心力衰竭-住院患者電話隨訪問卷[復制]1.患者姓名[填空題]*_________________________________2.電話[填空題]*_________________________________3.出院診斷[填空題]*_________________________________4.是否手術[單選題]*○是○否5.出院時間[填空題]_________________________________6.隨訪時間[填空題]*_________________________________7.隨訪者[填空題]*_________________________________8.隨訪對象[單選題]*○患者本人○家屬9.出院患者所屬月份[單選題]*○1月份○2月份○3月份○4月份○5月份○6月份○7月份○8月份○9月份○10月份○11月份○12月份10.目前自我感覺是否有以下癥狀？[矩陣單選題]*有無胸悶○○心悸○○氣促○○頭暈○○下肢水腫○○11.食欲狀況如何？[單選題]*○良好○其他_________________12.是否便秘？[單選題]*○是○否13.每天或每周排便次數？[填空題]*_________________________________14.排尿次數及尿量如何？[單選題]*○大致正常○減少○增加15.您是否正在服用地高辛？[單選題]*○是○否16.視物情況如何？[單選題]*○有黃視、綠視○大致正常○其他_________________17.是否會自測脈搏[單選題]*○是，脈搏大約為_________________○是，但不記得脈搏情況○否18.請問您入院時，有無醫務人員向您進行入院告知/或住院相關介紹[單選題]*○有○無19.對于入院告知及住院介紹，您是否滿意（滿分5分，您可以給幾分）[單選題]*非常不滿意○0○1○2○3○4○5非常滿意20.醫務人員給您做了哪些入院告知/介紹[多選題]*□住院環境□醫護查房時間□住院膳食管理□探視管理□物品保管□禁煙21.向您做入院告知/介紹的醫務人員是什么人？[多選題]*□護士□醫生□護工22.主要采用什么方式向您進行入院介紹？[單選題]*○口頭式○書面形式○現場講解23.護士有無給您進行疾病相關知識的健康教育及康復指導？[單選題]*○有○無24.護士給您做了哪方面的指導？[多選題]*□病情□飲食□心理□藥物□活動□檢查注意事項□手術注意事項□康復指導□出院指導25.護士什么時候給您做健康教育？[多選題]*□操作時□單獨26.護士采用何種方式對您進行指導？[多選題]*□講解□集中授課□看視頻□看資料27.護士做健康教育后，所講的內容您是否掌握？[單選題]*○是○否28.對于護士進行的健康教育及康復指導，您是否滿意（滿分5分，您可以給幾分）[單選題]*非常不滿意○0○1○2○3○4○5非常滿意29.問一下您出院后以及近期的情況[矩陣單選題]*是否出院后是否按醫囑服藥○○服藥的注意事項是否已了解○○是否按要求飲食和功能鍛煉○○是否知曉復查的時間和方法○○30.請談談對護士的滿意度（滿分5分，您給幾分）？[矩陣單選題]*012345您覺得護士工作是否專業○○○○○○您對我院的護理工作評價○○○○○○31.病人咨詢的其他問題：________________________________________________________________________________________________

向病人講解具體內容：____________________________________________________________