乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺熹內(nèi)分張治療的決策從指南到床實(shí)踐乳腕藥物治療日標(biāo)早期乳腺癌輔助治療:目標(biāo):延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期-治愈治療依據(jù):循證醫(yī)學(xué)臨床研究結(jié)果晚期乳腺癌解救治療:目標(biāo):控制疾病發(fā)展,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期-與腫瘤共存全身性治療,如化療和內(nèi)分泌治療局部切除或放療僅用于緩解癥狀治療依據(jù):病灶變化農(nóng)村小學(xué)往往因?yàn)榘嗉?jí)少,教師忙而開(kāi)不了美術(shù)課。也往往因?yàn)閷W(xué)校沒(méi)有專(zhuān)職美術(shù)教師或美術(shù)課不在升學(xué)考試之列而得不到應(yīng)有的重視。然而,不管何種原因,農(nóng)村孩子喜歡美術(shù)課,這是客觀存在的事實(shí)。和城市孩子相比而言,農(nóng)村的孩子們接受美術(shù)課學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少了些。因此,農(nóng)村孩子一旦能被安排上美術(shù)課,他們更加珍惜那每周只有兩節(jié)的來(lái)之不易的美術(shù)課時(shí)間。在這兩年的美術(shù)教學(xué)中,對(duì)孩子們的心情我頗有體會(huì)。愛(ài)美之心,人皆有之。尤其是在校的小學(xué)生,他們的探索、想象、躍躍欲試的欲望非常強(qiáng)烈。受生活環(huán)境的影響,孩子們的想法天真、簡(jiǎn)單,這正是孩子進(jìn)行美術(shù)作品創(chuàng)作的原始靈感。每當(dāng)他們從課文中學(xué)到一點(diǎn)新東西,就想以自己的手法表現(xiàn)出來(lái):他們有時(shí)用蠟筆涂抹課本里的插圖。有時(shí)用薄紙印摹撿來(lái)的畫(huà)面紙片。有時(shí)他們不滿(mǎn)足于自己的涂抹和影印,便會(huì)悄悄的搞起自己的創(chuàng)作。經(jīng)過(guò)一番工夫,他們的“丑小鴨”出籠了,得到了小伙伴們的嘖嘖稱(chēng)贊。這時(shí),他們又會(huì)把自己親手孵出的“丑小鴨”羞澀的交給美術(shù)老師,以便得到“權(quán)威人士”的評(píng)價(jià)和認(rèn)可。沉浸在成功的喜悅中。在農(nóng)村小學(xué)里,我曾看到過(guò)一個(gè)剛?cè)雽W(xué)的孩子能在地上用樹(shù)枝熟練地畫(huà)出一幅風(fēng)景圖。也曾看到過(guò)一位姑娘用剪刀裁出各種美麗的窗花。我想,這些孩子們?nèi)绻材艹浞值南硎艿矫佬g(shù)王國(guó)的陽(yáng)光、空氣、水分,他們同樣可以綻放出鮮艷的花朵。而今天,對(duì)于每一個(gè)農(nóng)村的孩子,理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)接受美學(xué)教育。美術(shù)應(yīng)當(dāng)成為他們的必修課。猶如佳肴中少不了鹽巴,人體中少不了水分,花叢中少不了蜜蜂,建筑中少不了水泥。農(nóng)村孩子喜歡美術(shù)課,每逢一周的開(kāi)始,孩子們就會(huì)成群的圍著美術(shù)教師問(wèn)這問(wèn)那:這一周我們班的那節(jié)美術(shù)課上不上呀?帶什么工具呀?我上周的美術(shù)作業(yè)是優(yōu)還是良呀?我畫(huà)的爺爺奶奶像不像呀?我畫(huà)的田野風(fēng)景美不美呀?等等,面對(duì)孩子們一個(gè)個(gè)天真又可愛(ài)的問(wèn)話,實(shí)在讓美術(shù)教師心生快意。而當(dāng)孩子們那怕是只得到教師的一句表?yè)P(yáng)時(shí),他們淳樸的小臉一就會(huì)浮現(xiàn)出那令人欣慰的笑容。這正是他們的美術(shù)作品得到了肯定和自己找到了成功的表現(xiàn)出自己想法的途徑。這正是我在美術(shù)教學(xué)中尊重孩子們的思維而得到的效果。給予孩子寬容自主的繪畫(huà)心理空間。繪畫(huà)是孩子表達(dá)自己對(duì)周?chē)挛锏母惺芎蛢?nèi)心意愿的主要方式之一。繪畫(huà)作品是兒童藝術(shù)思維的結(jié)果,是其心靈的表白。教育者應(yīng)尊重兒童,任何時(shí)候都不能忽視其個(gè)體的需要。成人不能以成人的標(biāo)準(zhǔn)和觀念評(píng)價(jià)兒童的繪畫(huà),而應(yīng)給予他們自主獨(dú)立的作畫(huà)空間,用寬容的心態(tài)欣賞、理解兒童的繪畫(huà)作品,并給予他們適時(shí)的幫助、支持、鼓勵(lì)與贊揚(yáng)。農(nóng)村孩子喜歡美術(shù)課,給我們美術(shù)教師也提出了更高的要求。當(dāng)一天和尚撞一天鐘的作風(fēng)當(dāng)然要不得。那么,如何教好每個(gè)學(xué)生,教好每一節(jié)美術(shù)課,就成了擺在我們美術(shù)教師面前必須思考的題目了。當(dāng)前,教育戰(zhàn)線正處在由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變時(shí)期。鄧小平同志早就提出:培養(yǎng)有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律的無(wú)產(chǎn)階級(jí)革命事業(yè)接班人。我們今天培養(yǎng)的孩子們,就是明天的建設(shè)者和創(chuàng)造者。他們將面臨二十一世紀(jì)的高科技和快速的社會(huì)前進(jìn)步伐。因此,他們既要腳踏實(shí)地,又要高瞻遠(yuǎn)矚。既要有一技之長(zhǎng),又要多才多藝。美術(shù),就是他們多才多藝之中不可缺少的一抹彩虹。今天,孩子們?cè)诿佬g(shù)課堂上既要學(xué)習(xí)真、善、美,又要認(rèn)識(shí)假、惡、丑。也可以說(shuō),美術(shù)教學(xué)是利用藝術(shù)對(duì)孩子們進(jìn)行社會(huì)主義人生教育的大課堂。通過(guò)美術(shù)教學(xué)這一課堂形式,使孩子們對(duì)美的朦朧追求,無(wú)所羈絆的原創(chuàng)沖動(dòng),稚嫩的理性發(fā)展得以升華和提高。其次,作為一名農(nóng)村的美術(shù)教師,應(yīng)懂得尊重孩子們的創(chuàng)作欲望。尤其是低年級(jí)的孩子們,他們的頭腦中沒(méi)條條,少框框,不受什么規(guī)章和理論的約束。他們的思想天真爛漫,想象力豐富,愛(ài)畫(huà)什么就畫(huà)什么。對(duì)于孩子們親手“孵”出的丑小鴨,美術(shù)教師應(yīng)該多給他們以鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。然后循循善誘,熱情輔導(dǎo)。切忌給孩子們潑冷水或武斷的否定。對(duì)此,我有切身體會(huì),還記得2009年10月全縣青少年繪畫(huà)比賽向我校征稿時(shí),學(xué)校大部分孩子交上了應(yīng)征作品。工作已基本結(jié)束。幾天后,一個(gè)一年級(jí)孩子又單獨(dú)給我送來(lái)了一張繪畫(huà)。我展開(kāi)畫(huà)紙一看,見(jiàn)一張白紙上就畫(huà)一個(gè)簡(jiǎn)單的人物頭像。當(dāng)時(shí),我和藹的詢(xún)問(wèn)這個(gè)孩子:你為什么要畫(huà)這么個(gè)人物頭像?這個(gè)孩子回答:“這是爺爺。我媽媽和別人走了,爸爸整天喝酒,只有爺爺照顧我,現(xiàn)在爺爺死了,我非常想爺爺,就把它畫(huà)出來(lái)。”我悄悄的拭去眼角的淚花,對(duì)孩子進(jìn)行了表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。然后指出她畫(huà)的不足和簡(jiǎn)單之處。這個(gè)孩子愉快地返回了。孩子的思維太豐富了,孩子的心靈太美好了。作為美術(shù)教師,這時(shí)哪怕給孩子可愛(ài)的構(gòu)思灑上一點(diǎn)點(diǎn)污淖,恐怕以后就難以再輕易抹去了。對(duì)孩子們百般愛(ài)護(hù),正確導(dǎo)向,循循善誘,誨人不倦是我們美術(shù)教師的責(zé)任。而越俎代庖,包辦代替是不可取的。尊重孩子們的原創(chuàng)思維,認(rèn)知孩子們的潛在優(yōu)勢(shì),把學(xué)生群體擺在主導(dǎo)地位才是搞好美術(shù)教學(xué)的必要途徑。點(diǎn)滴感想,難免膚淺偏頗。相信在黨的教育方針指引下,在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持下,農(nóng)村的美術(shù)教學(xué)工作一定會(huì)更上一層樓。“將信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)緊密結(jié)合起來(lái)”是課程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)的重要理念。基于這一理念，在教學(xué)中，將信息技術(shù)有機(jī)地融入數(shù)學(xué)課堂，既能優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，提高課堂教學(xué)效率，又能有效地變枯燥為有趣，化抽象為具體，化靜態(tài)為動(dòng)態(tài)，為學(xué)生營(yíng)造寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和思維的積極性。一、運(yùn)用信息技術(shù)，激發(fā)學(xué)生興趣托爾斯泰曾說(shuō)過(guò)：“成功的教學(xué)所需要的不是強(qiáng)制，而是激發(fā)學(xué)生的興趣。”這要求我們教師在教學(xué)中所采用的教學(xué)方式，應(yīng)該從培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣出發(fā)。多媒體信息技術(shù)正是集聲、色、畫(huà)、樂(lè)為一體。色彩豐富的畫(huà)面、生動(dòng)可感的聲音，有利于創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生置身于其中，自然而然對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，學(xué)習(xí)便成了一種輕松、愉快、主動(dòng)求索的過(guò)程。教師在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中。可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容靈活地設(shè)計(jì)些活動(dòng)，如：“智力大沖浪”、“漫步超市”、“魔方城堡”、“奪寶比賽”等寓教于樂(lè)、人機(jī)交互的情境或習(xí)題，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。二、運(yùn)用信息技術(shù)，提高教學(xué)效率數(shù)學(xué)知識(shí)是抽象的、枯燥的。教學(xué)中，運(yùn)用信息技術(shù)輔助教學(xué)，能化靜為動(dòng)，變抽象為直觀，解決教師難以講清的、學(xué)生難以聽(tīng)懂的內(nèi)容，有效地提高課堂教學(xué)效率。如教學(xué)《克、千克、噸》，這個(gè)知識(shí)點(diǎn)是比較抽象的，教師往往在教學(xué)中只是讓學(xué)生掌握它們之間單位換算的規(guī)律。學(xué)生學(xué)得枯燥、機(jī)械，教學(xué)效率不高，在實(shí)際運(yùn)用中容易出錯(cuò)。然而，如果借助信息技術(shù)輔助教學(xué)，效率就截然不同了。在教學(xué)“1噸=1000千克”時(shí)，我設(shè)計(jì)了這樣一個(gè)畫(huà)面：每增加一袋大米，電子稱(chēng)顯示的重量就會(huì)增加100千克，直至第十袋大米的出現(xiàn)。學(xué)生自然而然地知道了1噸=1000千克；接著又出現(xiàn)大象、輪船等畫(huà)面，說(shuō)明噸是用來(lái)計(jì)量比較重的物體的。這樣，使得原本枯燥、抽象的知識(shí)變得直觀形象、生動(dòng)具體，既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)又提高了課堂教學(xué)效率。三、運(yùn)用信息技術(shù)，發(fā)展學(xué)生思維教學(xué)的目的是培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的思維能力。使學(xué)生形成發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。教學(xué)中。教師可以借助信息技術(shù)的直觀形象性，把一些概念、規(guī)律等知識(shí)的形成過(guò)程動(dòng)態(tài)演示出來(lái)，讓學(xué)生通過(guò)觀察、分析、比較，得出結(jié)論。這樣，既可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，又可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。如在教學(xué)《圓的面積》時(shí)，我設(shè)計(jì)了這樣的活動(dòng)過(guò)程：在屏幕上畫(huà)出一個(gè)圓，把這個(gè)圓分割成相等的紅、藍(lán)兩部分，并將兩部分都平均分成16等份；然后，通過(guò)動(dòng)畫(huà)展開(kāi)圖形，把這兩部分交錯(cuò)拼好，拼成一個(gè)近似長(zhǎng)方形；再將其平均分成32等份、64等份，并逐一展開(kāi)：隨后，引導(dǎo)學(xué)生觀察、比較，他們發(fā)現(xiàn)平均分的份數(shù)越多，拼成的邊越趨平直，拼成的圖形越接近長(zhǎng)方形，并體會(huì)到長(zhǎng)方形的面積和原來(lái)圓的面積相等。學(xué)生的思維火花頓時(shí)綻開(kāi)，想到圓的面積可以通過(guò)計(jì)算近似長(zhǎng)方形的面積得到。接著電腦呈現(xiàn)圓的半徑，二分之一周長(zhǎng)和拼成后長(zhǎng)方形長(zhǎng)與寬的關(guān)系，進(jìn)而推導(dǎo)出圓的面積公式。這樣，通過(guò)多媒體的演繹，學(xué)生不僅弄清了知識(shí)間的來(lái)龍去脈，理解記憶了圓的面積計(jì)算公式，而且有效地發(fā)展了學(xué)生的思維。四、運(yùn)用信息技術(shù)，鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)新新課程標(biāo)準(zhǔn)提出：“要讓學(xué)生富有個(gè)性地去學(xué)習(xí)”。強(qiáng)調(diào)“培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。”因此，教學(xué)中教師應(yīng)巧妙構(gòu)思，設(shè)計(jì)多種教學(xué)情境，激活學(xué)生思維。信息技術(shù)能為學(xué)生思維活動(dòng)提供最大限度的伸展空間和更為廣闊的環(huán)境，能調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中充分展示自己。如在教學(xué)“分?jǐn)?shù)的意義”時(shí)，為了強(qiáng)化學(xué)生對(duì)“若干份”、“一份”、“幾份”的理解，我提供了一個(gè)發(fā)展個(gè)性的舞臺(tái)。在屏幕上出示一些填分子、分母的分?jǐn)?shù)題目，讓學(xué)生自由填空，說(shuō)出它所表示的意義；隨后利用教育信息網(wǎng)上有關(guān)分?jǐn)?shù)意義的題目，讓學(xué)生自主選擇適合自己的題目，自主練習(xí)。這樣，學(xué)生展開(kāi)了思維的翅膀，盡情地飛翔，在深化理解分?jǐn)?shù)意義的基礎(chǔ)上，又可以看到學(xué)生們創(chuàng)新思維的火花。總之，在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，巧妙地運(yùn)用信息技術(shù)，不僅能協(xié)調(diào)學(xué)生多種感官，讓學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)的最佳狀態(tài)，而且給數(shù)學(xué)課堂注入了無(wú)窮的活力和生命力。為全面提高學(xué)生的數(shù)學(xué)素養(yǎng)開(kāi)辟更為寬闊的天地。乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺癌內(nèi)分泌治療的決1乳腺熹內(nèi)分張治療的決策從指南到床實(shí)踐乳腺熹內(nèi)分張治療的決策2乳腕藥物治療日標(biāo)早期乳腺癌輔助治療:目標(biāo):延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期-治愈治療依據(jù):循證醫(yī)學(xué)臨床研究結(jié)果晚期乳腺癌解救治療:目標(biāo):控制疾病發(fā)展,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期-與腫瘤共存全身性治療,如化療和內(nèi)分泌治療局部切除或放療僅用于緩解癥狀治療依據(jù):病灶變化乳腕藥物治療日標(biāo)3早期乳麻痃術(shù)后輔助內(nèi)分澩給療力佘的擇早期乳麻痃術(shù)后輔助內(nèi)分澩42008NcCN治療指南對(duì)常見(jiàn)組織學(xué)類(lèi)型的早期乳腺癌患者,首先根據(jù)患者對(duì)內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應(yīng)(即激素受體狀況、HER-2狀態(tài))分類(lèi)然后再根據(jù)解剖和病理特征(即腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤(rùn))提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類(lèi)。要求對(duì)所有原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。雌激素或孕激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者,不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療,都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。2008NcCN治療指南52008NcCN治療指南①激素受體陽(yáng)性、HER陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌可考慮內(nèi)分泌治療,進(jìn)一步降低的全身輔助治療原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤<0.5cm或ONO不進(jìn)行輔助治療微浸潤(rùn)或腫瘤0.6-10cm,高分化pNImi-考慮輔助內(nèi)分泌治療pT1,pT2或pT3腫瘤0.6-1.0cn輔助內(nèi)分泌治療PNImi(腋窩淋中/低分化或不良預(yù)后因素士輔助化療(類(lèi))組織學(xué)類(lèi)巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)管癌<2mm)腫瘤>lcm輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥單抗(1類(lèi))混合型癌淋巴結(jié)陽(yáng)性(1化生性癌個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)輔助內(nèi)分泌治療或多個(gè)>2mm的輔助化療+曲妥單抗1類(lèi)轉(zhuǎn)移灶2008NcCN治療指南62008NcCN治療指南②激素受體陽(yáng)性、HER2陰性浸潤(rùn)性可考虞內(nèi)分張碧療,一步降低乳腺癌的全身輔助治療原已照小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤<0.5cm或微浸潤(rùn)或不進(jìn)行輔助治療腫瘤0.6-1.0cm,高分化無(wú)不良預(yù)后因素mi考慮輔助內(nèi)分泌治療pT1,pT2或pT3且pNO或輔助內(nèi)分泌治療pNlm(腋窩淋未進(jìn)行檢測(cè)士輔助化療(1類(lèi))巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶低復(fù)發(fā)評(píng)分輔助內(nèi)分泌治療組織學(xué)類(lèi)型:腫瘤0.6-1.0cm(2B類(lèi))考慮21基因·導(dǎo)管癌中/低分化輔助內(nèi)分泌治療小葉癌或不良預(yù)后因素中復(fù)發(fā)評(píng)分(2B類(lèi))混合型癌腫瘤>lcm(18-30)士輔助化療(2B類(lèi))化生性癌高復(fù)發(fā)評(píng)分輔助內(nèi)分泌治療C218)輔助化療(2B類(lèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性(1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或輔助內(nèi)分泌治療多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶輔助化療(1類(lèi))2008NcCN治療指南72008NcCN治療指南③組織學(xué)類(lèi)型良好的浸潤(rùn)性乳腺癌可考成內(nèi)分治療,一步隆全身輔助治療已小的夏裳風(fēng)險(xiǎn)pT1pT2或pT3x<lcm不進(jìn)行輔助治療且pN或→1-2.9cm考慮輔助內(nèi)分泌治療pNmi(腋窩淋ER陽(yáng)性已結(jié)轉(zhuǎn)移灶≥3cm輔助內(nèi)分泌治療PR陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性(1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)輔助內(nèi)分泌治療>2mm的轉(zhuǎn)移灶±輔助化療組織學(xué)類(lèi)型管狀癌不進(jìn)行輔助治療粘液癌pTI,pT2或pT3pNImi(腋窩淋→1-2.9cm考慮輔助化療ER陰性結(jié)轉(zhuǎn)移灶>3em輔助化治療PR陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性(1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)輔助化療>2mm的轉(zhuǎn)移灶2008NcCN治療指南82008NcCN治療指南浸潤(rùn)性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬至5芳香化酶抑制年(1類(lèi))劑5年(1類(lèi))絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑至5年類(lèi))或更長(zhǎng)(2B類(lèi)絕經(jīng)前他莫昔芬23年(1類(lèi)±卵巢抑制/切除(2B類(lèi))他莫昔芬絕經(jīng)后芳香化酶抑制絕經(jīng)前→至5年(1類(lèi)劑5年(1類(lèi))不進(jìn)行進(jìn)一步助內(nèi)分絕經(jīng)前內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑5年他莫昔芬2-3年換用芳香化酶抑制劑至5年(1類(lèi)或更長(zhǎng)(2B絕經(jīng)后他莫昔芬4.5-6年→芳香化酶抑制劑5年(1類(lèi)患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受拒絕芳香化酶抑制劑,或不能耐受芳香化酶抑制劑,可以服用他莫昔芬5年(1類(lèi))NCCN專(zhuān)家組認(rèn)為三種選擇性芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦)的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。在輔助治療中,最佳的芳香化酶抑制劑的持續(xù)時(shí)間未知2008NcCN治療指南92007StGallen蕓祝HER2/meu基因過(guò)表達(dá)HER2低表達(dá)HER2過(guò)表達(dá)內(nèi)分泌應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無(wú)應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無(wú)應(yīng)答絕經(jīng)狀況前后前后前和后前后前后前和后淋巴結(jié)陰性且具有以下所有低特征:pT≤2cm,Grade1,無(wú)危血管侵襲,HER2(,E和EE或PR表達(dá),年齡>35歲淋巴結(jié)陰性且至少具有以下EE一個(gè)特征:pT>2cm,GradeC)EC)C→C→C→|C→23,血管侵襲,HER2(-)C→C→中ER和或PR陰性,年齡<35歲EEEE+Tr1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性且ER和或PR表達(dá)和HER2(-)GEc→EC→C→C→C→C→|C→EEE+Tr+Tr+Tr+Tr3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性且ER和PR陰性或HER2(+)+tr+Tr+Tr+Tr+Tr>4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性C>ECDEC)C)CC→C→Tr+Tr+Tr2007StGallen蕓祝10200咋Stgallen共絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療,芳香化酶抑制劑的應(yīng)用在芳香化酶抑制劑的應(yīng)用策略方面,委員會(huì)明確傾向于他莫昔芬治療2-3年后換用芳香化酶抑制劑,少數(shù)人同時(shí)支持起始就使用芳香化酶抑制劑,幾乎沒(méi)有人傾向于他莫昔芬治療5年后換用芳香化酶抑制劑的策略。對(duì)于已經(jīng)完成5年他莫昔芬治療的病人,大部分委員支持在淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人中再用一段時(shí)間的芳香化酶抑制劑對(duì)于高危病人或HER2陽(yáng)性的病人,更多接受起始使用芳香化酶抑制劑。有過(guò)半的委員也支持對(duì)于接受SSRI類(lèi)抗抑郁藥的病人起始使用芳香化酶抑制劑200咋Stgallen共11乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理12乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理13乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理14乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理15乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理16乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理17乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理18乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理19乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理20乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理21乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理22乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理23乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理24乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理25乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理26乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理27乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理28乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理29乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理30乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理31乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理32乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理33乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理34乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理35乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理36乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理37乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理38乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理39乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理40乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理41乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理42乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理43乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理44乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理45乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理46乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理47乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理48乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理49乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理50乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理51乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理52乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理53乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理54乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理55乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐課件整理56謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也。——孔丘

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說(shuō)好的教師是幸福，不如說(shuō)好的教師是不幸。——海貝爾

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoCha57乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺熹內(nèi)分張治療的決策從指南到床實(shí)踐乳腕藥物治療日標(biāo)早期乳腺癌輔助治療:目標(biāo):延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期-治愈治療依據(jù):循證醫(yī)學(xué)臨床研究結(jié)果晚期乳腺癌解救治療:目標(biāo):控制疾病發(fā)展,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期-與腫瘤共存全身性治療,如化療和內(nèi)分泌治療局部切除或放療僅用于緩解癥狀治療依據(jù):病灶變化農(nóng)村小學(xué)往往因?yàn)榘嗉?jí)少,教師忙而開(kāi)不了美術(shù)課。也往往因?yàn)閷W(xué)校沒(méi)有專(zhuān)職美術(shù)教師或美術(shù)課不在升學(xué)考試之列而得不到應(yīng)有的重視。然而,不管何種原因,農(nóng)村孩子喜歡美術(shù)課,這是客觀存在的事實(shí)。和城市孩子相比而言,農(nóng)村的孩子們接受美術(shù)課學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少了些。因此,農(nóng)村孩子一旦能被安排上美術(shù)課,他們更加珍惜那每周只有兩節(jié)的來(lái)之不易的美術(shù)課時(shí)間。在這兩年的美術(shù)教學(xué)中,對(duì)孩子們的心情我頗有體會(huì)。愛(ài)美之心,人皆有之。尤其是在校的小學(xué)生,他們的探索、想象、躍躍欲試的欲望非常強(qiáng)烈。受生活環(huán)境的影響,孩子們的想法天真、簡(jiǎn)單,這正是孩子進(jìn)行美術(shù)作品創(chuàng)作的原始靈感。每當(dāng)他們從課文中學(xué)到一點(diǎn)新東西,就想以自己的手法表現(xiàn)出來(lái):他們有時(shí)用蠟筆涂抹課本里的插圖。有時(shí)用薄紙印摹撿來(lái)的畫(huà)面紙片。有時(shí)他們不滿(mǎn)足于自己的涂抹和影印,便會(huì)悄悄的搞起自己的創(chuàng)作。經(jīng)過(guò)一番工夫,他們的“丑小鴨”出籠了,得到了小伙伴們的嘖嘖稱(chēng)贊。這時(shí),他們又會(huì)把自己親手孵出的“丑小鴨”羞澀的交給美術(shù)老師,以便得到“權(quán)威人士”的評(píng)價(jià)和認(rèn)可。沉浸在成功的喜悅中。在農(nóng)村小學(xué)里,我曾看到過(guò)一個(gè)剛?cè)雽W(xué)的孩子能在地上用樹(shù)枝熟練地畫(huà)出一幅風(fēng)景圖。也曾看到過(guò)一位姑娘用剪刀裁出各種美麗的窗花。我想,這些孩子們?nèi)绻材艹浞值南硎艿矫佬g(shù)王國(guó)的陽(yáng)光、空氣、水分,他們同樣可以綻放出鮮艷的花朵。而今天,對(duì)于每一個(gè)農(nóng)村的孩子,理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)接受美學(xué)教育。美術(shù)應(yīng)當(dāng)成為他們的必修課。猶如佳肴中少不了鹽巴,人體中少不了水分,花叢中少不了蜜蜂,建筑中少不了水泥。農(nóng)村孩子喜歡美術(shù)課,每逢一周的開(kāi)始,孩子們就會(huì)成群的圍著美術(shù)教師問(wèn)這問(wèn)那:這一周我們班的那節(jié)美術(shù)課上不上呀?帶什么工具呀?我上周的美術(shù)作業(yè)是優(yōu)還是良呀?我畫(huà)的爺爺奶奶像不像呀?我畫(huà)的田野風(fēng)景美不美呀?等等,面對(duì)孩子們一個(gè)個(gè)天真又可愛(ài)的問(wèn)話,實(shí)在讓美術(shù)教師心生快意。而當(dāng)孩子們那怕是只得到教師的一句表?yè)P(yáng)時(shí),他們淳樸的小臉一就會(huì)浮現(xiàn)出那令人欣慰的笑容。這正是他們的美術(shù)作品得到了肯定和自己找到了成功的表現(xiàn)出自己想法的途徑。這正是我在美術(shù)教學(xué)中尊重孩子們的思維而得到的效果。給予孩子寬容自主的繪畫(huà)心理空間。繪畫(huà)是孩子表達(dá)自己對(duì)周?chē)挛锏母惺芎蛢?nèi)心意愿的主要方式之一。繪畫(huà)作品是兒童藝術(shù)思維的結(jié)果,是其心靈的表白。教育者應(yīng)尊重兒童,任何時(shí)候都不能忽視其個(gè)體的需要。成人不能以成人的標(biāo)準(zhǔn)和觀念評(píng)價(jià)兒童的繪畫(huà),而應(yīng)給予他們自主獨(dú)立的作畫(huà)空間,用寬容的心態(tài)欣賞、理解兒童的繪畫(huà)作品,并給予他們適時(shí)的幫助、支持、鼓勵(lì)與贊揚(yáng)。農(nóng)村孩子喜歡美術(shù)課,給我們美術(shù)教師也提出了更高的要求。當(dāng)一天和尚撞一天鐘的作風(fēng)當(dāng)然要不得。那么,如何教好每個(gè)學(xué)生,教好每一節(jié)美術(shù)課,就成了擺在我們美術(shù)教師面前必須思考的題目了。當(dāng)前,教育戰(zhàn)線正處在由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變時(shí)期。鄧小平同志早就提出:培養(yǎng)有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律的無(wú)產(chǎn)階級(jí)革命事業(yè)接班人。我們今天培養(yǎng)的孩子們,就是明天的建設(shè)者和創(chuàng)造者。他們將面臨二十一世紀(jì)的高科技和快速的社會(huì)前進(jìn)步伐。因此,他們既要腳踏實(shí)地,又要高瞻遠(yuǎn)矚。既要有一技之長(zhǎng),又要多才多藝。美術(shù),就是他們多才多藝之中不可缺少的一抹彩虹。今天,孩子們?cè)诿佬g(shù)課堂上既要學(xué)習(xí)真、善、美,又要認(rèn)識(shí)假、惡、丑。也可以說(shuō),美術(shù)教學(xué)是利用藝術(shù)對(duì)孩子們進(jìn)行社會(huì)主義人生教育的大課堂。通過(guò)美術(shù)教學(xué)這一課堂形式,使孩子們對(duì)美的朦朧追求,無(wú)所羈絆的原創(chuàng)沖動(dòng),稚嫩的理性發(fā)展得以升華和提高。其次,作為一名農(nóng)村的美術(shù)教師,應(yīng)懂得尊重孩子們的創(chuàng)作欲望。尤其是低年級(jí)的孩子們,他們的頭腦中沒(méi)條條,少框框,不受什么規(guī)章和理論的約束。他們的思想天真爛漫,想象力豐富,愛(ài)畫(huà)什么就畫(huà)什么。對(duì)于孩子們親手“孵”出的丑小鴨,美術(shù)教師應(yīng)該多給他們以鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。然后循循善誘,熱情輔導(dǎo)。切忌給孩子們潑冷水或武斷的否定。對(duì)此,我有切身體會(huì),還記得2009年10月全縣青少年繪畫(huà)比賽向我校征稿時(shí),學(xué)校大部分孩子交上了應(yīng)征作品。工作已基本結(jié)束。幾天后,一個(gè)一年級(jí)孩子又單獨(dú)給我送來(lái)了一張繪畫(huà)。我展開(kāi)畫(huà)紙一看,見(jiàn)一張白紙上就畫(huà)一個(gè)簡(jiǎn)單的人物頭像。當(dāng)時(shí),我和藹的詢(xún)問(wèn)這個(gè)孩子:你為什么要畫(huà)這么個(gè)人物頭像?這個(gè)孩子回答:“這是爺爺。我媽媽和別人走了,爸爸整天喝酒,只有爺爺照顧我,現(xiàn)在爺爺死了,我非常想爺爺,就把它畫(huà)出來(lái)。”我悄悄的拭去眼角的淚花,對(duì)孩子進(jìn)行了表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。然后指出她畫(huà)的不足和簡(jiǎn)單之處。這個(gè)孩子愉快地返回了。孩子的思維太豐富了,孩子的心靈太美好了。作為美術(shù)教師,這時(shí)哪怕給孩子可愛(ài)的構(gòu)思灑上一點(diǎn)點(diǎn)污淖,恐怕以后就難以再輕易抹去了。對(duì)孩子們百般愛(ài)護(hù),正確導(dǎo)向,循循善誘,誨人不倦是我們美術(shù)教師的責(zé)任。而越俎代庖,包辦代替是不可取的。尊重孩子們的原創(chuàng)思維,認(rèn)知孩子們的潛在優(yōu)勢(shì),把學(xué)生群體擺在主導(dǎo)地位才是搞好美術(shù)教學(xué)的必要途徑。點(diǎn)滴感想,難免膚淺偏頗。相信在黨的教育方針指引下,在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持下,農(nóng)村的美術(shù)教學(xué)工作一定會(huì)更上一層樓。“將信息技術(shù)與學(xué)科教學(xué)緊密結(jié)合起來(lái)”是課程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)的重要理念。基于這一理念，在教學(xué)中，將信息技術(shù)有機(jī)地融入數(shù)學(xué)課堂，既能優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，提高課堂教學(xué)效率，又能有效地變枯燥為有趣，化抽象為具體，化靜態(tài)為動(dòng)態(tài)，為學(xué)生營(yíng)造寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和思維的積極性。一、運(yùn)用信息技術(shù)，激發(fā)學(xué)生興趣托爾斯泰曾說(shuō)過(guò)：“成功的教學(xué)所需要的不是強(qiáng)制，而是激發(fā)學(xué)生的興趣。”這要求我們教師在教學(xué)中所采用的教學(xué)方式，應(yīng)該從培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣出發(fā)。多媒體信息技術(shù)正是集聲、色、畫(huà)、樂(lè)為一體。色彩豐富的畫(huà)面、生動(dòng)可感的聲音，有利于創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生置身于其中，自然而然對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，學(xué)習(xí)便成了一種輕松、愉快、主動(dòng)求索的過(guò)程。教師在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中。可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容靈活地設(shè)計(jì)些活動(dòng)，如：“智力大沖浪”、“漫步超市”、“魔方城堡”、“奪寶比賽”等寓教于樂(lè)、人機(jī)交互的情境或習(xí)題，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。二、運(yùn)用信息技術(shù)，提高教學(xué)效率數(shù)學(xué)知識(shí)是抽象的、枯燥的。教學(xué)中，運(yùn)用信息技術(shù)輔助教學(xué)，能化靜為動(dòng)，變抽象為直觀，解決教師難以講清的、學(xué)生難以聽(tīng)懂的內(nèi)容，有效地提高課堂教學(xué)效率。如教學(xué)《克、千克、噸》，這個(gè)知識(shí)點(diǎn)是比較抽象的，教師往往在教學(xué)中只是讓學(xué)生掌握它們之間單位換算的規(guī)律。學(xué)生學(xué)得枯燥、機(jī)械，教學(xué)效率不高，在實(shí)際運(yùn)用中容易出錯(cuò)。然而，如果借助信息技術(shù)輔助教學(xué)，效率就截然不同了。在教學(xué)“1噸=1000千克”時(shí)，我設(shè)計(jì)了這樣一個(gè)畫(huà)面：每增加一袋大米，電子稱(chēng)顯示的重量就會(huì)增加100千克，直至第十袋大米的出現(xiàn)。學(xué)生自然而然地知道了1噸=1000千克；接著又出現(xiàn)大象、輪船等畫(huà)面，說(shuō)明噸是用來(lái)計(jì)量比較重的物體的。這樣，使得原本枯燥、抽象的知識(shí)變得直觀形象、生動(dòng)具體，既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)又提高了課堂教學(xué)效率。三、運(yùn)用信息技術(shù)，發(fā)展學(xué)生思維教學(xué)的目的是培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的思維能力。使學(xué)生形成發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。教學(xué)中。教師可以借助信息技術(shù)的直觀形象性，把一些概念、規(guī)律等知識(shí)的形成過(guò)程動(dòng)態(tài)演示出來(lái)，讓學(xué)生通過(guò)觀察、分析、比較，得出結(jié)論。這樣，既可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，又可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。如在教學(xué)《圓的面積》時(shí)，我設(shè)計(jì)了這樣的活動(dòng)過(guò)程：在屏幕上畫(huà)出一個(gè)圓，把這個(gè)圓分割成相等的紅、藍(lán)兩部分，并將兩部分都平均分成16等份；然后，通過(guò)動(dòng)畫(huà)展開(kāi)圖形，把這兩部分交錯(cuò)拼好，拼成一個(gè)近似長(zhǎng)方形；再將其平均分成32等份、64等份，并逐一展開(kāi)：隨后，引導(dǎo)學(xué)生觀察、比較，他們發(fā)現(xiàn)平均分的份數(shù)越多，拼成的邊越趨平直，拼成的圖形越接近長(zhǎng)方形，并體會(huì)到長(zhǎng)方形的面積和原來(lái)圓的面積相等。學(xué)生的思維火花頓時(shí)綻開(kāi)，想到圓的面積可以通過(guò)計(jì)算近似長(zhǎng)方形的面積得到。接著電腦呈現(xiàn)圓的半徑，二分之一周長(zhǎng)和拼成后長(zhǎng)方形長(zhǎng)與寬的關(guān)系，進(jìn)而推導(dǎo)出圓的面積公式。這樣，通過(guò)多媒體的演繹，學(xué)生不僅弄清了知識(shí)間的來(lái)龍去脈，理解記憶了圓的面積計(jì)算公式，而且有效地發(fā)展了學(xué)生的思維。四、運(yùn)用信息技術(shù)，鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)新新課程標(biāo)準(zhǔn)提出：“要讓學(xué)生富有個(gè)性地去學(xué)習(xí)”。強(qiáng)調(diào)“培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)。”因此，教學(xué)中教師應(yīng)巧妙構(gòu)思，設(shè)計(jì)多種教學(xué)情境，激活學(xué)生思維。信息技術(shù)能為學(xué)生思維活動(dòng)提供最大限度的伸展空間和更為廣闊的環(huán)境，能調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中充分展示自己。如在教學(xué)“分?jǐn)?shù)的意義”時(shí)，為了強(qiáng)化學(xué)生對(duì)“若干份”、“一份”、“幾份”的理解，我提供了一個(gè)發(fā)展個(gè)性的舞臺(tái)。在屏幕上出示一些填分子、分母的分?jǐn)?shù)題目，讓學(xué)生自由填空，說(shuō)出它所表示的意義；隨后利用教育信息網(wǎng)上有關(guān)分?jǐn)?shù)意義的題目，讓學(xué)生自主選擇適合自己的題目，自主練習(xí)。這樣，學(xué)生展開(kāi)了思維的翅膀，盡情地飛翔，在深化理解分?jǐn)?shù)意義的基礎(chǔ)上，又可以看到學(xué)生們創(chuàng)新思維的火花。總之，在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，巧妙地運(yùn)用信息技術(shù)，不僅能協(xié)調(diào)學(xué)生多種感官，讓學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)的最佳狀態(tài)，而且給數(shù)學(xué)課堂注入了無(wú)窮的活力和生命力。為全面提高學(xué)生的數(shù)學(xué)素養(yǎng)開(kāi)辟更為寬闊的天地。乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策_(dá)從指南到臨床實(shí)踐乳腺癌內(nèi)分泌治療的決58乳腺熹內(nèi)分張治療的決策從指南到床實(shí)踐乳腺熹內(nèi)分張治療的決策59乳腕藥物治療日標(biāo)早期乳腺癌輔助治療:目標(biāo):延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期-治愈治療依據(jù):循證醫(yī)學(xué)臨床研究結(jié)果晚期乳腺癌解救治療:目標(biāo):控制疾病發(fā)展,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期-與腫瘤共存全身性治療,如化療和內(nèi)分泌治療局部切除或放療僅用于緩解癥狀治療依據(jù):病灶變化乳腕藥物治療日標(biāo)60早期乳麻痃術(shù)后輔助內(nèi)分澩給療力佘的擇早期乳麻痃術(shù)后輔助內(nèi)分澩612008NcCN治療指南對(duì)常見(jiàn)組織學(xué)類(lèi)型的早期乳腺癌患者,首先根據(jù)患者對(duì)內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應(yīng)(即激素受體狀況、HER-2狀態(tài))分類(lèi)然后再根據(jù)解剖和病理特征(即腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤(rùn))提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類(lèi)。要求對(duì)所有原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。雌激素或孕激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者,不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療,都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。2008NcCN治療指南622008NcCN治療指南①激素受體陽(yáng)性、HER陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌可考慮內(nèi)分泌治療,進(jìn)一步降低的全身輔助治療原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤<0.5cm或ONO不進(jìn)行輔助治療微浸潤(rùn)或腫瘤0.6-10cm,高分化pNImi-考慮輔助內(nèi)分泌治療pT1,pT2或pT3腫瘤0.6-1.0cn輔助內(nèi)分泌治療PNImi(腋窩淋中/低分化或不良預(yù)后因素士輔助化療(類(lèi))組織學(xué)類(lèi)巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)管癌<2mm)腫瘤>lcm輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥單抗(1類(lèi))混合型癌淋巴結(jié)陽(yáng)性(1化生性癌個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)輔助內(nèi)分泌治療或多個(gè)>2mm的輔助化療+曲妥單抗1類(lèi)轉(zhuǎn)移灶2008NcCN治療指南632008NcCN治療指南②激素受體陽(yáng)性、HER2陰性浸潤(rùn)性可考虞內(nèi)分張碧療,一步降低乳腺癌的全身輔助治療原已照小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤<0.5cm或微浸潤(rùn)或不進(jìn)行輔助治療腫瘤0.6-1.0cm,高分化無(wú)不良預(yù)后因素mi考慮輔助內(nèi)分泌治療pT1,pT2或pT3且pNO或輔助內(nèi)分泌治療pNlm(腋窩淋未進(jìn)行檢測(cè)士輔助化療(1類(lèi))巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶低復(fù)發(fā)評(píng)分輔助內(nèi)分泌治療組織學(xué)類(lèi)型:腫瘤0.6-1.0cm(2B類(lèi))考慮21基因·導(dǎo)管癌中/低分化輔助內(nèi)分泌治療小葉癌或不良預(yù)后因素中復(fù)發(fā)評(píng)分(2B類(lèi))混合型癌腫瘤>lcm(18-30)士輔助化療(2B類(lèi))化生性癌高復(fù)發(fā)評(píng)分輔助內(nèi)分泌治療C218)輔助化療(2B類(lèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性(1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或輔助內(nèi)分泌治療多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶輔助化療(1類(lèi))2008NcCN治療指南642008NcCN治療指南③組織學(xué)類(lèi)型良好的浸潤(rùn)性乳腺癌可考成內(nèi)分治療,一步隆全身輔助治療已小的夏裳風(fēng)險(xiǎn)pT1pT2或pT3x<lcm不進(jìn)行輔助治療且pN或→1-2.9cm考慮輔助內(nèi)分泌治療pNmi(腋窩淋ER陽(yáng)性已結(jié)轉(zhuǎn)移灶≥3cm輔助內(nèi)分泌治療PR陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性(1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)輔助內(nèi)分泌治療>2mm的轉(zhuǎn)移灶±輔助化療組織學(xué)類(lèi)型管狀癌不進(jìn)行輔助治療粘液癌pTI,pT2或pT3pNImi(腋窩淋→1-2.9cm考慮輔助化療ER陰性結(jié)轉(zhuǎn)移灶>3em輔助化治療PR陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性(1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)輔助化療>2mm的轉(zhuǎn)移灶2008NcCN治療指南652008NcCN治療指南浸潤(rùn)性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬至5芳香化酶抑制年(1類(lèi))劑5年(1類(lèi))絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑至5年類(lèi))或更長(zhǎng)(2B類(lèi)絕經(jīng)前他莫昔芬23年(1類(lèi)±卵巢抑制/切除(2B類(lèi))他莫昔芬絕經(jīng)后芳香化酶抑制絕經(jīng)前→至5年(1類(lèi)劑5年(1類(lèi))不進(jìn)行進(jìn)一步助內(nèi)分絕經(jīng)前內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑5年他莫昔芬2-3年換用芳香化酶抑制劑至5年(1類(lèi)或更長(zhǎng)(2B絕經(jīng)后他莫昔芬4.5-6年→芳香化酶抑制劑5年(1類(lèi)患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受拒絕芳香化酶抑制劑,或不能耐受芳香化酶抑制劑,可以服用他莫昔芬5年(1類(lèi))NCCN專(zhuān)家組認(rèn)為三種選擇性芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦)的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。在輔助治療中,最佳的芳香化酶抑制劑的持續(xù)時(shí)間未知2008NcCN治療指南662007StGallen蕓祝HER2/meu基因過(guò)表達(dá)HER2低表達(dá)HER2過(guò)表達(dá)內(nèi)分泌應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無(wú)應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無(wú)應(yīng)答絕經(jīng)狀況前后前后前和后前后前后前和后淋巴結(jié)陰性且具有以下所有低特征:pT≤2cm,Grade1,無(wú)危血管侵襲,HER2(,E和EE或PR表達(dá),年齡>35歲淋巴結(jié)陰性且至少具有以下EE一個(gè)特征:pT>2cm,GradeC)EC)C→C→C→|C→23,血管侵襲,HER2(-)C→C→中ER和或PR陰性,年齡<35歲EEEE+Tr1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性且ER和或PR表達(dá)和HER2(-)GEc→EC→C→C→C→C→|C→EEE+Tr+Tr+Tr+Tr3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性且ER和PR陰性或HER2(+)+tr+Tr+Tr+Tr+Tr>4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性C>ECDEC)C)CC→C→Tr+Tr+Tr2007StGallen蕓祝67200咋Stgallen共絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療,芳香化酶抑制劑的應(yīng)用在芳香化酶抑制劑的應(yīng)用策略方面,委員會(huì)明確傾向于他莫昔芬治療2-3年后換用芳香化酶抑制劑,少數(shù)人同時(shí)支持起始就使用芳香化酶抑制劑,幾乎沒(méi)有人傾向于他莫昔芬治療5年后換用芳香化酶抑制劑的策略。對(duì)于