康復醫學概論第八章課件第八章醫療文書記錄是否重要？醫療文書記錄對醫生及患者起什么作用？第八章醫療文書記錄是否重要？第一節康復治療文件記錄書寫常規第一節康復治療文件記錄書寫常規文件記錄簡介康復治療文件記錄的內容康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式康復治療文件記錄的撰寫文件記錄簡介康復治療文件記錄的內容康復治療文件記錄內容整理與概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現，可提供信息或證明的東西文件記錄（documentation）：將文件予以組合、使用書面證明來支持原始文書作業或是證明文件本身，將知識分類及整理的一種過程概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現，可康復治療文件記錄代表的意義患者康復治療的證明患者康復治療的說明第三付費者的參考評估治療效果的依據康復治療文件記錄代表的意義患者康復治療的證明患者康復治療的說康復治療師的職責及角色演變轉介制度的改變賦予了治療師更大的自主權，但同時也要求物理治療師要清楚自己的專業范疇醫療保險制度的建立使得康復治療師整理與書寫康復治療文件記錄勢在必行康復治療文件記錄的作用記載患者康復治療照顧的品質為患者康復治療照顧的法定報告提供患者康復治療照顧的給付基礎康復治療師的職責及角色演變轉介制度的改變賦予了治療師康復治療文件記錄的內容康復治療文件初始記錄的內容康復治療文件進展記錄的內容康復治療患者管理康復治療文件記錄的內容康復治療文件初始記錄的內容康復治療文件康復治療文件初始記錄的內容和患者健康狀態有關的主、客觀資料需接受康復治療的問題因應患者問題而定的治療計劃治療計劃的目標治療計劃的實施記錄治療計劃的治療效果或結果康復治療文件初始記錄的內容和患者健康狀態有關的主、客觀資料需康復治療文件進展記錄的內容所提供的干預或治療項目所提供的器材患者的狀況及在治療過程中的反應患者進步或退步的情形以及病情的變化康復治療文件進展記錄的內容所提供的干預或治療項目康復治療患者管理檢查與評估預后干預或治療診斷治療總結康復治療患者管理檢查與評估預后干預或治療診斷治療康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式醫療記錄的整理模式康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式SOAP格式康復治療文件記錄康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式醫療記錄的整理模式康復治

醫療記錄的整理模式來源導向的醫療記錄問題導向的醫療記錄

醫療記錄的整理模式來源導向的問題導向的內容呈現的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化的文件記錄個別化教學計劃標準化的MEDICARE格式書信格式內容呈現的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化文件記錄的內容SOAPDEPPSPGFOR問題PrDP當前治療診斷主觀資料SDS功能上的限制目前的狀況客觀資料ODS功能上的限制目前的狀況治療效果AES功能上的限制目前的狀況目標/治療結果APG功能性治療結果的目標計劃PEP治療計劃及理由四種固定格式康復治療文件記錄整理模式比較文件記錄的內容SOAPDEPPSPGFOR問題Pr

SOAP格式康復治療文件記錄S區主觀資料記錄區，由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人所提供的與患者病情或功能相關的信息O區客觀資料記錄區，可由任何受過相同訓練的醫療專業人員再次加工或是加以確認的客觀信息A區評估記錄區，記錄治療師依據主觀及客觀記錄區中的資料所做的解釋、臨床判斷及設定功能性治療結果及目標P區陳述對患者的治療計劃或在下次治療時會做些什么

SOAP格式康復治療文件記錄S區主觀資料記錄區，由患者本整理SOAP格式的指導原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄所記載的康復治療診斷是什么將主觀及客觀資料放在最前，將這些資料和初始或治療期間的檢查報告進行比較當資料與列在初始或治療期間評估報告上的治療效果、完成目標以及功能性治療結果有關時，討論此資料所代表的意義討論康復治療未來的治療計劃整理SOAP格式的指導原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄

康復治療文件記錄的撰寫康復治療文件記錄撰寫指導原則客觀資料撰寫的指導原則治療結果及康復目標撰寫的指導原則介入計劃撰寫的指導原則

康復治療文件記錄的撰寫康復治療文件記錄撰寫指導原則客觀資料康復治療文件記錄撰寫的指導原則準確（accuracy）簡潔（brevity）清晰（clearly）及時（timely）使用黑色墨水簽名及日期縮寫（Abbreviation）康復治療文件記錄撰寫的指導原則準確（accuracy）簡潔（客觀資料撰寫的指導原則重復在初始檢查時所做的測驗及評量以記錄患者對治療計劃的反應記錄結果使讀者能很容易地和初始檢查、之前的檢查報告或記錄中的結果相比較慎撰描述患者功能表現的文字使用可描述康復治療人員提供了技術性的服務在描述所提供的介入時，要有足夠詳細的說明包含每個介入的目的及患者的反應包括任何提供給患者的書面材料的復本，提及的、提供給或賣給患者的任何器具客觀資料撰寫的指導原則重復在初始檢查時所做的測驗及評量以記錄功能、動作或表現可評量的標準預期完成的期限治療結果及康復目標撰寫的指導原則功能、動作或表現可評量的標準預期完成的期限治療結果及康復目標介入計劃撰寫的指導原則介入計劃應和目標及預期達到的功能性治療結果相關，應包含達到預計目標的頻率及持續時間為達到康復目標所需的治療手段康復干預措施的選擇應遵循康復治療處方的要求，盡可能具體介入計劃撰寫的指導原則介入計劃應和目標及預期達到的功能性治療第八章第八章第二節康復醫學科門診、病房、治療室工作常規第二節康復醫學科門診、病房、治療室工作常規門診接診工作常規病房管理工作常規

治療室工作常規康復醫學科門診、病房、治療室工作常規門診接診工作常規病房管理門診接診工作常規門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復治療的患者安排康復治療中途停診再安排治療療程結束后工作安排門診接診工作常規門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復治療的患者詢問一般資料、病史、進行體格檢查必要的實驗室檢查和影像學檢查明確診斷，確定康復治療方案門診病歷上書寫和記錄，填寫治療單患者交費到治療室進行治療、住院、轉診其他科室門診接診工作常規門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復治安排康復治療醫師進行初期康復評定并制定治療方案治療師進行康復治療并記錄門診接診工作常規安排康復治療門診接診工作常規中途停診再次安排治療中途停止治療一周以上，本科醫師需進行再次評定確定是否按原方案或重新制訂治療方案并進行治療門診接診工作常規中途停診再次安排治療門診接診工作常規療程結束后工作安排治療師應對治療效果進行評定請患者到本科門診醫師處復查，決定是否繼續康復治療；結束治療或轉入社區進行康復治療門診接診工作常規療程結束后工作安排門診接診工作常規入院患者來源門診醫師收入院患者在臨床科室確診后，需進行康復治療的患者急診醫師收入院患者病房管理工作常規入院患者來源病房管理工作常規規范出入院流程入院流程醫生開具入院通知→住院處交費→將入院手續交辦公室護士處→護士安排床位→醫生問診、查體、開醫囑、書寫入院病歷病房管理工作常規規范出入院流程病房管理工作常規規范出入院流程出院流程主管醫生通知出院并交待相關注意事項→醫生開出院證明及相關手續→通知辦公室護士完成出院相關事項→到住院處結算住院費用→回病房清點物品，出示發票后離開病房管理工作常規規范出入院流程病房管理工作常規患者入院接待主管護士準備床單位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班醫生,進行問診、查體并開醫囑,完善各項檢查,完成住院病歷重癥患者應留陪護一人，以便詢問病史并及時與家屬溝通主管護士詳細介紹病區環境，有關規章制度完成患者的護理評估，制定護理計劃病房管理工作常規患者入院接待病房管理工作常規住院患者康復治療進行初期康復評定及各項康復治療中期康復評定，繼續康復治療治療結束后，對患者進行末期評定，功能恢復到可從事某種職業即回歸社會，否則回歸家庭病房管理工作常規住院患者康復治療病房管理工作常規治療前準備治療師做好開診前準備工作，如備好評定或治療用的儀器設備、電極、襯墊等材料，打開設備的預熱開關等治療前應仔細核對患者姓名、治療種類、方法、部位、劑量等向患者交待治療中應有的感覺反應及注意事項治療室工作常規治療前準備治療室工作常規治療中注意事項按照醫生處方進行康復治療嚴格按照各種治療常規進行操作，防止醫療事故發生治療過程中經常巡視，注意觀察患者反應，了解情況，發現問題及時處理治療室工作常規治療中注意事項治療室工作常規治療后工作患者治療結束后，作好各種記錄所有患者治療結束后，應關好儀器設備，切斷電源，并注意關好門窗、水電等設施對各種儀器與設備、用品、藥品應分工負責管理，定期檢查、領取、更換、維修與保養、報廢等治療室工作常規治療后工作治療室工作常規第八章第八章第三節

康復醫學科管理第三節康復醫學科管理分層分級管理及轉診分層管理分級康復轉診分層分級管理及轉診分層管理分級康復轉診分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科綜合醫院或專科醫院的一個獨立的臨床科室，病房，治療室和門診，接受轉診患者，門診也隨訪康復病房出院患者分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科對象是急性傷病后住院期間的患者，當急性傷病或術后患者的生命體征穩定時即開展早期康復。把完成早期康復的患者轉送出去承擔教學、科研的各項任務，指導和培訓康復醫療中心和社區衛生服務中心的康復醫學工作人員分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科分層管理康復中心管理康復中心獨立的康復治療機構，康復病床，附屬有康復醫學門診部有較完善的康復設施，包括系統的功能測試設備和各種康復治療科室分層管理康復中心管理康復中心分層管理康復中心管理康復中心專業技術人員組成康復治療組，為患者進行臨床診斷，功能評定，制定康復計劃，綜合的康復治療部分康復醫療中心承擔康復醫學的教學和科研任務分層管理康復中心管理康復中心分層管理社區康復社區康復在社區的層面上采取的康復措施這些措施是利用和依靠社區的人力資源而實施的，包括依靠有病損、弱能、殘障的人員本身，以及他們所在的家庭和社區分層管理社區康復社區康復分級康復（以腦卒中為例）一級康復疾病的早期康復患者早期在醫院急診室或相關科室的常規治療及早期康復治療，康復流程如下圖分級康復（以腦卒中為例）一級康復康復醫學概論第八章課件分級康復（以腦卒中為例）二級康復疾病的恢復期康復在綜合醫院的康復醫學科和康復中心進行患者轉入后，康復醫生采集病史，對患者進行全身檢查和功能評價。組成康復小組、召開評定會，制定康復計劃并開始實施治療。見下圖分級康復（以腦卒中為例）二級康復康復醫學概論第八章課件分級康復（以腦卒中為例）三級康復社區康復在社區或家庭中的繼續康復治療。患者經專業康復后，如可以進行社區生活，讓患者出院。出院時醫生對患者診治經過進行總結，明確出院后的康復治療計劃社區康復醫生在二級康復的基礎上，制定康復計劃并負責實施治療，見下圖分級康復（以腦卒中為例）三級康復康復醫學概論第八章課件轉診三甲醫院作為社區衛生服務中心的對口支援單位，并建立雙向轉診制度，為社區康復提供技術支持承擔派遣康復專家定期到對口社區中心出診、指導工作，派有關專家會診講課，免費接受該社區中心的康復醫護人員進修和參加業務學習轉診三甲醫院作為社區衛生服務中心的對口支援單位，并建立雙向轉轉診雙方初步建立了雙向轉診制度，使在三甲醫院經過康復治療的患者能夠及時轉回社區康復中心，得到有效的后續康復治療，也使社區中心的疑難康復患者能夠及時轉診至三甲醫院進行有效治療雙向轉診流程見下圖轉診雙方初步建立了雙向轉診制度，使在三甲醫院經過康復治療的患康復醫學概論第八章課件謝謝！謝謝！康復醫學概論第八章課件第八章醫療文書記錄是否重要？醫療文書記錄對醫生及患者起什么作用？第八章醫療文書記錄是否重要？第一節康復治療文件記錄書寫常規第一節康復治療文件記錄書寫常規文件記錄簡介康復治療文件記錄的內容康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式康復治療文件記錄的撰寫文件記錄簡介康復治療文件記錄的內容康復治療文件記錄內容整理與概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現，可提供信息或證明的東西文件記錄（documentation）：將文件予以組合、使用書面證明來支持原始文書作業或是證明文件本身，將知識分類及整理的一種過程概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現，可康復治療文件記錄代表的意義患者康復治療的證明患者康復治療的說明第三付費者的參考評估治療效果的依據康復治療文件記錄代表的意義患者康復治療的證明患者康復治療的說康復治療師的職責及角色演變轉介制度的改變賦予了治療師更大的自主權，但同時也要求物理治療師要清楚自己的專業范疇醫療保險制度的建立使得康復治療師整理與書寫康復治療文件記錄勢在必行康復治療文件記錄的作用記載患者康復治療照顧的品質為患者康復治療照顧的法定報告提供患者康復治療照顧的給付基礎康復治療師的職責及角色演變轉介制度的改變賦予了治療師康復治療文件記錄的內容康復治療文件初始記錄的內容康復治療文件進展記錄的內容康復治療患者管理康復治療文件記錄的內容康復治療文件初始記錄的內容康復治療文件康復治療文件初始記錄的內容和患者健康狀態有關的主、客觀資料需接受康復治療的問題因應患者問題而定的治療計劃治療計劃的目標治療計劃的實施記錄治療計劃的治療效果或結果康復治療文件初始記錄的內容和患者健康狀態有關的主、客觀資料需康復治療文件進展記錄的內容所提供的干預或治療項目所提供的器材患者的狀況及在治療過程中的反應患者進步或退步的情形以及病情的變化康復治療文件進展記錄的內容所提供的干預或治療項目康復治療患者管理檢查與評估預后干預或治療診斷治療總結康復治療患者管理檢查與評估預后干預或治療診斷治療康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式醫療記錄的整理模式康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式SOAP格式康復治療文件記錄康復治療文件記錄內容整理與呈現的形式醫療記錄的整理模式康復治

醫療記錄的整理模式來源導向的醫療記錄問題導向的醫療記錄

醫療記錄的整理模式來源導向的問題導向的內容呈現的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化的文件記錄個別化教學計劃標準化的MEDICARE格式書信格式內容呈現的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化文件記錄的內容SOAPDEPPSPGFOR問題PrDP當前治療診斷主觀資料SDS功能上的限制目前的狀況客觀資料ODS功能上的限制目前的狀況治療效果AES功能上的限制目前的狀況目標/治療結果APG功能性治療結果的目標計劃PEP治療計劃及理由四種固定格式康復治療文件記錄整理模式比較文件記錄的內容SOAPDEPPSPGFOR問題Pr

SOAP格式康復治療文件記錄S區主觀資料記錄區，由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人所提供的與患者病情或功能相關的信息O區客觀資料記錄區，可由任何受過相同訓練的醫療專業人員再次加工或是加以確認的客觀信息A區評估記錄區，記錄治療師依據主觀及客觀記錄區中的資料所做的解釋、臨床判斷及設定功能性治療結果及目標P區陳述對患者的治療計劃或在下次治療時會做些什么

SOAP格式康復治療文件記錄S區主觀資料記錄區，由患者本整理SOAP格式的指導原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄所記載的康復治療診斷是什么將主觀及客觀資料放在最前，將這些資料和初始或治療期間的檢查報告進行比較當資料與列在初始或治療期間評估報告上的治療效果、完成目標以及功能性治療結果有關時，討論此資料所代表的意義討論康復治療未來的治療計劃整理SOAP格式的指導原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄

康復治療文件記錄的撰寫康復治療文件記錄撰寫指導原則客觀資料撰寫的指導原則治療結果及康復目標撰寫的指導原則介入計劃撰寫的指導原則

康復治療文件記錄的撰寫康復治療文件記錄撰寫指導原則客觀資料康復治療文件記錄撰寫的指導原則準確（accuracy）簡潔（brevity）清晰（clearly）及時（timely）使用黑色墨水簽名及日期縮寫（Abbreviation）康復治療文件記錄撰寫的指導原則準確（accuracy）簡潔（客觀資料撰寫的指導原則重復在初始檢查時所做的測驗及評量以記錄患者對治療計劃的反應記錄結果使讀者能很容易地和初始檢查、之前的檢查報告或記錄中的結果相比較慎撰描述患者功能表現的文字使用可描述康復治療人員提供了技術性的服務在描述所提供的介入時，要有足夠詳細的說明包含每個介入的目的及患者的反應包括任何提供給患者的書面材料的復本，提及的、提供給或賣給患者的任何器具客觀資料撰寫的指導原則重復在初始檢查時所做的測驗及評量以記錄功能、動作或表現可評量的標準預期完成的期限治療結果及康復目標撰寫的指導原則功能、動作或表現可評量的標準預期完成的期限治療結果及康復目標介入計劃撰寫的指導原則介入計劃應和目標及預期達到的功能性治療結果相關，應包含達到預計目標的頻率及持續時間為達到康復目標所需的治療手段康復干預措施的選擇應遵循康復治療處方的要求，盡可能具體介入計劃撰寫的指導原則介入計劃應和目標及預期達到的功能性治療第八章第八章第二節康復醫學科門診、病房、治療室工作常規第二節康復醫學科門診、病房、治療室工作常規門診接診工作常規病房管理工作常規

治療室工作常規康復醫學科門診、病房、治療室工作常規門診接診工作常規病房管理門診接診工作常規門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復治療的患者安排康復治療中途停診再安排治療療程結束后工作安排門診接診工作常規門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復治療的患者詢問一般資料、病史、進行體格檢查必要的實驗室檢查和影像學檢查明確診斷，確定康復治療方案門診病歷上書寫和記錄，填寫治療單患者交費到治療室進行治療、住院、轉診其他科室門診接診工作常規門診醫師接待門診、轉診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復治安排康復治療醫師進行初期康復評定并制定治療方案治療師進行康復治療并記錄門診接診工作常規安排康復治療門診接診工作常規中途停診再次安排治療中途停止治療一周以上，本科醫師需進行再次評定確定是否按原方案或重新制訂治療方案并進行治療門診接診工作常規中途停診再次安排治療門診接診工作常規療程結束后工作安排治療師應對治療效果進行評定請患者到本科門診醫師處復查，決定是否繼續康復治療；結束治療或轉入社區進行康復治療門診接診工作常規療程結束后工作安排門診接診工作常規入院患者來源門診醫師收入院患者在臨床科室確診后，需進行康復治療的患者急診醫師收入院患者病房管理工作常規入院患者來源病房管理工作常規規范出入院流程入院流程醫生開具入院通知→住院處交費→將入院手續交辦公室護士處→護士安排床位→醫生問診、查體、開醫囑、書寫入院病歷病房管理工作常規規范出入院流程病房管理工作常規規范出入院流程出院流程主管醫生通知出院并交待相關注意事項→醫生開出院證明及相關手續→通知辦公室護士完成出院相關事項→到住院處結算住院費用→回病房清點物品，出示發票后離開病房管理工作常規規范出入院流程病房管理工作常規患者入院接待主管護士準備床單位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班醫生,進行問診、查體并開醫囑,完善各項檢查,完成住院病歷重癥患者應留陪護一人，以便詢問病史并及時與家屬溝通主管護士詳細介紹病區環境，有關規章制度完成患者的護理評估，制定護理計劃病房管理工作常規患者入院接待病房管理工作常規住院患者康復治療進行初期康復評定及各項康復治療中期康復評定，繼續康復治療治療結束后，對患者進行末期評定，功能恢復到可從事某種職業即回歸社會，否則回歸家庭病房管理工作常規住院患者康復治療病房管理工作常規治療前準備治療師做好開診前準備工作，如備好評定或治療用的儀器設備、電極、襯墊等材料，打開設備的預熱開關等治療前應仔細核對患者姓名、治療種類、方法、部位、劑量等向患者交待治療中應有的感覺反應及注意事項治療室工作常規治療前準備治療室工作常規治療中注意事項按照醫生處方進行康復治療嚴格按照各種治療常規進行操作，防止醫療事故發生治療過程中經常巡視，注意觀察患者反應，了解情況，發現問題及時處理治療室工作常規治療中注意事項治療室工作常規治療后工作患者治療結束后，作好各種記錄所有患者治療結束后，應關好儀器設備，切斷電源，并注意關好門窗、水電等設施對各種儀器與設備、用品、藥品應分工負責管理，定期檢查、領取、更換、維修與保養、報廢等治療室工作常規治療后工作治療室工作常規第八章第八章第三節

康復醫學科管理第三節康復醫學科管理分層分級管理及轉診分層管理分級康復轉診分層分級管理及轉診分層管理分級康復轉診分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科綜合醫院或專科醫院的一個獨立的臨床科室，病房，治療室和門診，接受轉診患者，門診也隨訪康復病房出院患者分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科分層管理綜合醫院的康復醫學科管理康復醫學科對象是急性傷病后住院期間的患者，當急性傷病或術后患者的生命體征穩定時即開展早期