/、入院須知

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。我院始建于

年，是中國人自己集資興建的國內第一所綜合醫院，具有多年望得到您的理解和配合，讓我們共同創造一個溫馨的環境，使您早日康復。您享有的權利和義務：一、在我院就診中您享有的權利：1、您享有醫療救治、預防保健服務的權利。2、您享有知道疾病診斷、病情進展、醫生建議的診療方案、費用、相應風險、療效及愈后的權利，醫護人員會將有關情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫護人員解答。您對醫生提出的診斷及治療方案享有選擇權和決定權。3、您身體出現不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫療、護理服務。4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關的知情同意權利和診療選擇決定權利。5、您有權利復印法律規定范圍內的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權，您可以要求醫生對您的病情進行保密。、我院規定，工作人員不得收受“紅包”

請您監督，有違反者，請舉報至監察辦公室，電話

。、我院在每個病房都設立了意見箱，歡迎您及家屬對醫院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務。9、如果發生醫療糾紛，您可向醫院接待投訴部門反應并協商解決，或申請衛生行政部門調解處理，或向人民法院提起訴訟。、我院文明服務缺陷管理電話，歡迎您對我院工作人員的服務態度、質量進行監督。二、在我院就診中您應履行的義務：1、您必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫而發生的醫療費用及糾紛等后果自負。2、您必須向醫護人員詳盡如實地提供與您健康有關的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經過、藥物過敏史及其他有關詳情。凡因隱瞞病情而發生的延誤診治、費用等后果自負。、請您和家屬遵守醫院的規定和制度，聽從醫護人員的指導和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，如欲了解病情可向主管醫師垂詢。4

入院后請您遵守醫院規定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區、醫院及外宿，以免發生意外。由于您擅自離開病區、醫院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負，我院不承擔任何責任。5、醫護人員查房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內大聲喧嘩或做其他與診療無關且有礙醫療秩序的事情。6、您需要進行特殊檢查、特殊治療、手術時，在醫生充分告知的前提下，您應簽署知情同意書。文書一經自愿簽署，即具有相應法律效力，對您正確行使自己的合法權益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫生會根據您的病情為您合理定制飲食，您應進食醫院營養食堂的配餐。8、您應遵從醫生的醫囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應該按照醫生的醫囑進行活動、休息并且保證定期復診。9、您應及時足額繳納醫藥費用，如果由于醫藥費用不到位延誤診療從而導致不良后果，我院不承擔責任。10、您不能要求醫護人員為您提供虛假醫學文書和票據。11、住院期間未經主管醫師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。12、為確保安全，嚴禁在病區、病室內吸煙、飲酒，嚴禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫院有關規定處理，由此發生的不良后果自負。、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失?；颊哌`反規定造成財產損失的，我院不承擔賠償責任。15、普通病人不得陪住，醫生根據患者病情開具陪住醫囑，根據醫囑由護士發放患者及親屬請遵守探視制度，未經主管醫師同意不得自行留宿、陪床。16、請您愛護公共財物，自覺維護醫院公共場所衛生、清潔，維護病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫院將依法律規定對您采取相應的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應該積極配合。18、請您尊重醫護人員的人格權、人身權。19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、我院為北京大學附屬醫院，承擔北京大學臨床各專業教學任務，請您積極配養的大力支持。、入院宣教 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環境、積極配合治療，使您盡快康復，特此為您介紹病房的一些規章制度，請您給予配合。一、作息制度：、病房早晨

點開燈，

點午休，晚上

點熄燈；探視人員請準時離開病房以免影響患者休息。

點

如果您想在早

進食影響您的檢驗及檢查項目。如有特殊檢查、治療、護理項目，醫護人員會提前通知您。二、訂餐制度：、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費，將收據交給配餐員。、醫生和營養師會根據您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據飲食單在醫院訂餐，請您準備好餐具，配餐員會根據飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發飯。、普食時間：早

點早飯，點午飯，

晚

點晚飯。流食時間：早

點，上午

點，下午

點，下午

點，晚

點。三、陪住制度：、病房醫生根據患者病情開陪住醫囑，根據醫囑由護士發陪住證，陪住人員憑陪住證進出病房。每位患者只能有一名陪住人員（護工屬于陪住人員）、陪住人員應聽從醫護人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，禁止談論有礙患者健康和治療的言語。、保持病房內清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。、陪住人員在醫師查房、患者治療時，應主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工作結束后，再向醫護人員詢問。、陪住人員必須愛護公物，節約水電。四、探視制度：

，下午

，其他時間請不要安排探視。、探視人員請先到病房樓詢問處領取探視證。每位患者限

人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處。、學齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進入病房探視。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫師根據您目前的病情，是否能夠洗澡。人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯系及時清潔，防止滑倒、摔傷。、為了預防墜床摔傷，病床的一側安放了床欄桿，特殊情況時兩側安放（如：得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意外責任自負。、請您遠離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護士聯系。、如果您是準備手術的患者，請您遵照醫護人員的要求，戒煙并且練習深呼吸，練習臥位翻身、床上大小便，避免術后長時間臥床導致壓瘡形成；適應臥床排尿，以盡早拔尿管，預防泌尿系感染。手術、急救聯系的專用路線，請勿使用。、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫院。、我院為無煙醫院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經常不足一支，但需要領取、支付整式，請在入院時與主管醫生及時講明，以免出院時發生糾紛。六、出院結賬：、如果您是北京本地基本醫療保險人員，請在您出院一周后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結賬；如果您是自費、公費或外地基本醫療保險人員，在您出院當日下午點以后或者在您接到出院通知的次日上午

點以后帶著您的住院押金單、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫囑按時服藥和鍛煉，定期到醫院門診復診?？祻?！我已知曉上述入院宣教的全部內容。患者簽名 簽名日期 年 月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月日、授權委托書 性別 年齡有效證件號碼： 住址：受托人： 性別 年齡 聯系電話：有效證件號碼： 住址：eq

\o\ac(□,

)與患者關系：

□配偶 □子女 父母 其他近親屬□同事 □朋友eq

\o\ac(□,

)本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻?（手?。?年 月 日受托人簽名： （手?。?年 月 日、病危病重通知書 尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！您的家人 現在我院 科住院治療。目前診斷為 。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：1、

肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、

上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、

感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、

彌漫性血管內凝血（DIC）；5、

多器官功能衰竭；6、

糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、

其他。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO護人、授權委托人意見：重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫□心臟按壓 □臨時起搏器 □其他有創救治措施?；颊呤跈嘤H屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我 使用藥物進行救治，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月醫護人員陳述：重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日、輸血/血液制品治療知情同意書/ 疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，根據病情，需要輸注血液（全血或成亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。⒈患者基本情況：） 診斷：___________________________________________________________________） 血型：___________________________________________________________________） 輸血史：________________________妊娠史：） 輸血前檢查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉擬實施的輸血方案：□輸異體血 □輸自體血□輸異體+自體血 □其他：治療潛在風險和對策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫護人員將有義務和責任向患者明確說明有傳播傳染性疾?。煌瑫r，可能發生不良反應。醫生告知我，如下輸血治

/血液制品療可能發生的風險，有些不常見的風險可能醫生討論有關我治療的具體內容和特殊問題。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括發熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此治療可能發生的風險： 過敏反應；嚴重時可引起休克； 發熱反應； 感染艾滋病、梅毒； 感染瘧疾； 巨細胞病毒或

EB

病毒感染； 其他輸血不良反應及潛在血源感染； 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如_________________________________________________________________________我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下并發癥或風險：患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見:

有關輸血//血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，醫護人員已經向我們詳細告知，我們理解，受醫學科學技術條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風險是難以完全避免的。

我 /血液制品治療并自主自愿承擔可能出現的風險。若在輸血/血液制品治療期間發生意外緊急情況，患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫護人員陳述：我已經告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人有關輸血

/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關于輸血/血液制品治療相關的問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：根據有關規定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費醫療、大病統籌和社會基本醫療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔。患者可以選擇是否使用此種自費藥品/材料。患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權序號

自

費

藥

委托人意見：（品/醫用

有關此種藥品/材料需要患者個人承擔費用（耗材

患者或

醫生簽字

簽名日期其授權的親屬在此簽名） 我不同意使用，對所個人承擔此種藥品

/ 發生的一切后果我自材料的費用。

行承擔責任。1234567891011121314151617注：關于藥品和耗材其他告知內容詳見具體的使用說明書。、拒絕或放棄醫學治療告知書 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：醫療措施。但是患者現在拒絕或者放棄我院醫護人員建議的以下醫療措施：特此告知可能出現的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人認真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發患者出現出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產生不良后果；4、拒絕或放棄醫學治療有可能導致原有的醫療花費失去應有的作用；5、拒絕或放棄醫學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：我（或是患者的監護人）已年滿

18

周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放知。我仍然堅持拒絕或放棄醫學治療。療產生的不良后果與醫院及醫護人員無關?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫護人員陳述：我已經將患者繼續接受醫學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知，并且解答了關于拒絕或者放棄治療的相關問題。醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日、自動出院或轉院告知書 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：現要求自動出院或轉院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知患者出院或轉院可能出現的風險及不良后果：1、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，有可能出現各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現某一個或者其他疾病和癥狀，甚至產生不良后果；4、自動出院或者轉院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；5、自動出院或者轉院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO護人、授權委托人意見：我（或是患者的監護人）已年滿

18

周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫院風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持離開該醫院。不良后果與醫院及醫護人員無關。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫護人員陳述：我已經將患者繼續留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉院所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知，并且解答了關于自動出院或者轉院的相關問題。醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日、勸阻住院患者外出告知書 尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、授權委托人：您好！醫院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；5、患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他的無法預計的意外。鑒于上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定?；颊?、患者家屬或患者的法定