心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)

Peri-operativefluidmanagement

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科劉健心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)

Peri-opera1Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(體液的容量和分布）

ICF(細(xì)胞內(nèi)液)占40%Bodyfluid占60%ECF(細(xì)胞外液)占20%plasma(血漿)占5%細(xì)胞間液占15%*Forpracticalconsideration,mo2

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml（ICU病人一般不計(jì)）

皮膚300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)

二、Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblelossInsensibleloss

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm3

：成人每日水?dāng)z入量(2000-2500ml)飲水(oral)1000-1500ml食物水700ml（solidfood）代謝水300ml(waterofoxidation）即基本生理需要量(2000-2500ml)

Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblegainInsensiblegain

：成人每日水?dāng)z入量(2000-2500ml)Normal4

Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸堿)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(電解質(zhì))三、Classificationofbodyfluidchange

(體液變化分類）

1、Volumechange（容量）2、Compositionchange（成分）

三、Classificationofbodyfl5Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環(huán)后的液體變化1、Anintentionalhemodilution（tolowerbloodviscosityduringhypothermia）血液稀釋預(yù)充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation（accumulationofexcessfluid）心臟停搏液和沖洗液的應(yīng)用3、anincreaseoftotalbodywater（causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues）體液增加

Fluidchangeofcardiopulmonar6四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem

(體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的影響）1.Totalbodysodiumandwateroverload（鈉水超負(fù)荷）2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances

四、EffectsofCPBonthefuncti7TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung

CHPCOPTHPTOPcapillary(毛細(xì)血管)

interstiturm（間質(zhì)）

alveoli（肺泡）CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton

serumalbumin）THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl8

1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances

2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液體管理原則）1.Carefulfluidadministra9FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto10QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities

QualitativeConsiderationsin11Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed

bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)

xcardiacoutput(CO).

CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen

saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen；Oxygen-CarryingCapacityThen12術(shù)后早期需additionalpreload者見(jiàn)于：1.Rightventriculotomy(右室切開(kāi)術(shù))(如F4,Rastelliprocedure)

2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合術(shù))(如雙向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)

術(shù)后早期需additionalpreload者見(jiàn)于：1.13六、心臟術(shù)后液體管理措施：嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量（微泵輸入）體重的第一個(gè)l0kg2ml／kg／h體重的第二個(gè)10kg1ml／kg／h體重的第三個(gè)10kg0.5ml／kg／h術(shù)后第二日開(kāi)始進(jìn)食者總液量：4ml/kg／h血漿、全血按5-10ml/kg補(bǔ)充，白蛋白按2.5-5ml/kg補(bǔ)充六、心臟術(shù)后液體管理措施：嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量（微泵輸入14注意點(diǎn)：a.心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者：2-3ml／kg／hb.體溫升高1℃，液體量增加10%c.置開(kāi)放暖箱，液體量增加10-15％d.不能脫機(jī)者術(shù)后48h（腸鳴音恢復(fù)），必須常規(guī)予胃腸營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)素50-100ml，4-5/日，胃管注入。

因肌松劑影響腸鳴音恢復(fù)者予靜脈營(yíng)養(yǎng)。總熱卡=50-100kcal/kg/day。注意點(diǎn)：a.心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者：2-3ml／kg／h15

成人術(shù)后的液體管理：成術(shù)后第一日晶體液按1ml／kg／h術(shù)后第二日總液量2ml／kg／h注：a.心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者液體酌減b.補(bǔ)液總量=繼續(xù)丟失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS為主。

c.不能脫機(jī)者術(shù)后48h（腸鳴音恢復(fù)），必須予營(yíng)養(yǎng)素200ml，4-5/日，胃管注入。總熱卡=30-50kcal/kg/day。

d.腎衰少尿期補(bǔ)液原則每日補(bǔ)液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水－內(nèi)生水成人術(shù)后的液體管理：成術(shù)后第一日晶體液按1ml／kg／h16液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質(zhì)的1／4—1／5張混合液(NS:GS1：3-4)例：10％Gs250ml10％NaCl5ml10％KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人輸以5％GS的含電解質(zhì)液（其中包括極化液10％GS500ml）液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質(zhì)的1／417嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持在4.0-4.5mmol/L

成人風(fēng)心血K維持在4.5-5.0mmol/L

（可顯著降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率）七、心臟術(shù)后電解質(zhì)紊亂的糾正嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持18

鉀的正常代謝（正常胞內(nèi)K是胞外K的35倍）體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細(xì)胞液鉀1％鉀的正常代謝體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-219

TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/LHypokalemia

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L20

1、一般濃度補(bǔ)鉀(0.3%)：10%KCl30ml+GSl000ml2、高濃度補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀公式：成人缺K（mmol）=（4.5－實(shí)測(cè)K）×0.3×kg即：補(bǔ)K（10%KClml）=（4.5－實(shí)測(cè)K）×0.225×kg嬰幼兒缺K（mmol）=（4.0－實(shí)測(cè)K）×0.3×kg補(bǔ)K（10%KClml）=（4.0－實(shí)測(cè)K）×0.225×kg予KCl2mEq，則血清鉀升高0.1mEq/L（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L21具體方法：成人血K+<3.0mmoI／L時(shí)10%KCl15-20ml+GS50ml，微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時(shí)10%KCl10ml+GS30-50ml，微泵1h泵入。具體方法：22

嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS20-30ml）血K+<3.0mmoI／L時(shí)10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml，1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時(shí)10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml，1h泵入。(每日總量的l/6—l／7mEq)嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS223

補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：1)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿>1ml／kg／h2)濃度不可高：嬰幼兒≤10％KCl2ml／GS10ml，小兒以0.2-0.5mmoI／kg/h速度補(bǔ)充，成人補(bǔ)鉀速度10-20mEq/h。3)選擇中心靜脈，速度不可過(guò)快，須微泵泵入1小時(shí)，不可靜脈推注。4)每次補(bǔ)完20-30分鐘后復(fù)查血鉀，直至正常范圍。5)血K維持在正常低限3.5-4.0mmol/L，呈動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì)時(shí)，常意味機(jī)體缺鉀，尤老年風(fēng)心或洋地黃治療者，必須補(bǔ)鉀。6)酸中毒伴低鉀，先補(bǔ)鉀后糾酸。補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：1)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿>1ml／kg／h24

1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出細(xì)胞，則高鉀機(jī)制①H+-K+跨膜交換堿中毒→K+移入細(xì)胞，則低鉀②腎排K+改變③膜對(duì)K+通透性改變

(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→血[K+]↓分解增強(qiáng)→細(xì)胞內(nèi)K+移出細(xì)胞外→血[K+]↑合成1克糖原約需0.36-0.45mmol鉀，1克蛋白質(zhì)約需0.5mmol鉀。4.補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難，因腸道吸收快，腎臟排泄快，進(jìn)入細(xì)胞慢*1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高25

原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure：GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LHyperkalemia

原因causes（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mm26

Treatment（治療原則）1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia（葡萄糖酸鈣拮抗高鉀）IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells（使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）glucoseplusinsulinNaHCO3（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LTreatment（治療原則）（二）、高血鉀：27

Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody（降低體鉀總量）sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause（病因治療）Treatment28

1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停用鉀，給利尿劑2、血清鉀>6．5mmol/L處理方法：1)葡萄糖胰島素療法(<10kg嬰兒不用)25％Gs2ml/kg／次胰島素1U／4g糖持續(xù)10min以上靜脈滴注或iv2)鈣：兒童：10％CaCl20.1ml／kg／次(10％葡萄糖酸鈣0.13ml／kg／次)小嬰兒：10％葡萄糖酸鈣0.5ml／kg／次3)5％NaHCO31.8ml／kg／次(1mEq／kg／次)4)山梨醇保留灌腸，保留灌腸持續(xù)30分鐘，每日3-4次山梨醇1g/kg年齡>10歲，可用150ml5)透析1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停29

1)血鈣正常值1.15-1.35mmo1/L2）正常人血鈣40％與蛋白結(jié)合，60％游離鈣，其中80％離子鈣一維持神經(jīng)肌肉興奮性，胞外鈣是胞內(nèi)鈣的20,000倍。3）細(xì)胞受損，胞外Ca2+內(nèi)流增加，血Ca2+降低4）胞內(nèi)線粒體、肌漿網(wǎng)鈣庫(kù)Ca2+攝取減少，則細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。(三)、低血鈣：

(三)、低血鈣：30

1)新生兒嬰幼兒：10％葡萄糖酸鈣，0.5ml／kg／次2）年長(zhǎng)兒：10％葡萄糖酸鈣0.13ml／kg／次3）庫(kù)血100ml(補(bǔ)鈣0.1g)：10％葡萄糖酸鈣1.3-2ml4）成人：10％葡萄糖酸鈣0.1-0.2ml／kg／次

10％葡萄糖酸鈣1ml含9mgCa2+

31

補(bǔ)鈣注意點(diǎn)：1)最大量<5ml／kg／天2)禁同時(shí)靜脈用西地蘭，或血漿、白蛋白、全血。3)選擇中心靜脈，如出現(xiàn)皮膚紅斑，局部腫脹硬塊立即停止。4)嬰幼兒用GS10-20ml稀釋后微泵泵入1h，速度過(guò)快、劑量過(guò)大，可引起心臟停搏、室速室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，低鉀、低氧血癥或洋地黃化后尤易出現(xiàn)。5)低鉀或剛iv過(guò)洋地黃不能立即用鈣劑，以防發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常或室顫。（心臟的興奮因子）6)嬰兒補(bǔ)充大量鈣后仍血鈣不理想，可能合并低鎂，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鎂。補(bǔ)鈣注意點(diǎn)：1)最大量<5ml／kg／天32

1正常血鎂0.7-1.15mmo1/L兒童0.6-0.8mmo1/L2低鎂易合并低鉀、低鈣和堿中毒，應(yīng)同時(shí)糾正。3預(yù)防低血鎂：補(bǔ)鎂0.125-0.25mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.125-0.25ml/kg/day4嚴(yán)重低血鎂：血鎂<0.5mmo1/L補(bǔ)鎂0.5-1mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.5-1ml/kg/day5單次補(bǔ)鎂劑量：25mg/kg6予25%MgSO42g，則血清鎂升高2mEq/L,可降低術(shù)后房性室性心律失常的發(fā)生率。(四)、低血鎂：

(四)、低血鎂：33

AlowserumNadoesnottelluswhethertotalextracellularNaisincreased,decreased,ornormalItonlytellsusthatthereisexcesswaterrelativetoNa

Mostcasesofhyponatremiaarecausedbyimpairedwaterexcretioninthepresenceofcontinuedwaterintake(五)、低血鈉（Hyponatremia）

：血清鈉<130mmol／L(五)、低血鈉（Hyponatremia）：血清34

1)限制水份、利尿(稀釋性低鈉)2)補(bǔ)NaCl

成人補(bǔ)鈉量(mmol)=(140-實(shí)測(cè)Na)×kg×0.6

嬰幼兒補(bǔ)鈉量(mmol)=(130-實(shí)測(cè)Na)×kg×0.63)注意點(diǎn)：a當(dāng)天補(bǔ)2/3量，分布在24h補(bǔ)液中，避免腦細(xì)胞損害。

即補(bǔ)10％NaCl(ml)=(140或130-實(shí)測(cè)Na)×kg×0.16b次日補(bǔ)1/3量c低鈉常合并低鉀，只要血K<4.5mmol/L，就必須補(bǔ)鉀，否則隨鈉泵活性的增強(qiáng)，可導(dǎo)致低鉀和堿中毒的進(jìn)一步加重。(五)、低血鈉：血清鈉<130mmol／L

(五)、低血鈉：血清鈉<130mmol／L35

1)原因治療，處理原發(fā)病和誘發(fā)因素2)糾酸：a.毫當(dāng)量碳酸氫鈉=0.6×kg×BE，一般先補(bǔ)充1/2量即5％碳酸氫鈉(ml)=kg×BE÷3

b.THAM(不含鈉的堿性溶液3.6％溶液)THAM(mEq)=0..25×kg×BE，一般先補(bǔ)充1/2量

(四)、代謝性酸中毒：

(四)、代謝性酸中毒：36

1)

誘因主要是低鉀血癥或低氯血癥，而堿中毒又導(dǎo)致低血鉀的程度更嚴(yán)重。代謝性堿中毒可引起低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。2)

治療應(yīng)首先糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充K+和Cl-，而不是補(bǔ)充酸性物質(zhì)；同時(shí)也應(yīng)補(bǔ)足血容量。3)

嚴(yán)重堿中毒，可給予鹽酸精氨酸（對(duì)改善細(xì)胞內(nèi)堿中毒效果好，因?yàn)橛袡C(jī)陽(yáng)離子精氨酸容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，易引起鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移出）。

鹽酸精氨酸(ml)=kg×BE÷64)有癥狀者可給予葡萄糖酸鈣iv，以及硫酸鎂VD，并給予鎮(zhèn)靜劑。

(四)、代謝性堿中毒：

(四)、代謝性堿中毒：37謝謝！謝謝！38第一講：心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)

重點(diǎn)1.成人每日基本生理需要量？

2.體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的主要影響？5條3.嬰幼兒術(shù)后液體管理措施？3條4.術(shù)后血鉀維持水平？嬰幼兒血K維持在？mmol/L

成人先心血K維持在？mmol/L

成人風(fēng)心血K維持在？mmol/L5.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高？mmol/L

6.高血鉀治療原則？4條7.新生兒嬰幼兒：10％葡萄糖酸鈣，？ml／kg／次成人：10％葡萄糖酸鈣？ml／kg／次第一講：心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)

重點(diǎn)1.成人39心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)

Peri-operativefluidmanagement

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科劉健心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)

Peri-opera40Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(體液的容量和分布）

ICF(細(xì)胞內(nèi)液)占40%Bodyfluid占60%ECF(細(xì)胞外液)占20%plasma(血漿)占5%細(xì)胞間液占15%*Forpracticalconsideration,mo41

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml（ICU病人一般不計(jì)）

皮膚300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)

二、Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblelossInsensibleloss

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm42

：成人每日水?dāng)z入量(2000-2500ml)飲水(oral)1000-1500ml食物水700ml（solidfood）代謝水300ml(waterofoxidation）即基本生理需要量(2000-2500ml)

Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblegainInsensiblegain

：成人每日水?dāng)z入量(2000-2500ml)Normal43

Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸堿)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(電解質(zhì))三、Classificationofbodyfluidchange

(體液變化分類）

1、Volumechange（容量）2、Compositionchange（成分）

三、Classificationofbodyfl44Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環(huán)后的液體變化1、Anintentionalhemodilution（tolowerbloodviscosityduringhypothermia）血液稀釋預(yù)充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation（accumulationofexcessfluid）心臟停搏液和沖洗液的應(yīng)用3、anincreaseoftotalbodywater（causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues）體液增加

Fluidchangeofcardiopulmonar45四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem

(體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的影響）1.Totalbodysodiumandwateroverload（鈉水超負(fù)荷）2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances

四、EffectsofCPBonthefuncti46TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung

CHPCOPTHPTOPcapillary(毛細(xì)血管)

interstiturm（間質(zhì)）

alveoli（肺泡）CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton

serumalbumin）THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl47

1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances

2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液體管理原則）1.Carefulfluidadministra48FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto49QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities

QualitativeConsiderationsin50Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed

bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)

xcardiacoutput(CO).

CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen

saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen；Oxygen-CarryingCapacityThen51術(shù)后早期需additionalpreload者見(jiàn)于：1.Rightventriculotomy(右室切開(kāi)術(shù))(如F4,Rastelliprocedure)

2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合術(shù))(如雙向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)

術(shù)后早期需additionalpreload者見(jiàn)于：1.52六、心臟術(shù)后液體管理措施：嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量（微泵輸入）體重的第一個(gè)l0kg2ml／kg／h體重的第二個(gè)10kg1ml／kg／h體重的第三個(gè)10kg0.5ml／kg／h術(shù)后第二日開(kāi)始進(jìn)食者總液量：4ml/kg／h血漿、全血按5-10ml/kg補(bǔ)充，白蛋白按2.5-5ml/kg補(bǔ)充六、心臟術(shù)后液體管理措施：嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量（微泵輸入53注意點(diǎn)：a.心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者：2-3ml／kg／hb.體溫升高1℃，液體量增加10%c.置開(kāi)放暖箱，液體量增加10-15％d.不能脫機(jī)者術(shù)后48h（腸鳴音恢復(fù)），必須常規(guī)予胃腸營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)素50-100ml，4-5/日，胃管注入。

因肌松劑影響腸鳴音恢復(fù)者予靜脈營(yíng)養(yǎng)?？偀峥?50-100kcal/kg/day。注意點(diǎn)：a.心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者：2-3ml／kg／h54

成人術(shù)后的液體管理：成術(shù)后第一日晶體液按1ml／kg／h術(shù)后第二日總液量2ml／kg／h注：a.心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者液體酌減b.補(bǔ)液總量=繼續(xù)丟失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS為主。

c.不能脫機(jī)者術(shù)后48h（腸鳴音恢復(fù)），必須予營(yíng)養(yǎng)素200ml，4-5/日，胃管注入。總熱卡=30-50kcal/kg/day。

d.腎衰少尿期補(bǔ)液原則每日補(bǔ)液量=前一天尿量+額外喪失量+不顯性失水－內(nèi)生水成人術(shù)后的液體管理：成術(shù)后第一日晶體液按1ml／kg／h55液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質(zhì)的1／4—1／5張混合液(NS:GS1：3-4)例：10％Gs250ml10％NaCl5ml10％KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人輸以5％GS的含電解質(zhì)液（其中包括極化液10％GS500ml）液體成分：1)嬰幼兒輸以10％GS為主的含電解質(zhì)的1／456嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持在4.0-4.5mmol/L

成人風(fēng)心血K維持在4.5-5.0mmol/L

（可顯著降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率）七、心臟術(shù)后電解質(zhì)紊亂的糾正嬰幼兒血K維持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K維持57

鉀的正常代謝（正常胞內(nèi)K是胞外K的35倍）體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細(xì)胞液鉀1％鉀的正常代謝體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-258

TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/LHypokalemia

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L59

1、一般濃度補(bǔ)鉀(0.3%)：10%KCl30ml+GSl000ml2、高濃度補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀公式：成人缺K（mmol）=（4.5－實(shí)測(cè)K）×0.3×kg即：補(bǔ)K（10%KClml）=（4.5－實(shí)測(cè)K）×0.225×kg嬰幼兒缺K（mmol）=（4.0－實(shí)測(cè)K）×0.3×kg補(bǔ)K（10%KClml）=（4.0－實(shí)測(cè)K）×0.225×kg予KCl2mEq，則血清鉀升高0.1mEq/L（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L

（一）、低血鉀：血清鉀≤3．5mmol/L60具體方法：成人血K+<3.0mmoI／L時(shí)10%KCl15-20ml+GS50ml，微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時(shí)10%KCl10ml+GS30-50ml，微泵1h泵入。具體方法：61

嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS20-30ml）血K+<3.0mmoI／L時(shí)10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml，1h泵入。血K+<3.5mmoI／L時(shí)10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml，1h泵入。(每日總量的l/6—l／7mEq)嬰幼兒（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS262

補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：1)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿>1ml／kg／h2)濃度不可高：嬰幼兒≤10％KCl2ml／GS10ml，小兒以0.2-0.5mmoI／kg/h速度補(bǔ)充，成人補(bǔ)鉀速度10-20mEq/h。3)選擇中心靜脈，速度不可過(guò)快，須微泵泵入1小時(shí)，不可靜脈推注。4)每次補(bǔ)完20-30分鐘后復(fù)查血鉀，直至正常范圍。5)血K維持在正常低限3.5-4.0mmol/L，呈動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì)時(shí)，常意味機(jī)體缺鉀，尤老年風(fēng)心或洋地黃治療者，必須補(bǔ)鉀。6)酸中毒伴低鉀，先補(bǔ)鉀后糾酸。補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：1)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿>1ml／kg／h63

1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出細(xì)胞，則高鉀機(jī)制①H+-K+跨膜交換堿中毒→K+移入細(xì)胞，則低鉀②腎排K+改變③膜對(duì)K+通透性改變

(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→血[K+]↓分解增強(qiáng)→細(xì)胞內(nèi)K+移出細(xì)胞外→血[K+]↑合成1克糖原約需0.36-0.45mmol鉀，1克蛋白質(zhì)約需0.5mmol鉀。4.補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難，因腸道吸收快，腎臟排泄快，進(jìn)入細(xì)胞慢*1.予10%KCl10ml，則血清鉀約升高64

原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure：GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LHyperkalemia

原因causes（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mm65

Treatment（治療原則）1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia（葡萄糖酸鈣拮抗高鉀）IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells（使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）glucoseplusinsulinNaHCO3（二）、高血鉀：血清鉀≥5．5mmol/LTreatment（治療原則）（二）、高血鉀：66

Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody（降低體鉀總量）sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause（病因治療）Treatment67

1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停用鉀，給利尿劑2、血清鉀>6．5mmol/L處理方法：1)葡萄糖胰島素療法(<10kg嬰兒不用)25％Gs2ml/kg／次胰島素1U／4g糖持續(xù)10min以上靜脈滴注或iv2)鈣：兒童：10％CaCl20.1ml／kg／次(10％葡萄糖酸鈣0.13ml／kg／次)小嬰兒：10％葡萄糖酸鈣0.5ml／kg／次3)5％NaHCO31.8ml／kg／次(1mEq／kg／次)4)山梨醇保留灌腸，保留灌腸持續(xù)30分鐘，每日3-4次山梨醇1g/kg年齡>10歲，可用150ml5)透析1、血清鉀≥5．5mmol/L處理：停68

1)血鈣正常值1.15-1.35mmo1/L2）正常人血鈣40％與蛋白結(jié)合，60％游離