CKD患者的管理策略

目錄CKD管理策略CKD患者危險因素管理CKD患者CVD管理CVD：cardiovasculardisease，心血管疾病CKD：

ChronicKidneyDielace，慢性腎臟病

CKD帶來的負擔巨大2010年一項全球性疾病負擔調查顯示，CKD是全球排名前25的死因之一1990年：第27位死因2010年：第18位死因1.LuxiaZhang,etal.Lancet2012;379:815–8222.LozanoR,etal.Lancet.2012Dec15;380(9859):2095-128.隨著高血壓、糖尿病高發，更洶涌的CKD的大潮也將襲來中國成年人群樣本橫斷面研究，CKD定義為：eGFR＜60ml/（min·1.73m2）和（或）白蛋白尿即定義為慢性腎臟病eGFR(ml/min/1.732)我國成年人CKD總體患病率10.8%，約1.2億人患有CKD危險因素促進腎病進展并導致并發癥出現ChawlaLS，NEnglJMed.2014Jul3;371(1):58-66.對腎病發生發展危險因素的重視及對并發癥的預防干預CKD治療中的重要內容KDIGO2012指南正常風險增加損傷GFR↓腎衰竭死亡并發癥CKD風險因素篩查診斷&治療治療伴隨疾病，減慢進程評估進程，治療并發癥，準備替換透析&移植減少CKD風險因素，CKD篩查易感因素啟動因素進展因素進展因素終末期因素目錄CKD管理策略CKD患者危險因素管理CKD患者CVD管理CVD：cardiovasculardisease，心血管疾病CKD：

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降壓是減緩CKD進程最重要的策略之一控制血壓調整生活方式調控代謝指標代謝參數如血糖、尿酸、酸中毒、高脂血癥等TitleTitleTitleKDIGO2012為什么控制血壓是主要策略之一？

CKD患者中高血壓顯著增加ESRD風險

美國最大規模的CKD篩查項目，研究納入16219例CKD3期或以上患者ESRD比例(每千人年)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)脈壓(mmHg)CarmenA,etal.ArchInternMed.2012January9;172(1):41–47注：ESRD：Endstagerenaldisease，終末期腎臟病KEEP研究：進展至ESRD的CKD患者，高血壓人群占很大一部分

管理CVD風險因素可影響CKD進展針對CVD風險因素進行管理，可間接或直接影響CKD進展KDIGO2012

CKD患者的血壓控制目標KDIGO2012慢性腎臟病臨床管理實踐指南：KDIGO2012CKD患者血壓靶目標無白蛋白尿者為持續≤140/90

mmHg有白蛋白尿和接受腎移植者為持續≤130/80

mmHg腎小球腎炎患者嚴格控制血壓≤130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，

控制BP≤25/75mmHg)我國CKD患者血壓達標堪憂2004年9月-2005年8月間：13383名慢性腎臟病（CKD）患者Bi-ChengLiua,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓130mmHg80mmHg血壓（mmHg）長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識長效CCB是聯合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應該選用CCB長效CCB降壓明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.拜新同聯合ARB血壓達標率顯著優于氨氯地平聯合ARB提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.9％50.2％43.9％提高整體達標率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001拜新同聯合治療組氨氯地平聯合治療組HypertensionResearch.2006.29:789-796.

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CKD與CVD具有密不可分的聯系1836年，Dr.Bright首次報道CKD和CVD之間的聯系1.GansevoortRT,etal.Lancet.2013Jul27;382(9889):339-52.“心臟最明顯的結果變化主要為肥大……引人注目的是已經出現52起此類病例……其中34例未檢出瓣膜病……這些情況自然使我們開始尋找一些較為罕見的病因……”“觀察到心臟肥大進程的推進一定程度上與腎臟疾病的進展有關，在當前大部分病例中，當心臟開始肥大，腎臟的硬度和收縮程度表露出疾病長期存在的可能性”126萬例患者，平均隨訪48個月的人群隊列研究顯示CKD患者心梗事件風險及全因死亡風險高于糖尿病患者Lancet.2012Sep1;380(9844):807-14.CKD患者是CVD高危人群CKD：15≤GFR≤59.9ml/min.173m2

即使青少年CKD患者中也高發冠脈鈣化研究者在兒童和青年CKD患者中也發現冠脈鈣化的高發生率和快速進展GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000May18;342(20):1478-83鈣化積分將行血液透析患者年齡(歲)16例20-30歲的患者冠脈鈣化發生率為87.5%23例年齡＜20歲的患者無一例有冠脈鈣化證據60例健康受試者冠脈鈣化發生率為5%一項對39例正接受透析腫瘤的年輕終末期腎臟疾病患者(平均年齡19±7歲)及60例正常人(20-30歲)進行的研究，對患者行CT以篩檢冠狀動脈鈣化發生情況

行透析的CKD患者也常發生冠脈鈣化1996年，Braun等人在軟組織病理性鈣化領域發表里程碑研究，揭示長期血液透析患者的冠狀動脈鈣化積分高于普通人群(具有罹患冠狀動脈疾病高風險)BraunJ,etal.AmJKidneyDis.1996Mar;27(3)394-401.鈣化積分N=49N=102研究者應用電子束計算機斷層掃描作為非侵入性定量檢測方法來檢測透析患者冠狀動脈和心臟鈣化程度，共49例透析患者(28-74歲)及102例非血液透析的普通人群(但具有罹患冠狀動脈疾病高風險)進行檢測血透患者普通人群實際臨床中CKD

高血壓患者CCB使用較多中華腎臟病雜志.2011,27(8):576-580.全組（n=726）CKD1+2期（n=177）CKD3期（n=172）CKD4+5期(未透析)（n=219）透析（n=158）用藥患者比例(%)

ACTION研究：硝苯地平有降低新發動脈鈣化的趨勢硝苯地平組和安慰劑組總鈣化評分相當該研究是ACTION試驗(多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲試驗)的一項單臂研究，納入508例患者，通過多層電腦斷層掃描監測和跟蹤CC的進程，評估硝苯地平控釋片在冠狀動脈疾病引起穩定型心絞痛患者中的臨床療效和安全性P=0.848P=0.53P=0.12TCS：總鈣化評分MotroM,etal.Cardiology.2007;107(3):165-71.

INSIGT研究：亞組分析顯示硝苯地平顯著降低動脈鈣化MotroM,etal.Hypertension.2001Jun;37(6):1410-3.P=0.02P=0.14冠脈鈣化進展率(%)P=0.02與復方鹽酸阿米洛利相比，硝苯地平治療組高血壓患者的冠脈鈣化進展明顯較緩一項為期3年的前瞻性、隨機、雙盲對照研究，共納入6321例高血壓患者(55-80歲，至少有1項心血管疾病的風險因素)，觀察應用硝苯地平(每天一次)能否減緩高風險高血壓患者的冠脈鈣化進展拜新同?對腎臟的保護作用INSIGHT:對腎小球濾過率(GFR)的影響拜新同?利尿劑聯合用藥80毫升/分鐘基線期第1年75706560p<0.05第2年第3年最后一次隨訪腎小球濾過率ACTION：拜新同?顯著減少

冠心病伴腎功