供應室驗收標準供應室驗收標準供應室驗收標準資料僅供參考文件編號：2022年4月供應室驗收標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：附件：江蘇省醫院消毒供應中心（室）驗收評價標準(2010年版)江蘇省衛生廳二○一○年元月

評價標準說明一、評價標準共分三個部分：組織管理（200分）；建筑布局及設施、設備耗材（300分）；質量管理（500分）。二、評價標準共1000分：850分以上為合格。“質量管理”單項得分低于350分，則為不合格。三、2010年1月1日后，新建、改（擴）建的消毒供應中心（室）如建在地下室或半地下室不予發放《消毒供應中心（室）合格證》。四、消毒供應中心（室）工作區域劃分出現明顯交叉、逆流，予以一票否決。五、本標準考評方法中的“查閱資料”以查核相關原始文件、記錄、登記、統計等，一般不以復印件為據。六、每項分值均以扣完本項基本要求標準分為止，不倒扣分。項目基本要求主要內容分值評估方法扣分標準1、組織管理(200分)1-1醫院重視消毒供應中心（室）的建設管理，采取集中管理模式，相關部門切實履行各自職能。（110分）1-1-1消毒供應中心（室）實行護士長負責制，在院長或護理部直接領導下開展工作。有條件的消毒供應中心，可設科護士長。20查閱資料，實地查看。護理部未實行直接管理不得分。1-1-2消毒供應中心（室）與醫院的規模、任務和發展規劃相適應；新建、改（擴）建消毒供應中心（室），其建筑設計須按驗收分級管理，實施相應的論證程序。30查閱資料，實地查看。消毒供應中心（室）建設與醫院規模不相符不得分。未實行論證，扣20分。1-1-3消毒供應工作管理納入全院醫療質量管理，定期進行檢查與評價，確保醫療安全。10查閱資料，實地查看。護理質量管理委員會及醫院感染管理委員會對消毒供應室建設與管理給予指導，對消毒及滅菌效果進行指導和監督，定期進行檢查和評價。不到位的，酌情扣分。1-1-4全院實行無菌物品集中管理，取消手術室自行清洗、包裝、滅菌物品，取消科室自備包。租借或植入器械由醫院統一規范清洗、消毒、滅菌、監測。內鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國家規范要求。30查閱資料，實地查看。未實行集中管理不得分；租借或植入器械未統一規范清洗、消毒、滅菌、監測不得分；內鏡、口腔診療器械的清洗消毒不符合國家規范要求不得分。1-1-5感染管理科、設備、采購及總務等部門在各自職權范圍內履行職責。20查閱資料，現場提問。有一科（部門）落實不到位不得分。1-2人員配置合理，具有相應的資質，并定期培訓。（60分）1-2-1消毒供應中心（室）總人數與實際開放床位之比2-3:100。人員組成、學歷結構、年齡結構合理。30查閱人事部門相關資料，查看排班表。任何一項不符合要求不得分。1-2-2三級醫院護士長具有大專以上學歷或中級以上職稱，二級醫院護士長具有護師以上職稱，持有市級以上管理人員崗位培訓證書。10查看相關證書。任何一項不符合要求不得分。1-2-3落實崗位培訓制度，護理人員、消毒員有定期專業培訓。消毒員持證上崗，包括壓力容器上崗證和消毒滅菌知識培訓合格證。各級人員掌握崗位操作程序。20現場考核，查看相關證書。現場提問1～2人酌情扣分；消毒員兩證不全，每人扣10分。1-3各項工作制度和人員職責健全。（30分）1-3-1各項制度健全（如操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、設備管理、器械管理、職業防護等），有各級人員崗位職責，有突發事件應急預案（如CSSD停水電汽或滅菌器故障等）。10查閱資料，現場考核。一項制度或職責落實不到位扣5分；無基本應急預案扣5分。1-3-2建立質量管理追溯制度，具備質量控制過程的相關記錄。20查閱資料，現場考核。無質量管理追溯制度扣10分，無滅菌質量監測相關記錄不得分。2、建筑布局及設施、設備耗材(300分)2-1建筑流程與布局符合要求，設施到位。（150分）2-1-1消毒供應中心（室）建筑面積與床位之比為:1。20實地查看。建筑面積小于要求20％扣5分，小于要求30％扣10分，小于要求50％不得分。2-1-2消毒供應中心（室）接近手術室、產房或臨床科室，相對獨立，周圍環境清潔、無污染源，內部通風、采光良好。10實地查看。一項不符扣5分2-1-3輔助區域和工作區域應分開，空氣由潔到污的原則，檢查包裝及滅菌區保持空氣清潔，減少塵埃、纖狀物等污染。20實地查看。一項不符扣5分2-1-4工作區域的劃分遵循物品由污到潔；去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間應設實際屏障。60實地查看。一項不符不得分2-1-5緩沖間（帶）應設洗手設施，采用非手觸式水龍頭開關或速干手消毒劑。無菌物品存放區內不設洗手池。10實地查看。一項不符不得分2-1-6工作區域溫度、濕度、機械通風的換氣次數、照明等符合國家要求（已建在地下室的CSSD須配備有效的通風、除濕及調溫設備）。20實地查看。一項不符扣10分2、建筑布局及設施、設備耗材(300分)2-1-7工作區域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵；地面應防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應采用防返溢式。10實地查看。一項不符扣5分2-2設備與耗材配備齊全且符合要求。（150分）2-2-1配備污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。20實地查看。一項不符扣5分2-2-2配備包裝臺、器械柜、敷料柜等必要的檢查、包裝設備。20實地查看。一項不符扣5分2-2-3應配備壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝/卸載設備；根據需要宜配備滅菌蒸汽發生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設備應符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。50實地查看。應配備的缺一項不得分；宜配備的缺一項酌情扣分2-2-4消毒劑、潤滑劑、清潔劑符合國家相關標準和規定。根據器械的材質、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。10查閱資料，實地查看。一項不符扣5分2-2-5有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應。水質符合GB5749的規定。20實地查看。一項不符扣10分2-2-6包裝材料符合國家相關標準和規定。20實地查看。一項不符不得分2-2-7消毒滅菌監測材料：有衛生部消毒產品衛生許可批件，在有效期內使用。自制測試標準包應符合《消毒技術規范》有關要求。10查閱資料，實地查看。一項不符不得分3-1-1收送物品時，潔污分開，密閉運送。不在診療場所對污染器械、器具和物品清點交接。20實地查看。一項不符不得分3-1-2朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品雙層包裝、標識清楚。10實地查看，現場提問。一項不符不得分3、質量管理（500分）3-1物品回收、清洗質量管理符合要求（150分）。3-1-3器械表面及關節、齒牙處光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑，功能完好，無損毀。40實地查看。查看各科室滅菌包10個，一項不符扣10分3-1-4穿刺針、手術吸引頭等各類器械干燥方法正確。40實地查看。同上3-1-5消毒液和酶濃度比例達標，按規定及時更換。20實地查看，現場考查。一項不符不得分3-1-6回收運送工具每次使用后清洗、消毒，干燥備用。20實地查看。一項不符不得分3-2物品檢查、包裝質量管理符合要求。（100分）3-2-1器械與敷料分室包裝。器械包內物品齊全、配置適用、擺放合理。物品包裝松緊適宜、體積及重量符合規范。20實地查看。查看各科室滅菌包10個，一項不符扣10分3-2-2穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲。10實地查看。同上3-2-3按規范要求使用化學指示卡及包外化學指示膠帶。20實地查看。同上3-2-4帶電源器械進行絕緣性能等安全性檢查。10實地查看。一項不符不得分3-2-5手術器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝。開放式儲槽不用于無菌物品的包裝。10實地查看。一項不符不得分3-2-6使用水溶性潤滑劑進行器械保養。10實地查看。一項不符不得分3-2-7紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度符合國家規范要求。10實地查看。一項不符不得分3-2-8滅菌物品包裝的標識注明物品名稱、包裝者等。10實地查看。一項不符不得分3-3物品滅菌質量管理符合要求(100分)。3-3-1每天在設備運行前進行安全檢查。10現場考查，查看記錄。一項不符不得分3-3-2物品滅菌時裝載量及擺放方法符合規范要求。40現場考查。酌情扣分3、質量管理（500分）3-3-3從滅菌器卸載取出物品時，待溫度降至室溫時移動，冷卻時間應＞30min。20實地查看。一項不符不得分3-3-4嚴格執行滅菌物品放行的質量標準。符合WS310-3的滅菌物品監測質量要求。30實地查看。一項不符酌情扣分3-4無菌物品儲存及發放質量管理符合要求（50分）。3-4-1嚴格執行手衛生要求，接觸清潔物品和無菌物品前應洗手或手消毒。10實地查看。一項不符不得分3-4-2滅菌后物品分類存放在無菌物品存放區；消毒后直接使用的物品應干燥、包裝后專架存放。20實地查看。一項不符扣10分3-4-3物品存放架或柜距地面高度20～25cm，離墻5～10cm，距天花板50cm。10實地查看。一項不符不得分3-4-4發放無菌物品時，確認無菌物品的有效性；手術器械實行可追溯。10實地查看。一項不符不得分3-5清洗消毒及滅菌效果監測符合要求。（100分）3-5-1每日觀察清洗消毒器運行情況，記錄運行參數，及時清潔保養。10實地查看，查閱記錄。一項不符不得分3-5-2每月抽查器械、器具和物品的清洗質量，有記錄。10實地查看，查閱記錄。一項不符不得分3-5-3每季度對消毒后使用物品進行監測，有記錄。10查閱記錄。一項不符不得分3-5-4設備管理部門每年對清洗消毒器、滅菌器進行檢測校驗；清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法、改變裝載方法時進行驗證，有記錄。新安裝、移位和大修后的滅菌器應進行物理、化學、生物監測，合格后使用；有記錄。10查閱記錄。一次未監測未記錄不得分3-5-5物理監測：每日觀察滅菌器運行情況，記錄或保留運行參數，及時清潔保養。20實地查看，查閱記錄。一項不符不得分3、質量管理（500分）