手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理手術患者身份確認及手術部位1國外十大醫療事故-四起為手術錯誤搞錯對象的侵入性心臟電生理研究一年內三次腦科手術做錯部位…外科醫師在截肢手術中截錯了腿切除手術中錯誤地將健康腎摘除國外十大醫療事故-四起為手術錯誤2國內亦經常發生手術部位錯誤令2003年12月,某市醫學院附屬醫院對兩個患兒做手術時,錯將患有心臟病需做心臟修補手術的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除;而對扁桃體肥大需做摘除手術的5歲兒童劉某卻做了心臟修補手術2007年5月,某市醫學院附屬醫院接錯病人,對一蘭尾炎患者施行了肝部分切除術國內亦經常發生手術部位錯誤3《ArchivesofSurgery》令2006年報道:在美國,每年大約發生15002500例手術部位錯誤事件。◆對1050名外科醫生的調查問卷顯示:21%醫生承認在他們的職業生涯中至少發生過一起手術部位錯誤的事件。《ArchivesofSurgery》4全世界據統計:目前每年實施的大手術為2.34億例每年有將近100萬人在接受了一次大手術后死亡包括手術后病人全世界5臺大醫學院調查令以查檢、開放的問卷方式收集資料,令調查2003底-2004年初的手術情形,結果發現手術前準備的不完整率達2.2%包括以下各項1、沒有手術同意書。2、X光片等影像資料不全。3、病人手圈沒戴上4、舊病歷沒準備5、飾品/假牙/附屬物品沒有摘除6、沒有讓病患禁食。7、沒有檢驗報告臺大醫學院調查6國內醫學管理專家分析原因1、麻醉體位改變1、給患者及家屬增加痛2、讀片導致的視苦覺誤差2、給醫院帶來極大的負3、老人、小孩及面效應意識不清者不能正3、帶來經濟損失確地主動說出自己4、給醫療界造成不良的的信息影響4、非電子病歷書寫字跡潦草時易造5、社會對醫院的不信任成核對錯誤等國內醫學管理專家分析原因7惠者的Vs:手術前三思八問思:關于手術決定,你應該了解一問:我為什么需要動手術?二問:如果我不動手術會怎么樣?三問:有沒有其他的治療選擇?二思:關于手術本身,你應該了解四問:我需要哪一種類型的手術?有哪些可能的并發癥?五問:我需要哪一種類型的麻醉?有沒有專業的麻醉醫師全程照護?六問:誰會執行這項手術?他的資歷怎么樣?三思:并于動完手術之后的情形,你應該了解七問:手術后多久,我才可以回復正常的作息?八問:我對于這個手術還有哪些疑問?惠者的Vs:手術前三思八問8分制度七分執行制度落實了嗎?調查:70%差錯事故發生原因違反查對制度分制度七分執行9九項患者安全解決方案2007年5月2日世界衛生組織推出:看似一樣、聽似一樣的藥物名稱患者移交過程中的信息溝通●在正確的身體部位進行正確的程序操作●控制濃縮電解質溶液●在治療轉換時保證藥物的準確性●避免導管和管子連接錯誤次性使用注射器械●改善手部衛生,預防衛生保健相關感染九項患者安全解決方案10手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件11手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件12手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件13手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件14手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件15手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件16手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件17手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件18手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件19手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件20手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件21手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件22手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件23手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件24手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件25手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件26手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件27手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件28手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件29手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件30手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件31手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件32手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件33手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件34手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件35手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件36手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件37手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件38手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件39手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件40手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件41手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件42手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件43手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件44手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件45手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件46手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件47手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件48手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件49手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件50手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件51手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件52手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理手術患者身份確認及手術部位53國外十大醫療事故-四起為手術錯誤搞錯對象的侵入性心臟電生理研究一年內三次腦科手術做錯部位…外科醫師在截肢手術中截錯了腿切除手術中錯誤地將健康腎摘除國外十大醫療事故-四起為手術錯誤54國內亦經常發生手術部位錯誤令2003年12月,某市醫學院附屬醫院對兩個患兒做手術時,錯將患有心臟病需做心臟修補手術的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除;而對扁桃體肥大需做摘除手術的5歲兒童劉某卻做了心臟修補手術2007年5月,某市醫學院附屬醫院接錯病人,對一蘭尾炎患者施行了肝部分切除術國內亦經常發生手術部位錯誤55《ArchivesofSurgery》令2006年報道:在美國,每年大約發生15002500例手術部位錯誤事件。◆對1050名外科醫生的調查問卷顯示:21%醫生承認在他們的職業生涯中至少發生過一起手術部位錯誤的事件。《ArchivesofSurgery》56全世界據統計:目前每年實施的大手術為2.34億例每年有將近100萬人在接受了一次大手術后死亡包括手術后病人全世界57臺大醫學院調查令以查檢、開放的問卷方式收集資料,令調查2003底-2004年初的手術情形,結果發現手術前準備的不完整率達2.2%包括以下各項1、沒有手術同意書。2、X光片等影像資料不全。3、病人手圈沒戴上4、舊病歷沒準備5、飾品/假牙/附屬物品沒有摘除6、沒有讓病患禁食。7、沒有檢驗報告臺大醫學院調查58國內醫學管理專家分析原因1、麻醉體位改變1、給患者及家屬增加痛2、讀片導致的視苦覺誤差2、給醫院帶來極大的負3、老人、小孩及面效應意識不清者不能正3、帶來經濟損失確地主動說出自己4、給醫療界造成不良的的信息影響4、非電子病歷書寫字跡潦草時易造5、社會對醫院的不信任成核對錯誤等國內醫學管理專家分析原因59惠者的Vs:手術前三思八問思:關于手術決定,你應該了解一問:我為什么需要動手術?二問:如果我不動手術會怎么樣?三問:有沒有其他的治療選擇?二思:關于手術本身,你應該了解四問:我需要哪一種類型的手術?有哪些可能的并發癥?五問:我需要哪一種類型的麻醉?有沒有專業的麻醉醫師全程照護?六問:誰會執行這項手術?他的資歷怎么樣?三思:并于動完手術之后的情形,你應該了解七問:手術后多久,我才可以回復正常的作息?八問:我對于這個手術還有哪些疑問?惠者的Vs:手術前三思八問60分制度七分執行制度落實了嗎?調查:70%差錯事故發生原因違反查對制度分制度七分執行61九項患者安全解決方案2007年5月2日世界衛生組織推出:看似一樣、聽似一樣的藥物名稱患者移交過程中的信息溝通●在正確的身體部位進行正確的程序操作●控制濃縮電解質溶液●在治療轉換時保證藥物的準確性●避免導管和管子連接錯誤次性使用注射器械●改善手部衛生,預防衛生保健相關感染九項患者安全解決方案62手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件63手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件64手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件65手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件66手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件67手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件68手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件69手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件70手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件71手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件72手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件73手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件74手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件75手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件76手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件77手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件78手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件79手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件80手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件81手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件82手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件83手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件84手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件85手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件86手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件87手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件88手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件89手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件90手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件91手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件92手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件93手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件94手術患者身份確認及手術部位標識的執行管理課件95