處方、醫囑點評實例分析

九江市第一人民醫院藥劑科處方、醫囑點評實例分析

九江市第一人民醫院藥劑科實例:患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現氣喘癥狀，之后反復發生，春季常見。當時支氣管激發試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。1周前，患者受涼后出現氣喘，每天都有發作，有2次夜間發作，伴咳嗽、咳白粘痰。聽診：兩肺少量哮鳴音及濕羅音。肺功能示：FEV1為預計值的72%。患者無其它基礎疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續）處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）sig1吸Bid沙丁胺醇氣霧劑（100μg）sig2撳prn復方甲氧那敏膠囊2粒tidp.o.分析：復方甲氧那敏為復方止咳平喘藥，由外周鎮咳藥（那可丁）、抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）、β受體激動劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。該復方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。導致痰液干結不能排出，使哮喘控制不佳。建議：停用復方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥，鹽酸氨溴索片；平喘藥茶堿緩釋片

實例:患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現氣喘癥狀，實例:患者男性，65歲，退休。因“反復氣喘55年，再發2天”入院。患者10歲時受涼后出現氣喘癥狀，此后每年都有發作，診斷為支氣管哮喘，經常口服氨茶堿。2天前，因洗澡受涼，出現發熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。肺功能：FEV1占預計值的53%。SaO2（吸空氣）：90%。動脈血氣（吸空氣）：PH7.38，PaCO248mmHg，PaO255mmHg。診斷：支氣管哮喘急性發作（重度）處方：1.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h2.氨茶堿注射液0.5+5%GS500mlivgttBid3.左氧氟沙星注射液0.4ivgttqd4.異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS2mL射流霧化吸入qid5.鹽酸氨溴索30mg+NS2mL霧化吸入ti

用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。但出現煩躁不安、頭痛、譫妄。實例:患者男性，65歲，退休。因“反復氣喘55年，再發2天”分析：患者用藥五天后出現煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點：

1.哮喘病情加重如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質紊亂導致精神癥狀出現。但是患者用藥后體溫恢復正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉，此可能性不大。并復查動脈血氣分析和血電解質檢查排除該可能。2.糖皮質激素和左氧氟沙星的不良反應兩者都可出現中樞系統不良反應。糖皮質激素可產生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發作時，多次靜脈滴注過上述兩藥而未出現類似癥狀，這種可能性不大。如找不到其它原因，可調整治療方案觀察。3.氨茶堿的毒性反應患者茶堿中毒的可能性較大：①茶堿有效血藥濃度范圍窄，個體差異大；②患者為老年人，茶堿清除率降低；③平時經常口服氨茶堿，長時間使用可能導致蓄積。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，劑量較大。④左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度。建議：減少茶堿用量，間隔左克與茶堿給藥時間間隔或更將左氧氟沙星更換成大環內酯類。分析：患者用藥五天后出現煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下實例:患者，男，３8歲。因低熱、干咳、盜汗1個月入內科。體檢：T37．3C。胸部正位片示右下肺外高內低密度增高影。B超示右側胸腔積液。胸腔積液常規：草黃色，Rivalta試驗(+)，WBC1.3×109／L，N：0.13，L：0.87。初步診斷：右側結核性胸膜炎。處方5%GNS500ml+異煙肼0.4givgttqd異煙肼0.3gqdpo利福平0.45gqdpo乙胺丁醇0.75gqdpo吡嗪酰胺1.5gqdpo哌拉西林舒巴坦3.75g+NS250mlivgttbid左氧氟沙星注射液0.3mg(100ml)

ivgttqd分析：異煙肼劑量為成人每日300mg，一次口服。增加劑量有可能并發周圍神經炎。本例每日應用異煙肼0.7g，易引起周圍神經炎等不良反應。應用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星無抗結核作用，易引起不良反應，增加病人經濟負擔。建議：異煙肼不宜與抗結核組合藥合用。結核性胸膜炎不宜應用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星實例:患者，男，３8歲。因低熱、干咳、盜汗1個月入內科。體檢實例:患者,男,59歲。因發熱、咳嗽1天入內科。體檢:T:38℃。胸部正位片示右肺中葉大葉性肺炎。入院診斷:大葉性肺炎。開始應用頭孢唑林鈉3天,改用頭孢哌酮鈉10天,再換用頭孢哌酮舒巴坦3天。入院后第2天體溫降至正常,咳嗽消失。第9天復查胸片顯示炎性浸潤明顯吸收。處方:0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢哌酮舒巴坦4.0givgttqd分析:大葉性肺炎的致病菌多為肺炎球菌,治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對于肺炎球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素G。抗生素療程通常為5～7天。本例用頭孢唑林鈉1天后體溫恢復正常,咳嗽消失,說明有效,宜繼續應用頭孢唑林鈉6天。本例使用抗生素療程過長,易引起不良反應,易使病菌產生耐藥性。建議:本例不宜應用頭孢哌酮舒巴坦,可選用青霉素G或頭孢唑林鈉,應用抗生素避免療程過長。實例:患者,男,59歲。因發熱、咳嗽1天入內科。體實例:患者,女,30歲。因發熱2天入院。體檢:T37.5℃,雙側扁桃體一度腫大,左側扁桃體表面可見膿苔。初步診斷:化膿性扁桃體炎。應用頭孢噻肟鈉治療。處方:5%葡萄糖溶液150ml+頭孢噻肟鈉0.8givgttqd分析:急性扁桃體炎的致病菌為化膿性鏈球菌。治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對化膿性鏈球菌感染,第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素和青霉素G。應用抗生素的原則:安全、有效,盡量用窄譜、低檔抗生素。建議:本例不宜應用頭孢噻肟鈉,可選用青霉素G。實例:患者,女,30歲。因發熱2天入院。體檢:T實例：患者，女，58歲。因“咳嗽、咳痰8年，加重1O天”就診。初步診斷：慢性支氣管炎、慢性肺心病并右心衰竭。應用慶大霉素控制感染，應用呋塞米利尿。處方：5%GNS500ml+慶大霉素24萬Uivgttqd呋塞米40mgUivgttqd分析：呋塞米屬高效利尿藥，有耳毒性，可能與其引起內耳淋巴液電解質成分改變，而損傷耳蝸管基底膜毛細胞有關。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，有耳毒性，能在內耳外淋巴液中蓄積，可使內耳毛細胞膜上鉀、鈉離子泵發生障礙，而使毛細胞功能受損害。呋塞米與慶大霉素合用，較易發生耳毒性，表現為眩暈、耳鳴、聽力減退、暫時性耳聾或永久性耳聾。呋塞米或依他尼酸(利尿酸)與慶大霉素及其他氨基糖苷類抗生素(阿米卡星、核糖霉素等)可發生類似相互影響。建議：停用慶大霉素、呋塞米，改用哌拉西林舒巴坦、氫氯噻嗪實例：患者，女，58歲。因“咳嗽、咳痰8年，加重1O天”就宴例：患者，女，56歲因咳嗽、咳痰l2年，咯血3小時入院。初步診斷：支氣管擴張，慢性肺源性心臟病并大咯血。應用垂體后葉素止血。處方：5％GS500ml+垂體后葉素20Uivgttqd分析：垂體后葉素含加壓素，加壓索能收縮小動脈，對肺出血有較好的止血效果。垂體后葉素也能引起冠狀動脈收縮。可導致心肌缺氧，故慢性肺源性心臟病、冠心病患者禁用。建議：本例不宜應用垂體后葉素．可用山莨菪堿代替垂體后葉索治療肺出血。宴例：患者，女，56歲因咳嗽、咳痰l2年，咯血3小時入院。實例：患者，女，32歲。因腹瀉2天就診。既往有十二指腸球部潰瘍病史1年。初步診斷：①急性腸炎；②十二指腸球部潰瘍。應用諾氟沙星治療腸道感染，應用西咪替丁治療消化性潰瘍。處方：諾氟沙星膠囊0.2gtidpo西瞇替丁片200mgtidpo分析：西咪替丁阻斷Hz受體，減少胃酸分泌，使胃腸道內的pH值升高，使諾氟沙星吸收減少，生物利用度下降。諾氟沙星與其他Hz受體阻斷藥(法莫替丁等)可發生類似相互影響。建議：避免諾氟沙星與H受體阻斷藥合用。實例：患者，女，32歲。因腹瀉2天就診。既往有十二指腸球實例：患者，男．53歲。因膿血便1天就診。既往有糜爛性胃炎病史6個月。初步診斷：①急性細菌性痢疾；②糜爛性胃炎。應用環丙沙星治療腸道感染，應用硫糖鋁保護胃黏膜。處方：左氧氟沙星膠囊0.1gbidpo硫糖鋁片1.0gtidpo分析：左氧氟沙星可與Mg、A1”、Zn、Fe、Ca等多價陽離子發生螯合反應。硫糖鋁是一種鋁鹽，故可影響環丙沙星的吸收，使療效降低。其他喹諾酮類抗菌藥(依諾沙星、洛美沙星等)與含有Mg、A1、Zn、Fe、Ga的藥物可發生類似的相互作用。建議：兩類藥物聯用時應問隔2～4小時服用。實例：患者，男．53歲。因膿血便1天就診。既往有糜爛性胃實例：患者．男，23歲。因發熱、右側胸痛5天就診既往體健。初步診斷：右側結核性胸膜炎應用異煙肼、維生素B。處方：1OGS%500ml+異煙肼0.3g+維生素B6100mg

ivgttqd分析：實驗證明維生素B能降低異煙肼的抑菌力．使異煙肼抗結核作用減弱。另一方面，異煙肼與維生素B。結構相似．兩者在體內可競爭同一酶系，大量的異煙肼可妨礙維生素B的利用或兩者結合由尿排出，故需同時加用維生素B以預防周圍神經炎的發生。異煙肼引起周圍神經炎的頻變與用量有關：常規量每日3～5mg／kg，發生率為1.22%；劑量增至6～10mg/kg為8%；劑量11～15mg／kg則上升至44%；但兒童即使用l0～15mg／kg也很少發生周圍神經炎故常規用量和兒童用較大劑量時可不必加用維生素B6。如果大劑量應用或孕婦、酗酒、營養不良、糖尿病者使用常規量的異煙肼需加用維生素B。建議：本例應用異煙肼為常規量，不宜加用維生素B實例：患者．男，23歲。因發熱、右側胸痛5天就診既往體實例：患者，男，48歲。因腹瀉2天就診。初步診斷：急性腸炎。應用呋喃唑酮抗感染。服藥后吃較多臘肉。處方：呋喃唑酮0.1gtidpo分析：常見的含酪胺的食物有乳酪、葡萄酒、扁豆、腌魚、臘肉、香腸、動物肝臟等。正常情況下，食用含酪胺的食物，在酪胺到達全身循環前已被單胺氧化酶(MAO)代謝失活。呋喃唑酮為單胺氧化酶抑制劑，既能使內源性去甲腎上腺素蓄積，又使酪胺代謝受阻。呋喃唑酮與含酪胺的食物同服，可致酪胺反應，發生高血壓危象。建議：服呋喃唑酮期間忌食用含酪胺的食物實例：患者，男，48歲。因腹瀉2天就診。初步診斷：急性腸實例：患者，男，36歲。因發熱3天入院就診。初步診斷：支氣關管炎炎。應用頭孢曲松抗感染。第4次服藥1小時后飲8兩白酒。處方：頭孢曲松0.1gtidivgtt分析：乙醇在肝臟經醇氧化酶氧化為乙醛，乙醛被乙醛脫氫酶進一步氧化。呋喃唑酮可抑制乙醇氧化酶和乙醛脫氫酶，導致血中乙醇和乙醛蓄積。同時應用頭孢曲松和乙醇，可引起雙硫醒反應，出現面潮紅、心動過速、出汗、惡心及嘔吐等癥狀。其他具有乙醛脫氫酶抑制作用的藥物可與乙醇發生類似相互影響。這些藥物包括頭孢類抗生素、灰黃霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、等。建議：服頭孢曲松期間和停藥后5天內．應禁酒。實例：患者，男，36歲。因發熱3天入院就診。初步診斷：支氣實例：患者，男，42歲。診斷：copd,有風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并快速心房顫動史。自帶胺碘酮和維拉帕米口服。處方：胺碘酮0.2gtidpo維拉帕米40mgtidpo分析：胺碘酮能延長心房、房室和心室纖維的動作電位時程與有效不應期，尚具有抗腎上腺素作用，能減慢心率，降低房室傳導速度。而維拉帕米阻滯竇房結和房室交界區慢反應細胞內鈣離子內流，使傳導減慢，心率減慢。兩藥合用，作用相加，可引起心率減慢，加重房室傳導阻滯，嚴重時致心臟停搏。建議：胺碘酮不宜與維拉帕米合用。可單用胺碘酮0.2gtid，3天后，改用0.2gqd治療。實例：患者，男，42歲。診斷：copd,有風濕性心臟病，二尖實例：患者，女，46歲。診斷：發熱待查有冠心病史。自帶維拉帕米、普萘洛爾口服。處方：維拉帕米40mgtidpO普萘洛爾20mgtidpo分析：普萘洛爾為b腎上腺素受體拮抗藥，通過拮抗b受體使心肌收縮力減弱，心率減慢，房室結傳導減慢。維拉帕米為鈣拮抗劑，通過抑制鈣內流使心肌收縮力減弱，心率減慢，房室結傳導減慢，外周血管擴張，血壓下降。兩藥同用時，心臟抑制作用相加，導致嚴重低血壓、心動過緩，偶可發生心臟停搏。建議：兩藥不宜聯用，可單用維拉帕米。實例：患者，女，46歲。診斷：發熱待查實例：患者，女，42歲因頭暈、頭痛1個月就診。既往有支氣管哮喘病史33年。血壓：~60／95mmHg。初步診斷：①原發性高血壓；②支氣管哮喘。應用普萘洛爾降血壓。處方：普萘洛爾10mgtidpo分析：普萘洛爾為非選擇性β受體阻斷藥。由于對支氣管平滑肌的β2受體阻斷作用，使支氣管痙攣，呼吸道阻力增加，誘發或加重支氣管哮喘。支氣管哮喘是非選擇性β1受體阻斷藥(普萘洛爾等)的絕對禁忌證。支氣管哮喘病人如果必須應用β受體阻斷藥，可選用選擇性β1受體阻斷藥(美托洛爾、阿替洛爾等)低劑量使用，同時給予β2受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林等)以擴張支氣管。建議：支氣管哮喘患者禁用普萘洛爾。可用硝苯地平代替普萘洛爾降血壓。copd、哮喘等有咳嗽嚴重、呼吸困難的病人，應禁用或慎用β2受體阻滯劑：倍他樂克（美托洛爾）和比索洛爾（康可）、卡維地洛等、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）.控制血壓可以使用鈣離子拮抗劑（CCB）:硝苯地平、、尼群地平、氨氯地平、地爾硫卓、維那帕米爾等，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）：氯沙坦（科索亞）、纈沙坦（代文）、替米沙坦（安內強）、厄貝沙坦（安搏維）、坎地沙坦脂片（迪之雅）、厄貝沙坦分散片等實例：患者，女，42歲因頭暈、頭痛1個月就診。既往有實例：患者男51歲因全身水腫2年，加重3天就診。尿常規蛋白+++，血尿素氮32.6mmol/L，肌酐625mol/L，初步診斷慢性腎小球腎炎，慢性腎衰竭，應用氫氯噻嗪利尿。處方：氫氯噻嗪50mgbidpo分析：氫氯噻嗪可降低腎小球濾過率減少血容量可加重氮質血癥對腎功能嚴重損害者可誘發腎衰竭此外對于腎衰竭者氫氯噻嗪不再有排鈉利尿作用但仍可導致低鉀血癥建議：本例不宜應用氫氯噻嗪可用呋塞米代替氫氯噻嗪利尿實例：患者男51歲因全身水腫2年，加重3天就診。尿常實例患者男69歲因右側偏癱失語3小時入院頭顱CT左側大腦中動脈供血區灰質密度下降灰白質分界不清初步診斷腦梗死給予甘露醇氯化鉀同瓶靜滴處方：20%甘露醇注射液250ml+10%氯化鉀5mlivgtt

qd分析20%甘露醇注射液屬過飽和溶液容易析出結晶如果加入氯化鉀注射液由于鹽析作用可使甘露醇結晶析出建議：兩藥應分別靜滴實例患者男69歲因右側偏癱失語3小時入院頭顱CT左側九江市第一人民醫院藥學部謝謝各位九江市第一人民醫院藥處方、醫囑點評實例分析

九江市第一人民醫院藥劑科處方、醫囑點評實例分析

九江市第一人民醫院藥劑科實例:患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現氣喘癥狀，之后反復發生，春季常見。當時支氣管激發試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。1周前，患者受涼后出現氣喘，每天都有發作，有2次夜間發作，伴咳嗽、咳白粘痰。聽診：兩肺少量哮鳴音及濕羅音。肺功能示：FEV1為預計值的72%。患者無其它基礎疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續）處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）sig1吸Bid沙丁胺醇氣霧劑（100μg）sig2撳prn復方甲氧那敏膠囊2粒tidp.o.分析：復方甲氧那敏為復方止咳平喘藥，由外周鎮咳藥（那可丁）、抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）、β受體激動劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。該復方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。導致痰液干結不能排出，使哮喘控制不佳。建議：停用復方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥，鹽酸氨溴索片；平喘藥茶堿緩釋片

實例:患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現氣喘癥狀，實例:患者男性，65歲，退休。因“反復氣喘55年，再發2天”入院。患者10歲時受涼后出現氣喘癥狀，此后每年都有發作，診斷為支氣管哮喘，經常口服氨茶堿。2天前，因洗澡受涼，出現發熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。肺功能：FEV1占預計值的53%。SaO2（吸空氣）：90%。動脈血氣（吸空氣）：PH7.38，PaCO248mmHg，PaO255mmHg。診斷：支氣管哮喘急性發作（重度）處方：1.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h2.氨茶堿注射液0.5+5%GS500mlivgttBid3.左氧氟沙星注射液0.4ivgttqd4.異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS2mL射流霧化吸入qid5.鹽酸氨溴索30mg+NS2mL霧化吸入ti

用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。但出現煩躁不安、頭痛、譫妄。實例:患者男性，65歲，退休。因“反復氣喘55年，再發2天”分析：患者用藥五天后出現煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點：

1.哮喘病情加重如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質紊亂導致精神癥狀出現。但是患者用藥后體溫恢復正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉，此可能性不大。并復查動脈血氣分析和血電解質檢查排除該可能。2.糖皮質激素和左氧氟沙星的不良反應兩者都可出現中樞系統不良反應。糖皮質激素可產生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發作時，多次靜脈滴注過上述兩藥而未出現類似癥狀，這種可能性不大。如找不到其它原因，可調整治療方案觀察。3.氨茶堿的毒性反應患者茶堿中毒的可能性較大：①茶堿有效血藥濃度范圍窄，個體差異大；②患者為老年人，茶堿清除率降低；③平時經常口服氨茶堿，長時間使用可能導致蓄積。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，劑量較大。④左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度。建議：減少茶堿用量，間隔左克與茶堿給藥時間間隔或更將左氧氟沙星更換成大環內酯類。分析：患者用藥五天后出現煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下實例:患者，男，３8歲。因低熱、干咳、盜汗1個月入內科。體檢：T37．3C。胸部正位片示右下肺外高內低密度增高影。B超示右側胸腔積液。胸腔積液常規：草黃色，Rivalta試驗(+)，WBC1.3×109／L，N：0.13，L：0.87。初步診斷：右側結核性胸膜炎。處方5%GNS500ml+異煙肼0.4givgttqd異煙肼0.3gqdpo利福平0.45gqdpo乙胺丁醇0.75gqdpo吡嗪酰胺1.5gqdpo哌拉西林舒巴坦3.75g+NS250mlivgttbid左氧氟沙星注射液0.3mg(100ml)

ivgttqd分析：異煙肼劑量為成人每日300mg，一次口服。增加劑量有可能并發周圍神經炎。本例每日應用異煙肼0.7g，易引起周圍神經炎等不良反應。應用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星無抗結核作用，易引起不良反應，增加病人經濟負擔。建議：異煙肼不宜與抗結核組合藥合用。結核性胸膜炎不宜應用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星實例:患者，男，３8歲。因低熱、干咳、盜汗1個月入內科。體檢實例:患者,男,59歲。因發熱、咳嗽1天入內科。體檢:T:38℃。胸部正位片示右肺中葉大葉性肺炎。入院診斷:大葉性肺炎。開始應用頭孢唑林鈉3天,改用頭孢哌酮鈉10天,再換用頭孢哌酮舒巴坦3天。入院后第2天體溫降至正常,咳嗽消失。第9天復查胸片顯示炎性浸潤明顯吸收。處方:0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢哌酮舒巴坦4.0givgttqd分析:大葉性肺炎的致病菌多為肺炎球菌,治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對于肺炎球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素G。抗生素療程通常為5～7天。本例用頭孢唑林鈉1天后體溫恢復正常,咳嗽消失,說明有效,宜繼續應用頭孢唑林鈉6天。本例使用抗生素療程過長,易引起不良反應,易使病菌產生耐藥性。建議:本例不宜應用頭孢哌酮舒巴坦,可選用青霉素G或頭孢唑林鈉,應用抗生素避免療程過長。實例:患者,男,59歲。因發熱、咳嗽1天入內科。體實例:患者,女,30歲。因發熱2天入院。體檢:T37.5℃,雙側扁桃體一度腫大,左側扁桃體表面可見膿苔。初步診斷:化膿性扁桃體炎。應用頭孢噻肟鈉治療。處方:5%葡萄糖溶液150ml+頭孢噻肟鈉0.8givgttqd分析:急性扁桃體炎的致病菌為化膿性鏈球菌。治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對化膿性鏈球菌感染,第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素和青霉素G。應用抗生素的原則:安全、有效,盡量用窄譜、低檔抗生素。建議:本例不宜應用頭孢噻肟鈉,可選用青霉素G。實例:患者,女,30歲。因發熱2天入院。體檢:T實例：患者，女，58歲。因“咳嗽、咳痰8年，加重1O天”就診。初步診斷：慢性支氣管炎、慢性肺心病并右心衰竭。應用慶大霉素控制感染，應用呋塞米利尿。處方：5%GNS500ml+慶大霉素24萬Uivgttqd呋塞米40mgUivgttqd分析：呋塞米屬高效利尿藥，有耳毒性，可能與其引起內耳淋巴液電解質成分改變，而損傷耳蝸管基底膜毛細胞有關。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，有耳毒性，能在內耳外淋巴液中蓄積，可使內耳毛細胞膜上鉀、鈉離子泵發生障礙，而使毛細胞功能受損害。呋塞米與慶大霉素合用，較易發生耳毒性，表現為眩暈、耳鳴、聽力減退、暫時性耳聾或永久性耳聾。呋塞米或依他尼酸(利尿酸)與慶大霉素及其他氨基糖苷類抗生素(阿米卡星、核糖霉素等)可發生類似相互影響。建議：停用慶大霉素、呋塞米，改用哌拉西林舒巴坦、氫氯噻嗪實例：患者，女，58歲。因“咳嗽、咳痰8年，加重1O天”就宴例：患者，女，56歲因咳嗽、咳痰l2年，咯血3小時入院。初步診斷：支氣管擴張，慢性肺源性心臟病并大咯血。應用垂體后葉素止血。處方：5％GS500ml+垂體后葉素20Uivgttqd分析：垂體后葉素含加壓素，加壓索能收縮小動脈，對肺出血有較好的止血效果。垂體后葉素也能引起冠狀動脈收縮。可導致心肌缺氧，故慢性肺源性心臟病、冠心病患者禁用。建議：本例不宜應用垂體后葉素．可用山莨菪堿代替垂體后葉索治療肺出血。宴例：患者，女，56歲因咳嗽、咳痰l2年，咯血3小時入院。實例：患者，女，32歲。因腹瀉2天就診。既往有十二指腸球部潰瘍病史1年。初步診斷：①急性腸炎；②十二指腸球部潰瘍。應用諾氟沙星治療腸道感染，應用西咪替丁治療消化性潰瘍。處方：諾氟沙星膠囊0.2gtidpo西瞇替丁片200mgtidpo分析：西咪替丁阻斷Hz受體，減少胃酸分泌，使胃腸道內的pH值升高，使諾氟沙星吸收減少，生物利用度下降。諾氟沙星與其他Hz受體阻斷藥(法莫替丁等)可發生類似相互影響。建議：避免諾氟沙星與H受體阻斷藥合用。實例：患者，女，32歲。因腹瀉2天就診。既往有十二指腸球實例：患者，男．53歲。因膿血便1天就診。既往有糜爛性胃炎病史6個月。初步診斷：①急性細菌性痢疾；②糜爛性胃炎。應用環丙沙星治療腸道感染，應用硫糖鋁保護胃黏膜。處方：左氧氟沙星膠囊0.1gbidpo硫糖鋁片1.0gtidpo分析：左氧氟沙星可與Mg、A1”、Zn、Fe、Ca等多價陽離子發生螯合反應。硫糖鋁是一種鋁鹽，故可影響環丙沙星的吸收，使療效降低。其他喹諾酮類抗菌藥(依諾沙星、洛美沙星等)與含有Mg、A1、Zn、Fe、Ga的藥物可發生類似的相互作用。建議：兩類藥物聯用時應問隔2～4小時服用。實例：患者，男．53歲。因膿血便1天就診。既往有糜爛性胃實例：患者．男，23歲。因發熱、右側胸痛5天就診既往體健。初步診斷：右側結核性胸膜炎應用異煙肼、維生素B。處方：1OGS%500ml+異煙肼0.3g+維生素B6100mg

ivgttqd分析：實驗證明維生素B能降低異煙肼的抑菌力．使異煙肼抗結核作用減弱。另一方面，異煙肼與維生素B。結構相似．兩者在體內可競爭同一酶系，大量的異煙肼可妨礙維生素B的利用或兩者結合由尿排出，故需同時加用維生素B以預防周圍神經炎的發生。異煙肼引起周圍神經炎的頻變與用量有關：常規量每日3～5mg／kg，發生率為1.22%；劑量增至6～10mg/kg為8%；劑量11～15mg／kg則上升至44%；但兒童即使用l0～15mg／kg也很少發生周圍神經炎故常規用量和兒童用較大劑量時可不必加用維生素B6。如果大劑量應用或孕婦、酗酒、營養不良、糖尿病者使用常規量的異煙肼需加用維生素B。建議：本例應用異煙肼為常規量，不宜加用維生素B實例：患者．男，23歲。因發熱、右側胸痛5天就診既往體實例：患者，男，48歲。因腹瀉2天就診。初步診斷：急性腸炎。應用呋喃唑酮抗感染。服藥后吃較多臘肉。處方：呋喃唑酮0.1gtidpo分析：常見的含酪胺的食物有乳酪、葡萄酒、扁豆、腌魚、臘肉、香腸、動物肝臟等。正常情況下，食用含酪胺的食物，在酪胺到達全身循環前已被單胺氧化酶(MAO)代謝失活。呋喃唑酮為單胺氧化酶抑制劑，既能使內源性去甲腎上腺素蓄積，又使酪胺代謝受阻。呋喃唑酮與含酪胺的食物同服，可致酪胺反應，發生高血壓危象。建議：服呋喃唑酮期間忌食用含酪胺的食物實例：患者，男，48歲。因腹瀉2天就診。初步診斷：急性腸實例：患者，男，36歲。因發熱3天入院就診。初步診斷：支氣關管炎炎。應用頭孢曲松抗感染。第4次服藥1小時后飲8兩白酒。處方：頭孢曲松0.1gtidivgtt分析：乙醇在肝臟經醇氧化酶氧化為乙醛，乙醛被乙醛脫氫酶進一步氧化。呋喃唑酮可抑制乙醇氧化酶和乙醛脫氫酶，導致血中乙醇和乙醛蓄積。同時應用頭孢曲松和乙醇，可引起雙硫醒反應，出現面潮紅、心動過速、出汗、惡心及嘔吐等癥狀。其他具有乙醛脫氫酶抑制作用的藥物可與乙醇發生類似相互影響。這些藥物包括頭孢類抗生素、灰黃霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、等。建議：服頭孢曲松期間和停藥后5天內．應禁酒。實例：患者，男，36歲。因發熱3天入院就診。初步診斷：支氣實例：患者，男，42歲。診斷：copd,有風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并快速心房顫動史。自帶胺碘酮和維拉帕米口服。處方：胺碘酮0.2gtidpo維拉帕米40mgtidpo分析：胺碘酮能延長心房、房室和心室纖維的動作電位時程與有效不應期，尚具有抗腎上腺素作用，能減慢心率，降低房室傳導速度。而維拉帕米阻滯竇房結和房室交界區慢反應細胞內鈣離子內流，使傳導減慢，心率減慢。兩藥合用，作用相加，可引起心率減慢，加重房室傳導阻滯，嚴重時致心臟停搏。建議：胺碘酮不宜與維拉帕米合用。可單用胺碘酮0.2gtid，3天后，改用0.2