關節外二科

膝關節后內側、后外側結構解析和術后護理膝關節是全身最復雜的關節,其穩定性和功能不僅依賴于關節內復雜的半月板與交叉韌帶結構,關節外肌-腱單元和韌帶具有十分重要的作用。膝關節內側結構損傷大多可經保守治療痊愈,伴發其他韌帶損傷時易忽視,診治不當將影響整體治療效果,甚至導致膝關節慢性不穩.近期生物力學和臨床研究證實膝關節內側結構對膝關節的穩定起重要作用.膝關節屈膝30°存在外翻不穩時提示單純內側側副韌帶損傷,可采用非手術治療;膝關節伸膝外翻不穩時提示存在膝關節后內側角損傷,常為復合傷,伴隨交叉韌帶損傷的概率增大,不加重視可能導致手術效果欠佳,甚至失敗.唯有重視膝關節各損傷結構的治療,才有利于恢復膝關節韌帶重建的整體平衡.膝關節后內側結構損傷是膝關節較嚴重的損傷之一，直接影響膝內側直向及旋轉不穩定。如同時合并有交叉韌帶斷裂，早期手術修復重建損傷的十字韌帶及后內側結構，能有效的恢復膝關節的穩定性。膝關節內后側不穩定常見于膝關節交叉韌帶損傷合并內側副韌帶、后斜韌帶、半月板、關節囊等多發損傷，治療過程中注重了交叉韌帶，忽略了后內側結構(內側副韌帶medialcollateralligament,MCL、后斜韌帶posteriorobliqueligament,POL)損傷的治療，可導致膝關節發生慢性不穩定。單純膝關節后內側結構1、2度損傷，可以通過制動，保守治療而愈合，如同時合并有前或后交叉韌帶斷裂，在重建交叉韌帶后，對損傷的后內側結構應行外科治療。膝關節后內側結構損傷，合并單一交叉韌帶損傷導致膝前后不穩定，隨著時間發展膝關節繼發軟骨及半月板損傷已被證實。當膝后內側結構損傷，會出現膝內側直向和旋轉不穩定，Slocum試驗陽性，說明膝內后側結構損傷，表現旋轉不穩定。20世紀90年代以來對膝后內側結構損傷研究做了大量工作，有的學者稱之為膝關節后內側角損傷。后內側角的解剖比較復雜，習慣稱之為后內側結構，包括MCL的深、淺兩層及關節囊，POL、半膜肌、半月板的后角及支持帶、半腱肌和股薄肌。傷后幾層結構并不是十分清楚。但新鮮損傷MCL深、淺層、半月板及POL、關節囊是可以辯認的，手術中并能確實修復，且固定方法可靠，一定要將撕脫韌帶重新附麗于骨面上，以恢復生理條件下的韌帶止點，同時緊縮縫合關節囊。膝后內側結構修復后其止點下移，對膝關節穩定性無影響,而且膝關節屈伸活動范圍正常。膝關節周圍任何一組韌帶與其他韌帶在膝關節穩定中均有協同作用。在保證膝關節的穩定性中，并非一組韌帶單一的作用。這一點對修復重建膝關節兩組以上韌帶斷裂時顯得尤為重要。PCL斷裂的自然病史仍有爭議，一些學者注意到未治療的患者在許多年后僅有極輕微的癥狀，而另一些學者則發現PCL損傷后病人出現明顯疼痛、關節不穩和關節退變。近年來人們認識到這種差別的一個重要原因是損傷程度的差異。研究表明50％~90％的PCL損傷伴有膝關節其它結構損傷，其中膝關節PLC是最常見的伴發損傷結構康復動作指導?踝泵運動v足用力做上勾和下踩的動作，作最大范圍的背伸和跖屈。用力、緩慢、全范圍活動踝關節。每個動作持續3-5秒腘繩肌收縮v臥位或坐位，膝屈100-大腿后肌群拉緊，5s-放松，重復10次。v俯臥，雙下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部股四頭肌收縮v俯臥位,毛巾卷放踝下，推踝下壓毛巾膝盡可能伸直-保持5s，放松-重復10次股四頭肌肌力訓練v仰臥位，握住膝上方，緩慢伸直膝關節，直到膝后方繃緊，5s，重復10次v勿快速，勿大范圍維持穩定，對延長伸展最有益v仰臥，伸展，患足跟在墻上-膝后緊-5s，重復10次膝屈曲—移動向臀部5s，重復10次靠近墻—更拉緊膝后方直腿抬高v平臥，膝伸直，緩慢抬起15cm，保持5s-回原來位置，10次增加高度增加重量（踝）：1~5kg（術后4w）終點膝伸展v仰臥，膝下放毛巾卷，膝伸直，持續壓正中5s—緩慢回位—10次。負荷：加重量（踝）

1~5kg（4w）1、屈曲?（1）足沿墻面下滑訓練，與前述相仿，不同之處在于將健足放在病足上，利用健足推患足向下活動。?（2）仰臥位訓練：仰臥，患膝盡量屈曲，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕地拉向后靠近臀部。?（3）俯臥位訓練：俯臥，屈患膝，健踝交叉放在患踝前方，慢慢地拉患足使之向臀靠近，直到患膝有牽張感為止。?（4）坐于床沿或椅子上，雙腿自然下垂，健足與小腿壓于患側足踝上，做向下悠壓的動作。?2、伸展?（1）俯臥：患肢在下，健踝前方交叉地放在患踝后方，輕輕地推直患膝，直到感到牽張感為止。?（2）仰臥：伸直健側下肢，屈患髖90度，雙手環抱于病股后方，慢慢伸膝使足指向天花板。?3、主動及抗阻的ROM訓練這是由患者主動進行并對抗阻力的訓練（1）屈曲：1）仰臥：仰臥，健腿屈曲，患腿伸展，緩慢地屈患膝使患踝移向臀部。2）俯臥：俯臥，雙下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部。由于腘繩肌是膝關節的基本的動力性穩定器，它和ACL起協同作用，并保護