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心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點
Peri-operativefluidmanagement
第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科劉健心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點
Peri-opera1Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(體液的容量和分布)
ICF(細胞內(nèi)液)占40%Bodyfluid占60%ECF(細胞外液)占20%plasma(血漿)占5%細胞間液占15%*Forpracticalconsideration,mo2
:成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml(ICU病人一般不計)
皮膚300-600ml(平均500ml)肺200-400ml(平均350ml)即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)
二、Normalexchangeoffluid
(正常成人每日水的出入量(ml/24h)
SensiblelossInsensibleloss
:成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm3
:成人每日水攝入量(2000-2500ml)飲水(oral)1000-1500ml食物水700ml(solidfood)代謝水300ml(waterofoxidation)即基本生理需要量(2000-2500ml)
Normalexchangeoffluid
(正常成人每日水的出入量(ml/24h)
SensiblegainInsensiblegain
:成人每日水攝入量(2000-2500ml)Normal4
Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸堿)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(電解質(zhì))三、Classificationofbodyfluidchange
(體液變化分類)
1、Volumechange(容量)2、Compositionchange(成分)
三、Classificationofbodyfl5Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)
體外循環(huán)后的液體變化1、Anintentionalhemodilution(tolowerbloodviscosityduringhypothermia)血液稀釋預(yù)充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation(accumulationofexcessfluid)心臟停搏液和沖洗液的應(yīng)用3、anincreaseoftotalbodywater(causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues)體液增加
Fluidchangeofcardiopulmonar6四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem
(體外循環(huán)對機體的影響)1.Totalbodysodiumandwateroverload(鈉水超負荷)2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances
四、EffectsofCPBonthefuncti7TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung
CHPCOPTHPTOPcapillary(毛細血管)
interstiturm(間質(zhì))
alveoli(肺泡)CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton
serumalbumin)THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl8
1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances
2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液體管理原則)1.Carefulfluidadministra9FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto10QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities
QualitativeConsiderationsin11Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed
bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)
xcardiacoutput(CO).
CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen
saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen;Oxygen-CarryingCapacityThen12術(shù)后早期需additionalpreload者見于:1.Rightventriculotomy(右室切開術(shù))(如F4,Rastelliprocedure)
2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合術(shù))(如雙向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)
術(shù)后早期需additionalpreload者見于:1.13六、心臟術(shù)后液體管理措施:嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量(微泵輸入)體重的第一個l0kg2ml/kg/h體重的第二個10kg1ml/kg/h體重的第三個10kg0.5ml/kg/h術(shù)后第二日開始進食者總液量:4ml/kg/h血漿、全血按5-10ml/kg補充,白蛋白按2.5-5ml/kg補充六、心臟術(shù)后液體管理措施:嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量(微泵輸入14注意點:a.心衰,呼吸機應(yīng)用者:2-3ml/kg/hb.體溫升高1℃,液體量增加10%c.置開放暖箱,液體量增加10-15%d.不能脫機者術(shù)后48h(腸鳴音恢復(fù)),必須常規(guī)予胃腸營養(yǎng),營養(yǎng)素50-100ml,4-5/日,胃管注入。
因肌松劑影響腸鳴音恢復(fù)者予靜脈營養(yǎng)。總熱卡=50-100kcal/kg/day。注意點:a.心衰,呼吸機應(yīng)用者:2-3ml/kg/h15
成人術(shù)后的液體管理:成術(shù)后第一日晶體液按1ml/kg/h術(shù)后第二日總液量2ml/kg/h注:a.心衰,呼吸機應(yīng)用者液體酌減b.補液總量=繼續(xù)丟失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml,以5%GS為主。
c.不能脫機者術(shù)后48h(腸鳴音恢復(fù)),必須予營養(yǎng)素200ml,4-5/日,胃管注入。總熱卡=30-50kcal/kg/day。
d.腎衰少尿期補液原則每日補液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水-內(nèi)生水成人術(shù)后的液體管理:成術(shù)后第一日晶體液按1ml/kg/h16液體成分:1)嬰幼兒輸以10%GS為主的含電解質(zhì)的1/4—1/5張混合液(NS:GS1:3-4)例:10%Gs250ml10%NaCl5ml10%KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人輸以5%GS的含電解質(zhì)液(其中包括極化液10%GS500ml)液體成分:1)嬰幼兒輸以10%GS為主的含電解質(zhì)的1/417嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L
成人先心血K維持在4.0-4.5mmol/L
成人風(fēng)心血K維持在4.5-5.0mmol/L
(可顯著降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率)七、心臟術(shù)后電解質(zhì)紊亂的糾正嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L
成人先心血K維持18
鉀的正常代謝(正常胞內(nèi)K是胞外K的35倍)體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6%跨細胞液鉀1%鉀的正常代謝體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-219
TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/LHypokalemia
(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/L20
1、一般濃度補鉀(0.3%):10%KCl30ml+GSl000ml2、高濃度補鉀:補鉀公式:成人缺K(mmol)=(4.5-實測K)×0.3×kg即:補K(10%KClml)=(4.5-實測K)×0.225×kg嬰幼兒缺K(mmol)=(4.0-實測K)×0.3×kg補K(10%KClml)=(4.0-實測K)×0.225×kg予KCl2mEq,則血清鉀升高0.1mEq/L(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/L
(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/L21具體方法:成人血K+<3.0mmoI/L時10%KCl15-20ml+GS50ml,微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI/L時10%KCl10ml+GS30-50ml,微泵1h泵入。具體方法:22
嬰幼兒(0.2-0.3mmoI/kg/h+GS20-30ml)血K+<3.0mmoI/L時10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml,1h泵入。血K+<3.5mmoI/L時10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml,1h泵入。(每日總量的l/6—l/7mEq)嬰幼兒(0.2-0.3mmoI/kg/h+GS223
補鉀注意點:1)見尿補鉀:尿>1ml/kg/h2)濃度不可高:嬰幼兒≤10%KCl2ml/GS10ml,小兒以0.2-0.5mmoI/kg/h速度補充,成人補鉀速度10-20mEq/h。3)選擇中心靜脈,速度不可過快,須微泵泵入1小時,不可靜脈推注。4)每次補完20-30分鐘后復(fù)查血鉀,直至正常范圍。5)血K維持在正常低限3.5-4.0mmol/L,呈動態(tài)下降趨勢時,常意味機體缺鉀,尤老年風(fēng)心或洋地黃治療者,必須補鉀。6)酸中毒伴低鉀,先補鉀后糾酸。補鉀注意點:1)見尿補鉀:尿>1ml/kg/h24
1.予10%KCl10ml,則血清鉀約升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出細胞,則高鉀機制①H+-K+跨膜交換堿中毒→K+移入細胞,則低鉀②腎排K+改變③膜對K+通透性改變
(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→細胞外K+進入細胞內(nèi)→血[K+]↓分解增強→細胞內(nèi)K+移出細胞外→血[K+]↑合成1克糖原約需0.36-0.45mmol鉀,1克蛋白質(zhì)約需0.5mmol鉀。4.補血鉀易,補細胞內(nèi)鉀難,因腸道吸收快,腎臟排泄快,進入細胞慢*1.予10%KCl10ml,則血清鉀約升高25
原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure:GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000(二)、高血鉀:血清鉀≥5.5mmol/LHyperkalemia
原因causes(二)、高血鉀:血清鉀≥5.5mm26
Treatment(治療原則)1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia(葡萄糖酸鈣拮抗高鉀)IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells(使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移)glucoseplusinsulinNaHCO3(二)、高血鉀:血清鉀≥5.5mmol/LTreatment(治療原則)(二)、高血鉀:27
Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody(降低體鉀總量)sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause(病因治療)Treatment28
1、血清鉀≥5.5mmol/L處理:停用鉀,給利尿劑2、血清鉀>6.5mmol/L處理方法:1)葡萄糖胰島素療法(<10kg嬰兒不用)25%Gs2ml/kg/次胰島素1U/4g糖持續(xù)10min以上靜脈滴注或iv2)鈣:兒童:10%CaCl20.1ml/kg/次(10%葡萄糖酸鈣0.13ml/kg/次)小嬰兒:10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg/次3)5%NaHCO31.8ml/kg/次(1mEq/kg/次)4)山梨醇保留灌腸,保留灌腸持續(xù)30分鐘,每日3-4次山梨醇1g/kg年齡>10歲,可用150ml5)透析1、血清鉀≥5.5mmol/L處理:停29
1)血鈣正常值1.15-1.35mmo1/L2)正常人血鈣40%與蛋白結(jié)合,60%游離鈣,其中80%離子鈣一維持神經(jīng)肌肉興奮性,胞外鈣是胞內(nèi)鈣的20,000倍。3)細胞受損,胞外Ca2+內(nèi)流增加,血Ca2+降低4)胞內(nèi)線粒體、肌漿網(wǎng)鈣庫Ca2+攝取減少,則細胞內(nèi)Ca2+超載。(三)、低血鈣:
(三)、低血鈣:30
1)新生兒嬰幼兒:10%葡萄糖酸鈣,0.5ml/kg/次2)年長兒:10%葡萄糖酸鈣0.13ml/kg/次3)庫血100ml(補鈣0.1g):10%葡萄糖酸鈣1.3-2ml4)成人:10%葡萄糖酸鈣0.1-0.2ml/kg/次
10%葡萄糖酸鈣1ml含9mgCa2+
31
補鈣注意點:1)最大量<5ml/kg/天2)禁同時靜脈用西地蘭,或血漿、白蛋白、全血。3)選擇中心靜脈,如出現(xiàn)皮膚紅斑,局部腫脹硬塊立即停止。4)嬰幼兒用GS10-20ml稀釋后微泵泵入1h,速度過快、劑量過大,可引起心臟停搏、室速室顫等嚴重并發(fā)癥,低鉀、低氧血癥或洋地黃化后尤易出現(xiàn)。5)低鉀或剛iv過洋地黃不能立即用鈣劑,以防發(fā)生嚴重的室性心律失常或室顫。(心臟的興奮因子)6)嬰兒補充大量鈣后仍血鈣不理想,可能合并低鎂,應(yīng)適當補鎂。補鈣注意點:1)最大量<5ml/kg/天32
1正常血鎂0.7-1.15mmo1/L兒童0.6-0.8mmo1/L2低鎂易合并低鉀、低鈣和堿中毒,應(yīng)同時糾正。3預(yù)防低血鎂:補鎂0.125-0.25mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.125-0.25ml/kg/day4嚴重低血鎂:血鎂<0.5mmo1/L補鎂0.5-1mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.5-1ml/kg/day5單次補鎂劑量:25mg/kg6予25%MgSO42g,則血清鎂升高2mEq/L,可降低術(shù)后房性室性心律失常的發(fā)生率。(四)、低血鎂:
(四)、低血鎂:33
AlowserumNadoesnottelluswhethertotalextracellularNaisincreased,decreased,ornormalItonlytellsusthatthereisexcesswaterrelativetoNa
Mostcasesofhyponatremiaarecausedbyimpairedwaterexcretioninthepresenceofcontinuedwaterintake(五)、低血鈉(Hyponatremia)
:血清鈉<130mmol/L(五)、低血鈉(Hyponatremia):血清34
1)限制水份、利尿(稀釋性低鈉)2)補NaCl
成人補鈉量(mmol)=(140-實測Na)×kg×0.6
嬰幼兒補鈉量(mmol)=(130-實測Na)×kg×0.63)注意點:a當天補2/3量,分布在24h補液中,避免腦細胞損害。
即補10%NaCl(ml)=(140或130-實測Na)×kg×0.16b次日補1/3量c低鈉常合并低鉀,只要血K<4.5mmol/L,就必須補鉀,否則隨鈉泵活性的增強,可導(dǎo)致低鉀和堿中毒的進一步加重。(五)、低血鈉:血清鈉<130mmol/L
(五)、低血鈉:血清鈉<130mmol/L35
1)原因治療,處理原發(fā)病和誘發(fā)因素2)糾酸:a.毫當量碳酸氫鈉=0.6×kg×BE,一般先補充1/2量即5%碳酸氫鈉(ml)=kg×BE÷3
b.THAM(不含鈉的堿性溶液3.6%溶液)THAM(mEq)=0..25×kg×BE,一般先補充1/2量
(四)、代謝性酸中毒:
(四)、代謝性酸中毒:36
1)
誘因主要是低鉀血癥或低氯血癥,而堿中毒又導(dǎo)致低血鉀的程度更嚴重。代謝性堿中毒可引起低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。2)
治療應(yīng)首先糾正電解質(zhì)紊亂,補充K+和Cl-,而不是補充酸性物質(zhì);同時也應(yīng)補足血容量。3)
嚴重堿中毒,可給予鹽酸精氨酸(對改善細胞內(nèi)堿中毒效果好,因為有機陽離子精氨酸容易進入細胞內(nèi),易引起鉀離子從細胞內(nèi)移出)。
鹽酸精氨酸(ml)=kg×BE÷64)有癥狀者可給予葡萄糖酸鈣iv,以及硫酸鎂VD,并給予鎮(zhèn)靜劑。
(四)、代謝性堿中毒:
(四)、代謝性堿中毒:37謝謝!謝謝!38第一講:心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點
重點1.成人每日基本生理需要量?
2.體外循環(huán)對機體的主要影響?5條3.嬰幼兒術(shù)后液體管理措施?3條4.術(shù)后血鉀維持水平?嬰幼兒血K維持在?mmol/L
成人先心血K維持在?mmol/L
成人風(fēng)心血K維持在?mmol/L5.予10%KCl10ml,則血清鉀約升高?mmol/L
6.高血鉀治療原則?4條7.新生兒嬰幼兒:10%葡萄糖酸鈣,?ml/kg/次成人:10%葡萄糖酸鈣?ml/kg/次第一講:心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點
重點1.成人39心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點
Peri-operativefluidmanagement
第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科劉健心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點
Peri-opera40Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(體液的容量和分布)
ICF(細胞內(nèi)液)占40%Bodyfluid占60%ECF(細胞外液)占20%plasma(血漿)占5%細胞間液占15%*Forpracticalconsideration,mo41
:成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml(ICU病人一般不計)
皮膚300-600ml(平均500ml)肺200-400ml(平均350ml)即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)
二、Normalexchangeoffluid
(正常成人每日水的出入量(ml/24h)
SensiblelossInsensibleloss
:成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm42
:成人每日水攝入量(2000-2500ml)飲水(oral)1000-1500ml食物水700ml(solidfood)代謝水300ml(waterofoxidation)即基本生理需要量(2000-2500ml)
Normalexchangeoffluid
(正常成人每日水的出入量(ml/24h)
SensiblegainInsensiblegain
:成人每日水攝入量(2000-2500ml)Normal43
Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸堿)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(電解質(zhì))三、Classificationofbodyfluidchange
(體液變化分類)
1、Volumechange(容量)2、Compositionchange(成分)
三、Classificationofbodyfl44Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)
體外循環(huán)后的液體變化1、Anintentionalhemodilution(tolowerbloodviscosityduringhypothermia)血液稀釋預(yù)充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation(accumulationofexcessfluid)心臟停搏液和沖洗液的應(yīng)用3、anincreaseoftotalbodywater(causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues)體液增加
Fluidchangeofcardiopulmonar45四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem
(體外循環(huán)對機體的影響)1.Totalbodysodiumandwateroverload(鈉水超負荷)2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances
四、EffectsofCPBonthefuncti46TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung
CHPCOPTHPTOPcapillary(毛細血管)
interstiturm(間質(zhì))
alveoli(肺泡)CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton
serumalbumin)THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl47
1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances
2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液體管理原則)1.Carefulfluidadministra48FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto49QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities
QualitativeConsiderationsin50Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed
bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)
xcardiacoutput(CO).
CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen
saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen;Oxygen-CarryingCapacityThen51術(shù)后早期需additionalpreload者見于:1.Rightventriculotomy(右室切開術(shù))(如F4,Rastelliprocedure)
2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合術(shù))(如雙向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)
術(shù)后早期需additionalpreload者見于:1.52六、心臟術(shù)后液體管理措施:嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量(微泵輸入)體重的第一個l0kg2ml/kg/h體重的第二個10kg1ml/kg/h體重的第三個10kg0.5ml/kg/h術(shù)后第二日開始進食者總液量:4ml/kg/h血漿、全血按5-10ml/kg補充,白蛋白按2.5-5ml/kg補充六、心臟術(shù)后液體管理措施:嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量(微泵輸入53注意點:a.心衰,呼吸機應(yīng)用者:2-3ml/kg/hb.體溫升高1℃,液體量增加10%c.置開放暖箱,液體量增加10-15%d.不能脫機者術(shù)后48h(腸鳴音恢復(fù)),必須常規(guī)予胃腸營養(yǎng),營養(yǎng)素50-100ml,4-5/日,胃管注入。
因肌松劑影響腸鳴音恢復(fù)者予靜脈營養(yǎng)。總熱卡=50-100kcal/kg/day。注意點:a.心衰,呼吸機應(yīng)用者:2-3ml/kg/h54
成人術(shù)后的液體管理:成術(shù)后第一日晶體液按1ml/kg/h術(shù)后第二日總液量2ml/kg/h注:a.心衰,呼吸機應(yīng)用者液體酌減b.補液總量=繼續(xù)丟失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml,以5%GS為主。
c.不能脫機者術(shù)后48h(腸鳴音恢復(fù)),必須予營養(yǎng)素200ml,4-5/日,胃管注入。總熱卡=30-50kcal/kg/day。
d.腎衰少尿期補液原則每日補液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水-內(nèi)生水成人術(shù)后的液體管理:成術(shù)后第一日晶體液按1ml/kg/h55液體成分:1)嬰幼兒輸以10%GS為主的含電解質(zhì)的1/4—1/5張混合液(NS:GS1:3-4)例:10%Gs250ml10%NaCl5ml10%KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人輸以5%GS的含電解質(zhì)液(其中包括極化液10%GS500ml)液體成分:1)嬰幼兒輸以10%GS為主的含電解質(zhì)的1/456嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L
成人先心血K維持在4.0-4.5mmol/L
成人風(fēng)心血K維持在4.5-5.0mmol/L
(可顯著降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率)七、心臟術(shù)后電解質(zhì)紊亂的糾正嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L
成人先心血K維持57
鉀的正常代謝(正常胞內(nèi)K是胞外K的35倍)體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6%跨細胞液鉀1%鉀的正常代謝體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-258
TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/LHypokalemia
(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/L59
1、一般濃度補鉀(0.3%):10%KCl30ml+GSl000ml2、高濃度補鉀:補鉀公式:成人缺K(mmol)=(4.5-實測K)×0.3×kg即:補K(10%KClml)=(4.5-實測K)×0.225×kg嬰幼兒缺K(mmol)=(4.0-實測K)×0.3×kg補K(10%KClml)=(4.0-實測K)×0.225×kg予KCl2mEq,則血清鉀升高0.1mEq/L(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/L
(一)、低血鉀:血清鉀≤3.5mmol/L60具體方法:成人血K+<3.0mmoI/L時10%KCl15-20ml+GS50ml,微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI/L時10%KCl10ml+GS30-50ml,微泵1h泵入。具體方法:61
嬰幼兒(0.2-0.3mmoI/kg/h+GS20-30ml)血K+<3.0mmoI/L時10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml,1h泵入。血K+<3.5mmoI/L時10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml,1h泵入。(每日總量的l/6—l/7mEq)嬰幼兒(0.2-0.3mmoI/kg/h+GS262
補鉀注意點:1)見尿補鉀:尿>1ml/kg/h2)濃度不可高:嬰幼兒≤10%KCl2ml/GS10ml,小兒以0.2-0.5mmoI/kg/h速度補充,成人補鉀速度10-20mEq/h。3)選擇中心靜脈,速度不可過快,須微泵泵入1小時,不可靜脈推注。4)每次補完20-30分鐘后復(fù)查血鉀,直至正常范圍。5)血K維持在正常低限3.5-4.0mmol/L,呈動態(tài)下降趨勢時,常意味機體缺鉀,尤老年風(fēng)心或洋地黃治療者,必須補鉀。6)酸中毒伴低鉀,先補鉀后糾酸。補鉀注意點:1)見尿補鉀:尿>1ml/kg/h63
1.予10%KCl10ml,則血清鉀約升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出細胞,則高鉀機制①H+-K+跨膜交換堿中毒→K+移入細胞,則低鉀②腎排K+改變③膜對K+通透性改變
(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→細胞外K+進入細胞內(nèi)→血[K+]↓分解增強→細胞內(nèi)K+移出細胞外→血[K+]↑合成1克糖原約需0.36-0.45mmol鉀,1克蛋白質(zhì)約需0.5mmol鉀。4.補血鉀易,補細胞內(nèi)鉀難,因腸道吸收快,腎臟排泄快,進入細胞慢*1.予10%KCl10ml,則血清鉀約升高64
原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure:GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000(二)、高血鉀:血清鉀≥5.5mmol/LHyperkalemia
原因causes(二)、高血鉀:血清鉀≥5.5mm65
Treatment(治療原則)1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia(葡萄糖酸鈣拮抗高鉀)IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells(使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移)glucoseplusinsulinNaHCO3(二)、高血鉀:血清鉀≥5.5mmol/LTreatment(治療原則)(二)、高血鉀:66
Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody(降低體鉀總量)sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause(病因治療)Treatment67
1、血清鉀≥5.5mmol/L處理:停用鉀,給利尿劑2、血清鉀>6.5mmol/L處理方法:1)葡萄糖胰島素療法(<10kg嬰兒不用)25%Gs2ml/kg/次胰島素1U/4g糖持續(xù)10min以上靜脈滴注或iv2)鈣:兒童:10%CaCl20.1ml/kg/次(10%葡萄糖酸鈣0.13ml/kg/次)小嬰兒:10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg/次3)5%NaHCO31.8ml/kg/次(1mEq/kg/次)4)山梨醇保留灌腸,保留灌腸持續(xù)30分鐘,每日3-4次山梨醇1g/kg年齡>10歲,可用150ml5)透析1、血清鉀≥5.5mmol/L處理:停68
1)血鈣正常值1.15-1.35mmo1/L2)正常人血鈣40%與蛋白結(jié)合,60%游離
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