管和鼻淚管流失，用干凈的紙巾將多余的藥液擦去。如使用兩種以上眼藥，間隔5-10分鐘。將眼藥瓶瓶蓋蓋好置于干凈、避光處。滴眼藥水的方法滴眼藥前要用洗手液洗凈雙手并擦干雙手。謝謝觀賞謝謝觀賞謝謝觀賞謝謝觀賞護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節可將血糖控制在正常范圍。患者有醫療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫囑每日測血糖4次口服優降糖2.5mg每日一次，并請營養師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫囑繼續給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則白內障護理查房(同名54)課件白內障護理查房

白內障護理查房

主要內容病史介紹護理評估相關檢查相關知識護理診斷護理措施及效果評價術后并發癥出院指導滴眼藥水的方法

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9床，許來英，女，74歲，因“左眼視物不見9月”擬“老年性白內障（左眼）”收住我科，入院時神志清楚，精神欠佳，睡眠、飲食正常，大小便正常，查體：T：36.5℃、P：70次/分、R：18次/分BP:130/80mmHg,患者于2015年6月13日在表麻下行“左眼白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術”，術后遵醫囑給予典必殊眼藥滴眼對癥處理。

既往史：高血壓。右眼白內障手術史家族史：否認。醫囑處理：遵醫囑予以完善相關檢查，術前給予乳酸左氧氟沙星眼藥水對癥處理。術后給予典必殊滴眼對癥處理。病情介紹

9床，許來英，女，74歲，因“左眼視物護理評估術前：意識狀態：神志清楚，能配合治療生命體征：T:36.3℃、P：60次/分、R：19次/分BP:130/90mmHg全身皮膚及面部：無黃染、瘀點、瘀斑自理能力：生活完全自理飲食習慣：正常飲食活動能力：能自主活動睡眠：良好護理評估護理評估術后：意識狀態：神志清楚，精神狀態良好生命體征：T:36.6℃、P：68次/分、R：19次/分、BP：120/95mmHg全身皮膚及面部：全身皮膚完好，無破損疼痛程度：輕度疼痛自理能力：生活大部分自理，評分，70分活動能力：能自主、下床活動睡眠：睡眠一般護理評估相關檢查術前專科檢查：視力右眼0.6，左眼手動，雙眼瞼無紅腫，右眼結膜充血+，角膜明，前房中深，瞳孔正圓，對光反應敏感，人工晶體位正，玻璃體看不清，眼底模糊，左眼結膜充血+，角膜明，前房中深，瞳孔正圓，光反應敏感，晶狀體混濁，玻璃體看不清、眼底看不見，眼壓右眼Tn,左眼Tn。實驗室檢查：血常規：血小板82x109/L

,生化示:（-）,凝血功能測定：（-）；輔助檢查：雙眼A超示：左眼白內障超聲改變相關檢查相關知識概念白內障是透明的晶狀體囊受損害或晶狀體蛋白質發生改變，使晶狀體變混濁。白內障病人的主要癥狀是視力障礙，與晶狀體混濁程度有關。目前，白內障已成為主要致盲性眼病之一。相關知識常見發病因素年齡遺傳代謝全身性疾病：糖尿病、高血壓、動脈硬化等也有中毒、輻射、外傷或晶狀體營養和代謝狀況等常見發病因素白內障的分類

1.按病因：分為年齡相關性、外傷性、并發性、代謝性、中毒性、輻射性、發育性和后發性等白內障。2.按發病時間：分為先天性和后天獲得性白內障等。3.按晶狀體混濁形態：分為點狀白內障、冠狀白內障和板層白內障等。4.按晶狀體混濁部位：分為皮質性、核性和囊膜下白內障等。5.按晶狀體混濁程度：分為未成熟期、成熟期和過熟期。

白內障護理查房(同名54)課件年齡相關性白內障

年齡相關性白內障是最常見的后天性原發性白內障，多發生50歲以上的老年人，故又稱老年性白內障，是最主要的致盲原因之一。發病率隨年齡增長，多為雙眼發病，但發病可有先后。主要表現為無痛性、進行性視力減退。年齡相關性白內障

年齡相關性白內障是最常見的后天性原發性白內臨床表現

常雙眼患病，但發病有先后，嚴重程度也不一致。開始時，主要癥狀為隨眼球轉動的眼前陰影，以及漸進性、無痛性視力減退，直至眼前手動或僅有光感。由于在病變的過程中，晶狀體吸收水分，導致晶狀體纖維腫脹，因而注視燈光時有虹視現象。患眼會出現單眼復視或多視。此外，部分患者會出現畏光和眩光。臨床表現年齡相關性白內障類型

根據晶狀體混濁開始出現的部位分為皮質性白內障核性白內障后囊膜下白內障其中以皮質性白內障最為常見

年齡相關性白內障類型

皮質性白內障分期

初發期

周邊部皮質混濁，呈楔形，其尖端指向中心，晶狀體大部分仍透明。可無視力下降混濁發展緩慢，可達數年才進入下一期。皮質性白內障分期

初發期膨脹期或未成熟期

可見水隙、板層分離，晶狀體膨脹

晶狀體體積增大、前房變淺，可誘發閉角型青光眼急性發作

斜照法可見新月形虹膜投影

視力明顯減退膨脹期或未成熟期

可見水隙、板層分離，晶狀體膨脹

晶狀體

成熟期

晶狀體完全混濁，呈乳白色。前房恢復正常。虹膜投影消失。視力僅剩光感和手動。

晶狀體完全混濁虹膜新月投影消失成熟期晶狀體完全混濁治療方法1、藥物治療：目前尚無療效肯定的藥物。早期白內障可以應用一些藥物延緩病情發展，如：可視明，卡他林，莎普愛思等滴眼液滴眼。2、手術治療：對于中、晚期白內障，尚無特效藥物能使渾濁的晶體恢復透明，所以手術仍是治療白內障的主要方法。治療方法護理診斷術前主要護理診斷：

1、感知紊亂視力下降與晶狀體混濁有關2、有外傷的危險與白內障導致視力下降有關3、潛在并發癥繼發性閉角型青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼等4、知識缺乏缺乏有關白內障自我保健的相關知識護理診斷

P1:感知紊亂：視力下降與晶狀體混濁有關Ⅰ1:及時向病人介紹病房的環境及設施，將常用物品固定擺放。Ⅰ2:在病人床頭懸掛防跌倒標識，加強巡視，做好病人安全教育，指導病人如何防跌倒，鼓勵病人尋求幫助Ⅰ3:評估病人自理能力，根據病人情況協助洗漱、進食等，做好生活護理，保證安全。O：患者未發生意外白內障護理查房(同名54)課件P2：有受傷的危險：與白內障導致視力下降有關。Ⅰ1:在患者床尾懸掛警示標識，并介紹警示標識的意義。Ⅰ2:加床欄，預防墜床，穿防滑鞋，預防跌倒，避免危險因素。Ⅰ3:保持病室環境干凈整潔、地面干燥、設備設施擺放整齊、光線明亮。Ⅰ4:留陪客一人，協助患者的生活。Ⅰ5:護士應加強巡視，及時幫助患者，滿足其正常需求。O:患者住院期間未發生意外P2：有受傷的危險：與白內障導致視力下降有關。P3：潛在并發癥：繼發性閉角型青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼等。Ⅰ1:告知患者鑒別不同疼痛的方法。Ⅰ2:告知患者如突發視力下降應及時就診。Ⅰ3:加強巡視，注意觀察。O：患者未發生以上并發癥P3：潛在并發癥：繼發性閉角型青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎

P4：知識缺乏缺乏有關白內障自我保健的相關知識Ⅰ1：向患者解釋疾病的相關知識。Ⅰ2：耐心解釋患者提出的問題。Ⅰ3：認真做好術前宣教，訓練其眼球向上下左右四個方向轉動，以便術中配合。Ⅰ4：指導患者做好術前各項準備，禁止吸煙、飲酒，做好個人衛生，根據天氣變化情況，適當增減衣物，避免受涼感冒。O：患者已了解相關知識白內障護理查房(同名54)課件術后主要護理診斷：1、有植入人工晶體脫位的危險與缺乏預防知識有關2、疼痛與手術切口有關3、潛在感染與手術傷口有關4、生活自理缺陷與視力下降有關術后主要護理診斷：P1：有植入人工晶體脫位的危險——與缺乏預防知識有關Ⅰ1：術后臥床休息1-2天，勿揉眼。Ⅰ2：避免頭部碰撞與振動，保證每日飲水1500-2000ml，幫助患者進行床上活動，預防便秘。Ⅰ3：避免長時間低頭彎腰。Ⅰ4：有便秘時及時告訴醫生，服用緩瀉劑。Ⅰ5：密切觀察患者的視力變化及有無眼痛眼脹，以便及時處理。O：患者住院期間未發生晶體移位P1：有植入人工晶體脫位的危險——與缺乏預防知識有關P2：疼痛：與手術切口有關Ⅰ1：囑患者術后一天臥床休息。Ⅰ2：告知患者緩解疼痛的方法，如聽音樂，與家人聊天等分散注意力的方法。Ⅰ3：疼痛劇烈時可遵醫囑予以止疼片口服。O：患者住院期間訴稍有疼痛，但可忍受P2：疼痛：與手術切口有關P3：潛在感染:與手術傷口有關Ⅰ1：定期檢測體溫Ⅰ2：遵醫囑給予靜滴抗生素，局部滴抗生素眼藥水Ⅰ3：飲食指導，多食高蛋白、高維生素、高熱量食物以增加機體抵抗力O:患者住院期間未發生感染P3：潛在感染:與手術傷口有關P4：生活自理缺陷:與視力下降有關Ⅰ1:鼓勵患者尋求幫助，教會其使用呼叫系統，以便在需要時能及時得到幫助。Ⅰ2:對生活不能自理的病人，護士協助完成日常生活。Ⅰ3:留家屬陪伴。O:患者住院期間生活未受影響P4：生活自理缺陷:與視力下降有關白內障術后并發癥角膜水腫暫時性高眼壓眼內出血毒性眼前節綜合征人工晶體移位術后眼內炎白內障術后并發癥角膜水腫出院指導生活護理告知患者保持良好的心態，心情愉快，情緒穩定，睡眠充足。避免過度勞累，避免接觸油煙，注意適當保暖防止感冒。合理飲食，不吃刺激性強、粗糙堅硬的食物，如：蠶豆等。多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。全身有合并癥的患者，應在相關科室醫師的指導下用藥，并保持各項指標的平穩。出院指導生活護理復診護理注意用眼衛生，避免眼外傷及揉眼，避免用不潔手帕或手揉眼。按醫囑用藥，并詳細給患者講解藥物的用法、劑量、時間及注意事項，教會患者點眼藥的正確方法。術眼紅、腫、痛、視力下降、分泌物增多、視物變形者應立即就診。出院后一周、兩周、一個月復查。術后三個月根據需要驗光配鏡。有異常情況及時就診。復診護理滴眼藥水的方法滴眼藥前要用洗手液洗凈雙手并擦干雙手。打開眼藥水瓶蓋，手握瓶底如握筆勢。藥瓶與眼睛呈一定角度，避免眼藥瓶接觸到眼睛的任何部位以免造成污染輕輕閉眼2-3分鐘，最好用食指按壓淚囊區（內側眼角稍偏下方）2-3分鐘，防止眼藥通過淚小管和鼻淚管流失，用干凈的紙巾將多余的藥液擦去。如使用兩種以上眼藥，間隔5-10分鐘。將眼藥瓶瓶蓋蓋好置于干凈、避光處。滴眼藥水的方法滴眼藥前要用洗手液洗凈雙手并擦干雙手。謝謝觀賞謝謝觀賞謝謝觀賞謝謝觀賞護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄