心臟術后圍手術期的液體管理原則及注意點

Peri-operativefluidmanagement

第三軍醫大學新橋醫院心外科劉健心臟術后圍手術期的液體管理原則及注意點

Peri-opera1Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(體液的容量和分布）

ICF(細胞內液)占40%Bodyfluid占60%ECF(細胞外液)占20%plasma(血漿)占5%細胞間液占15%*Forpracticalconsideration,mo2

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml（ICU病人一般不計）

皮膚300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)

二、Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblelossInsensibleloss

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm3

：成人每日水攝入量(2000-2500ml)飲水(oral)1000-1500ml食物水700ml（solidfood）代謝水300ml(waterofoxidation）即基本生理需要量(2000-2500ml)

Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblegainInsensiblegain

：成人每日水攝入量(2000-2500ml)Normal4

Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸堿)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(電解質)三、Classificationofbodyfluidchange

(體液變化分類）

1、Volumechange（容量）2、Compositionchange（成分）

三、Classificationofbodyfl5Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環后的液體變化1、Anintentionalhemodilution（tolowerbloodviscosityduringhypothermia）血液稀釋預充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation（accumulationofexcessfluid）心臟停搏液和沖洗液的應用3、anincreaseoftotalbodywater（causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues）體液增加

Fluidchangeofcardiopulmonar6四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem

(體外循環對機體的影響）1.Totalbodysodiumandwateroverload（鈉水超負荷）2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances

四、EffectsofCPBonthefuncti7TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung

CHPCOPTHPTOPcapillary(毛細血管)

interstiturm（間質）

alveoli（肺泡）CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton

serumalbumin）THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl8

1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances

2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液體管理原則）1.Carefulfluidadministra9FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto10QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities

QualitativeConsiderationsin11Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed

bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)

xcardiacoutput(CO).

CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen

saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen；Oxygen-CarryingCapacityThen12術后早期需additionalpreload者見于：1.Rightventriculotomy(右室切開術)(如F4,Rastelliprocedure)

2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合術)(如雙向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)

術后早期需additionalpreload者見于：1.13六、心臟術后液體管理措施：嬰幼兒術后第一日晶體液量（微泵輸入）體重的第一個l0kg2ml／kg／h體重的第二個10kg1ml／kg／h體重的第三個10kg0.5ml／kg／h術后第二日開始進食者總液量：4ml/kg／h血漿、全血按5-10ml/kg補充，白蛋白按2.5-5ml/kg補充六、心臟術后液體管理措施：嬰幼兒術后第一日晶體液量（微泵輸入14注意點：a.心衰，呼吸機應用者：2-3ml／kg／hb.體溫升高1℃，液體量增加10%c.置開放暖箱，液體量增加10-15％d.不能脫機者術后48h（腸鳴音恢復），必須常規予胃腸營養，營養素50-100ml，4-5/日，胃管注入。

因肌松劑影響腸鳴音恢復者予靜脈營養。總熱卡=50-100kcal/kg/day。注意點：a.心衰，呼吸機應用者：2-3ml／kg／h15

成人術后的液體管理：成術后第一日晶體液按1ml／kg／h術后第二日總液量2ml／kg／h注：a.心衰，呼吸機應用者液體酌減b.補液總量=繼續丟失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS為主。

c.不能脫機者術后48h（腸鳴音恢復），必須予營養素200ml，4-5/日，胃管注入。總熱卡=30-50kcal/kg/day。

d.腎衰少尿期補液原則每日補液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水－內生水成人術后的液體管理：成術后第一日晶體液按1ml／kg／h16液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質的1／4—1／5張混合液(NS:GS1：3-4)例：10％Gs250ml10％NaCl5ml10％KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人輸以5％GS的含電解質液（其中包括極化液10％GS500ml）液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質的1／417嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持在4.0-4.5mmol/L

成人風心血K維持在4.5-5.0mmol/L

（可顯著降低術后室性心律失常的發生率）七、心臟術后電解質紊亂的糾正嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持18

鉀的正常代謝（正常胞內K是胞外K的35倍）體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細胞液鉀1％鉀的正常代謝體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-219

TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/LHypokalemia

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L20

1、一般濃度補鉀(0.3%)：10%KCl30ml+GSl000ml2、高濃度補鉀：補鉀公式：成人缺K（mmol）=（4.5－實測K）×0.3×kg即：補K（10%KClml）=（4.5－實測K）×0.225×kg嬰幼兒缺K（mmol）=（4.0－實測K）×0.3×kg補K（10%KClml）=（4.0－實測K）×0.225×kg予KCl2mEq，則血清鉀升高0.1mEq/L（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L21具體方法：成人血K+<3.0mmoI／L時10%KCl15-20ml+GS50ml，微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時10%KCl10ml+GS30-50ml，微泵1h泵入。具體方法：22

嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS20-30ml）血K+<3.0mmoI／L時10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml，1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml，1h泵入。(每日總量的l/6—l／7mEq)嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS223

補鉀注意點：1)見尿補鉀：尿>1ml／kg／h2)濃度不可高：嬰幼兒≤10％KCl2ml／GS10ml，小兒以0.2-0.5mmoI／kg/h速度補充，成人補鉀速度10-20mEq/h。3)選擇中心靜脈，速度不可過快，須微泵泵入1小時，不可靜脈推注。4)每次補完20-30分鐘后復查血鉀，直至正常范圍。5)血K維持在正常低限3.5-4.0mmol/L，呈動態下降趨勢時，常意味機體缺鉀，尤老年風心或洋地黃治療者，必須補鉀。6)酸中毒伴低鉀，先補鉀后糾酸。補鉀注意點：1)見尿補鉀：尿>1ml／kg／h24

1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出細胞，則高鉀機制①H+-K+跨膜交換堿中毒→K+移入細胞，則低鉀②腎排K+改變③膜對K+通透性改變

(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→細胞外K+進入細胞內→血[K+]↓分解增強→細胞內K+移出細胞外→血[K+]↑合成1克糖原約需0.36-0.45mmol鉀，1克蛋白質約需0.5mmol鉀。4.補血鉀易，補細胞內鉀難，因腸道吸收快，腎臟排泄快，進入細胞慢*1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高25

原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure：GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LHyperkalemia

原因causes（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mm26

Treatment（治療原則）1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia（葡萄糖酸鈣拮抗高鉀）IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells（使鉀向細胞內轉移）glucoseplusinsulinNaHCO3（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LTreatment（治療原則）（二）、高血鉀：27

Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody（降低體鉀總量）sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause（病因治療）Treatment28

1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停用鉀，給利尿劑2、血清鉀>6．5mmol/L處理方法：1)葡萄糖胰島素療法(<10kg嬰兒不用)25％Gs2ml/kg／次胰島素1U／4g糖持續10min以上靜脈滴注或iv2)鈣：兒童：10％CaCl20.1ml／kg／次(10％葡萄糖酸鈣0.13ml／kg／次)小嬰兒：10％葡萄糖酸鈣0.5ml／kg／次3)5％NaHCO31.8ml／kg／次(1mEq／kg／次)4)山梨醇保留灌腸，保留灌腸持續30分鐘，每日3-4次山梨醇1g/kg年齡>10歲，可用150ml5)透析1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停29

1)血鈣正常值1.15-1.35mmo1/L2）正常人血鈣40％與蛋白結合，60％游離鈣，其中80％離子鈣一維持神經肌肉興奮性，胞外鈣是胞內鈣的20,000倍。3）細胞受損，胞外Ca2+內流增加，血Ca2+降低4）胞內線粒體、肌漿網鈣庫Ca2+攝取減少，則細胞內Ca2+超載。(三)、低血鈣：

(三)、低血鈣：30

1)新生兒嬰幼兒：10％葡萄糖酸鈣，0.5ml／kg／次2）年長兒：10％葡萄糖酸鈣0.13ml／kg／次3）庫血100ml(補鈣0.1g)：10％葡萄糖酸鈣1.3-2ml4）成人：10％葡萄糖酸鈣0.1-0.2ml／kg／次

10％葡萄糖酸鈣1ml含9mgCa2+

31

補鈣注意點：1)最大量<5ml／kg／天2)禁同時靜脈用西地蘭，或血漿、白蛋白、全血。3)選擇中心靜脈，如出現皮膚紅斑，局部腫脹硬塊立即停止。4)嬰幼兒用GS10-20ml稀釋后微泵泵入1h，速度過快、劑量過大，可引起心臟停搏、室速室顫等嚴重并發癥，低鉀、低氧血癥或洋地黃化后尤易出現。5)低鉀或剛iv過洋地黃不能立即用鈣劑，以防發生嚴重的室性心律失常或室顫。（心臟的興奮因子）6)嬰兒補充大量鈣后仍血鈣不理想，可能合并低鎂，應適當補鎂。補鈣注意點：1)最大量<5ml／kg／天32

1正常血鎂0.7-1.15mmo1/L兒童0.6-0.8mmo1/L2低鎂易合并低鉀、低鈣和堿中毒，應同時糾正。3預防低血鎂：補鎂0.125-0.25mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.125-0.25ml/kg/day4嚴重低血鎂：血鎂<0.5mmo1/L補鎂0.5-1mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.5-1ml/kg/day5單次補鎂劑量：25mg/kg6予25%MgSO42g，則血清鎂升高2mEq/L,可降低術后房性室性心律失常的發生率。(四)、低血鎂：

(四)、低血鎂：33

AlowserumNadoesnottelluswhethertotalextracellularNaisincreased,decreased,ornormalItonlytellsusthatthereisexcesswaterrelativetoNa

Mostcasesofhyponatremiaarecausedbyimpairedwaterexcretioninthepresenceofcontinuedwaterintake(五)、低血鈉（Hyponatremia）

：血清鈉<130mmol／L(五)、低血鈉（Hyponatremia）：血清34

1)限制水份、利尿(稀釋性低鈉)2)補NaCl

成人補鈉量(mmol)=(140-實測Na)×kg×0.6

嬰幼兒補鈉量(mmol)=(130-實測Na)×kg×0.63)注意點：a當天補2/3量，分布在24h補液中，避免腦細胞損害。

即補10％NaCl(ml)=(140或130-實測Na)×kg×0.16b次日補1/3量c低鈉常合并低鉀，只要血K<4.5mmol/L，就必須補鉀，否則隨鈉泵活性的增強，可導致低鉀和堿中毒的進一步加重。(五)、低血鈉：血清鈉<130mmol／L

(五)、低血鈉：血清鈉<130mmol／L35

1)原因治療，處理原發病和誘發因素2)糾酸：a.毫當量碳酸氫鈉=0.6×kg×BE，一般先補充1/2量即5％碳酸氫鈉(ml)=kg×BE÷3

b.THAM(不含鈉的堿性溶液3.6％溶液)THAM(mEq)=0..25×kg×BE，一般先補充1/2量

(四)、代謝性酸中毒：

(四)、代謝性酸中毒：36

1)

誘因主要是低鉀血癥或低氯血癥，而堿中毒又導致低血鉀的程度更嚴重。代謝性堿中毒可引起低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。2)

治療應首先糾正電解質紊亂，補充K+和Cl-，而不是補充酸性物質；同時也應補足血容量。3)

嚴重堿中毒，可給予鹽酸精氨酸（對改善細胞內堿中毒效果好，因為有機陽離子精氨酸容易進入細胞內，易引起鉀離子從細胞內移出）。

鹽酸精氨酸(ml)=kg×BE÷64)有癥狀者可給予葡萄糖酸鈣iv，以及硫酸鎂VD，并給予鎮靜劑。

(四)、代謝性堿中毒：

(四)、代謝性堿中毒：37謝謝！謝謝！38第一講：心臟術后圍手術期的液體管理原則及注意點

重點1.成人每日基本生理需要量？

2.體外循環對機體的主要影響？5條3.嬰幼兒術后液體管理措施？3條4.術后血鉀維持水平？嬰幼兒血K維持在？mmol/L

成人先心血K維持在？mmol/L

成人風心血K維持在？mmol/L5.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高？mmol/L

6.高血鉀治療原則？4條7.新生兒嬰幼兒：10％葡萄糖酸鈣，？ml／kg／次成人：10％葡萄糖酸鈣？ml／kg／次第一講：心臟術后圍手術期的液體管理原則及注意點

重點1.成人39心臟術后圍手術期的液體管理原則及注意點

Peri-operativefluidmanagement

第三軍醫大學新橋醫院心外科劉健心臟術后圍手術期的液體管理原則及注意點

Peri-opera40Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(體液的容量和分布）

ICF(細胞內液)占40%Bodyfluid占60%ECF(細胞外液)占20%plasma(血漿)占5%細胞間液占15%*Forpracticalconsideration,mo41

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml（ICU病人一般不計）

皮膚300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)

二、Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblelossInsensibleloss

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm42

：成人每日水攝入量(2000-2500ml)飲水(oral)1000-1500ml食物水700ml（solidfood）代謝水300ml(waterofoxidation）即基本生理需要量(2000-2500ml)

Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblegainInsensiblegain

：成人每日水攝入量(2000-2500ml)Normal43

Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸堿)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(電解質)三、Classificationofbodyfluidchange

(體液變化分類）

1、Volumechange（容量）2、Compositionchange（成分）

三、Classificationofbodyfl44Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環后的液體變化1、Anintentionalhemodilution（tolowerbloodviscosityduringhypothermia）血液稀釋預充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation（accumulationofexcessfluid）心臟停搏液和沖洗液的應用3、anincreaseoftotalbodywater（causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues）體液增加

Fluidchangeofcardiopulmonar45四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem

(體外循環對機體的影響）1.Totalbodysodiumandwateroverload（鈉水超負荷）2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances

四、EffectsofCPBonthefuncti46TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung

CHPCOPTHPTOPcapillary(毛細血管)

interstiturm（間質）

alveoli（肺泡）CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton

serumalbumin）THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl47

1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances

2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液體管理原則）1.Carefulfluidadministra48FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto49QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities

QualitativeConsiderationsin50Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed

bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)

xcardiacoutput(CO).

CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen

saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen；Oxygen-CarryingCapacityThen51術后早期需additionalpreload者見于：1.Rightventriculotomy(右室切開術)(如F4,Rastelliprocedure)

2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合術)(如雙向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)

術后早期需additionalpreload者見于：1.52六、心臟術后液體管理措施：嬰幼兒術后第一日晶體液量（微泵輸入）體重的第一個l0kg2ml／kg／h體重的第二個10kg1ml／kg／h體重的第三個10kg0.5ml／kg／h術后第二日開始進食者總液量：4ml/kg／h血漿、全血按5-10ml/kg補充，白蛋白按2.5-5ml/kg補充六、心臟術后液體管理措施：嬰幼兒術后第一日晶體液量（微泵輸入53注意點：a.心衰，呼吸機應用者：2-3ml／kg／hb.體溫升高1℃，液體量增加10%c.置開放暖箱，液體量增加10-15％d.不能脫機者術后48h（腸鳴音恢復），必須常規予胃腸營養，營養素50-100ml，4-5/日，胃管注入。

因肌松劑影響腸鳴音恢復者予靜脈營養。總熱卡=50-100kcal/kg/day。注意點：a.心衰，呼吸機應用者：2-3ml／kg／h54

成人術后的液體管理：成術后第一日晶體液按1ml／kg／h術后第二日總液量2ml／kg／h注：a.心衰，呼吸機應用者液體酌減b.補液總量=繼續丟失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS為主。

c.不能脫機者術后48h（腸鳴音恢復），必須予營養素200ml，4-5/日，胃管注入。總熱卡=30-50kcal/kg/day。

d.腎衰少尿期補液原則每日補液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水－內生水成人術后的液體管理：成術后第一日晶體液按1ml／kg／h55液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質的1／4—1／5張混合液(NS:GS1：3-4)例：10％Gs250ml10％NaCl5ml10％KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人輸以5％GS的含電解質液（其中包括極化液10％GS500ml）液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質的1／456嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持在4.0-4.5mmol/L

成人風心血K維持在4.5-5.0mmol/L

（可顯著降低術后室性心律失常的發生率）七、心臟術后電解質紊亂的糾正嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持57

鉀的正常代謝（正常胞內K是胞外K的35倍）體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細胞液鉀1％鉀的正常代謝體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-258

TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/LHypokalemia

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L59

1、一般濃度補鉀(0.3%)：10%KCl30ml+GSl000ml2、高濃度補鉀：補鉀公式：成人缺K（mmol）=（4.5－實測K）×0.3×kg即：補K（10%KClml）=（4.5－實測K）×0.225×kg嬰幼兒缺K（mmol）=（4.0－實測K）×0.3×kg補K（10%KClml）=（4.0－實測K）×0.225×kg予KCl2mEq，則血清鉀升高0.1mEq/L（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L60具體方法：成人血K+<3.0mmoI／L時10%KCl15-20ml+GS50ml，微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時10%KCl10ml+GS30-50ml，微泵1h泵入。具體方法：61

嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS20-30ml）血K+<3.0mmoI／L時10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml，1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml，1h泵入。(每日總量的l/6—l／7mEq)嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS262

補鉀注意點：1)見尿補鉀：尿>1ml／kg／h2)濃度不可高：嬰幼兒≤10％KCl2ml／GS10ml，小兒以0.2-0.5mmoI／kg/h速度補充，成人補鉀速度10-20mEq/h。3)選擇中心靜脈，速度不可過快，須微泵泵入1小時，不可靜脈推注。4)每次補完20-30分鐘后復查血鉀，直至正常范圍。5)血K維持在正常低限3.5-4.0mmol/L，呈動態下降趨勢時，常意味機體缺鉀，尤老年風心或洋地黃治療者，必須補鉀。6)酸中毒伴低鉀，先補鉀后糾酸。補鉀注意點：1)見尿補鉀：尿>1ml／kg／h63

1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出細胞，則高鉀機制①H+-K+跨膜交換堿中毒→K+移入細胞，則低鉀②腎排K+改變③膜對K+通透性改變

(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→細胞外K+進入細胞內→血[K+]↓分解增強→細胞內K+移出細胞外→血[K+]↑合成1克糖原約需0.36-0.45mmol鉀，1克蛋白質約需0.5mmol鉀。4.補血鉀易，補細胞內鉀難，因腸道吸收快，腎臟排泄快，進入細胞慢*1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高64

原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure：GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LHyperkalemia

原因causes（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mm65

Treatment（治療原則）1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia（葡萄糖酸鈣拮抗高鉀）IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells（使鉀向細胞內轉移）glucoseplusinsulinNaHCO3（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LTreatment（治療原則）（二）、高血鉀：66

Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody（降低體鉀總量）sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause（病因治療）Treatment67

1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停用鉀，給利尿劑2、血清鉀>6．5mmol/L處理方法：1)葡萄糖胰島素療法(<10kg嬰兒不用)25％Gs2ml/kg／次胰島素1U／4g糖持續10min以上靜脈滴注或iv2)鈣：兒童：10％CaCl20.1ml／kg／次(10％葡萄糖酸鈣0.13ml／kg／次)小嬰兒：10％葡萄糖酸鈣0.5ml／kg／次3)5％NaHCO31.8ml／kg／次(1mEq／kg／次)4)山梨醇保留灌腸，保留灌腸持續30分鐘，每日3-4次山梨醇1g/kg年齡>10歲，可用150ml5)透析1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停68

1)血鈣正常值1.15-1.35mmo1/L2）正常人血鈣40％與蛋白結合，60％游離