口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發垂髫，并怡然自樂。口腔和面外科病史記錄口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發垂髫，并怡然自樂。口腔頜面外科病史記錄口腔醫學系口腔領面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫療工作過程的全面記錄,內容包括患者發病、病情演叟、轉歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區?口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。口腔和面1口腔頜面外科病史記錄口腔醫學系口腔頜面外科病史記錄2口腔領面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫療工作過程的全面記錄,內容包括患者發病、病情演叟、轉歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區?口腔領面外科病史記錄3口腔領面外科病史記錄通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進行歸納分析,整理形成記錄—病歷書寫口腔領面外科病史記錄4病歷的作用醫療質量和學術水平的反映醫療、教學、科研和預防工作的基礎資料健康保健檔案和醫療保險依據醫療糾紛及訴訟的重要依據病歷的作用52009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會議通過《侵權貴任法》,內容包括:12章92條第七章醫療損容貨任11條第58親慶者有損害,因下列情形之一的,推定醫疔機構有過錯口(一)違反法碑、行政法規、規章以及其他有關診疔規范的規定口(二)隱匱或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料口(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會6病歷書寫要求內容要真實格式要規范描述用詞精煉恰當書寫要全面病歷書寫要求7基本要求●使用藍黑、碳素墨水書寫●病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄●病歷書寫過程中出現錯字時.應當用雙線劃在錯字上,矦留原記錄浡楚、可辮,并注明修改時間,修改人僉名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任基本要求8※一、門診病史※一、門診病史9一、門診病史簡明扼要,重點突出般情況:姓名、性別、年齡、籍貫、就診時間重點記述患者主訴和現病史及相關的鑒別診斷情況包括:主訴、病史、檢査、診斷、處置、醫師簽名一、門診病史10(一)初診記錄1主訴:●簡單記述患者就診時訴說的主要癥狀;患病部位、主要癥狀、發病時間例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余◆避免使用專業術語◆避免診斷名稱和化驗結果代癥狀◆不超過20個字(一)初診記錄11口腔和面外科病史記錄課件講義12口腔和面外科病史記錄課件講義13口腔和面外科病史記錄課件講義14口腔和面外科病史記錄課件講義15口腔和面外科病史記錄課件講義16口腔和面外科病史記錄課件講義17口腔和面外科病史記錄課件講義18口腔和面外科病史記錄課件講義19口腔和面外科病史記錄課件講義20口腔和面外科病史記錄課件講義21口腔和面外科病史記錄課件講義22口腔和面外科病史記錄課件講義23口腔和面外科病史記錄課件講義24口腔和面外科病史記錄課件講義25口腔和面外科病史記錄課件講義26口腔和面外科病史記錄課件講義27口腔和面外科病史記錄課件講義28口腔和面外科病史記錄課件講義29口腔和面外科病史記錄課件講義30口腔和面外科病史記錄課件講義31口腔和面外科病史記錄課件講義32口腔和面外科病史記錄課件講義33口腔和面外科病史記錄課件講義34口腔和面外科病史記錄課件講義35口腔和面外科病史記錄課件講義36口腔和面外科病史記錄課件講義37口腔和面外科病史記錄課件講義38口腔和面外科病史記錄課件講義39口腔和面外科病史記錄課件講義40口腔和面外科病史記錄課件講義41口腔和面外科病史記錄課件講義42謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。——老子

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰性的挑戰莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷43口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發垂髫，并怡然自樂。口腔和面外科病史記錄口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發垂髫，并怡然自樂。口腔頜面外科病史記錄口腔醫學系口腔領面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫療工作過程的全面記錄,內容包括患者發病、病情演叟、轉歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區?口腔和面外科病史記錄1、舟遙遙以輕飏，風飄飄而吹衣。口腔和面44口腔頜面外科病史記錄口腔醫學系口腔頜面外科病史記錄45口腔領面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫療工作過程的全面記錄,內容包括患者發病、病情演叟、轉歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區?口腔領面外科病史記錄46口腔領面外科病史記錄通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進行歸納分析,整理形成記錄—病歷書寫口腔領面外科病史記錄47病歷的作用醫療質量和學術水平的反映醫療、教學、科研和預防工作的基礎資料健康保健檔案和醫療保險依據醫療糾紛及訴訟的重要依據病歷的作用482009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會議通過《侵權貴任法》,內容包括:12章92條第七章醫療損容貨任11條第58親慶者有損害,因下列情形之一的,推定醫疔機構有過錯口(一)違反法碑、行政法規、規章以及其他有關診疔規范的規定口(二)隱匱或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料口(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2009年12月26日第11屆全國人大常委會第12次會49病歷書寫要求內容要真實格式要規范描述用詞精煉恰當書寫要全面病歷書寫要求50基本要求●使用藍黑、碳素墨水書寫●病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄●病歷書寫過程中出現錯字時.應當用雙線劃在錯字上,矦留原記錄浡楚、可辮,并注明修改時間,修改人僉名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任基本要求51※一、門診病史※一、門診病史52一、門診病史簡明扼要,重點突出般情況:姓名、性別、年齡、籍貫、就診時間重點記述患者主訴和現病史及相關的鑒別診斷情況包括:主訴、病史、檢査、診斷、處置、醫師簽名一、門診病史53(一)初診記錄1主訴:●簡單記述患者就診時訴說的主要癥狀;患病部位、主要癥狀、發病時間例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余◆避免使用專業術語◆避免診斷名稱和化驗結果代癥狀◆不超過20個字(一)初診記錄54口腔和面外科病史記錄課件講義55口腔和面外科病史記錄課件講義56口腔和面外科病史記錄課件講義57口腔和面外科病史記錄課件講義58口腔和面外科病史記錄課件講義59口腔和面外科病史記錄課件講義60口腔和面外科病史記錄課件講義61口腔和面外科病史記錄課件講義62口腔和面外科病史記錄課件講義63口腔和面外科病史記錄課件講義64口腔和面外科病史記錄課件講義65口腔和面外科病史記錄課件講義66口腔和面外科病史記錄課件講義67口腔和面外科病史記錄課件講義68口腔和面外科病史記錄課件講義69口腔和面外科病史記錄課件講義70口腔和面外科病史記錄課件講義71口腔和面外科病史記錄課件講義72口腔和面外科病史記錄課件講義73口腔和面外科病史記錄課件講義74口腔和面外科病史記錄課件講義75口腔和面外科病史記錄課件講義76口腔和面外科病史記錄課件講義77口腔和面外科病史記錄課件講義78口腔和面外科病史記錄課件講義79口腔和面外科病史記錄課件講義80口腔和面外科病史記錄課件講義81口腔和面外科病史記錄課件講義82口腔和面外科病史記錄課件講義83口腔和面外科病史記錄課件講義84口腔和面外科病史記錄課件講義85謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統疾病的癥狀體征與檢查1