第35章利尿藥和脫水藥

（DiureticsandOsmoticDiuretics）

第一節概述定義:水腫成因:心、肝、腎源性水腫，營養不良性水腫等。基礎：Na+潴留而導致水潴留保Na+保水。第35章利尿藥和脫水藥

（DiureticsandO1尿液的形成和利尿藥的作用部位

腎小球濾過：水和小分子易透過。原尿180L，終尿1.5L。增加腎小球濾過的藥物，利尿作用弱，如茶堿。腎小管重吸收：99%的Na+和水重吸收。

1.近曲管：65-70%的Na+重吸收。（1）主要以被動擴散的方式進行。作用于此的藥物，利尿不明顯，其他部位代償。（2）通過H+-Na+交換，碳酸酐酶（carbonicanhydrase）調控。意義：保鈉和保堿。此涉及的Na+比例小，作用于此的藥物利尿不明顯，如乙酰唑胺。尿液的形成和利尿藥的作用部位腎小球濾過：22.髓袢：25%Na+被重吸收。

（1）降支：水通透，而離子不能透過。（2）髓袢升支粗段（皮質和髓質）：水不易通透，離子能透過，方式：Na+-K+-2Cl-聯合轉運，并促進Mg++和Ca++的重吸收。結果：腎小管尿液被稀釋、髓間質高滲區形成。作用于此的藥物利尿作用強大，如呋塞米。3.遠曲管近端：髓袢升支粗段皮質部。

方式：Na+-Cl-聯合轉運，鈣通道和Na+/Ca++交換（受甲狀旁腺激素，PTH調控）的Ca++進入。不影響K+的再循環；較少影響腎臟對尿液的稀釋和濃縮功能。噻嗪類利尿藥物作用于此。利尿作用中等。2.髓袢：25%Na+被重吸收。34.遠曲小管遠端和集合管

小于5%的Na+被重吸收。方式：1）H+-Na+交換，碳酸酐酶調控；2）K+-Na+交換，醛固酮調控；目的：保鈉排鉀。螺內酯為作用于此部位的代表藥物，利尿作用較弱。

***集合管原尿流經高滲區時在ADH作用下，大量的水被重吸收，為腎臟的濃縮功能。4.遠曲小管遠端和集合管4第二節常用藥物一、強效類利尿藥【藥物類型】呋塞米（furosemide,，速尿、呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。【作用機理】

抑制髓袢升枝粗段皮質部和髓質部Na+-K+-2Cl-共同轉運系統而發揮強大的利尿作用。擴張血管：腎臟。第二節常用藥物一、強效類利尿藥5【作用特點】

快、強、短【臨床應用】各型嚴重水腫：其他藥物無效的嚴重心、肝、腎性水腫。肺水腫和腦水腫：急性腎功能衰竭預防和少尿期治療：強迫利尿，加速毒物的排泄：【作用特點】6【不良反應】水、電解質紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥等。注意補鉀。高尿酸血癥和高氮質血癥。耳毒性：呈劑量依賴性，表現為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，依他尼酸多見，且可致永久性耳聾。組織學檢查發現耳蝸管基底膜毛細胞受損；與內淋巴電解質成分改變有關，避免與有耳毒性的藥物合用。胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量出現胃腸出血。過敏反應：【不良反應】7中效利尿藥噻嗪類：氯噻嗪（chlorothiazide）<氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）<氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）<芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）<環戊噻嗪（cyclopenthiazide氯酞酮（chlortalidon）中效利尿藥噻嗪類：氯噻嗪（chlorothiazide）8【藥理作用與應用】利尿作用：機理-（1）作用于髓袢升枝粗段皮質部（遠曲小管近端），抑制NaCl的主動轉運。（2）對碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

用途：水腫、心衰。慢性給藥。抗尿崩癥作用：明顯減少尿崩癥患者的尿量，主要用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥。機制-抑制磷酸二酯酶，遠曲小管及集合管細胞內cAMP的含量增加。降壓作用：為重要的抗高血壓藥物。高血鈣：增加尿鈣吸收。【藥理作用與應用】利尿作用：機理-（1）作用于髓袢升枝粗段皮9【不良反應】電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。潴留現象：高尿酸血癥、高鈣血癥。代謝性變化：與劑量有關，可致高血糖、高脂血癥。致腎素、醛固酮的過度分泌。糖尿病者慎用過敏反應：【不良反應】電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。10低效利尿藥螺內酯（spironolactone；安體舒通antisterone）1.機理：螺內酯競爭遠曲小管和集合管的醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌而利尿。2.特點：慢、弱、久。無低血鉀。3.用途：伴醛固酮升高的水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等；與中效合用，減少低血鉀發生。4.不良反應：高血鉀，腎功能不良時易發生，腎功能不良者禁用。對抗性激素樣副作用。低效利尿藥螺內酯（spironolactone；安體舒通an11氨苯蝶啶

（triamterene,三氨蝶啶）機理：直接抑制遠曲小管及集合管Na+-K+交換。作用特點與應用：與螺內酯相似。不良反應：高血鉀；抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏。肝硬化病人服用此藥可發生巨幼紅細胞性貧血氨苯蝶啶

（triamterene,三氨蝶啶）機理：直12七年制醫學課件藥理利尿藥113七年制醫學課件藥理利尿藥114七年制醫學課件藥理利尿藥115第35章利尿藥和脫水藥

（DiureticsandOsmoticDiuretics）

第一節概述定義:水腫成因:心、肝、腎源性水腫，營養不良性水腫等。基礎：Na+潴留而導致水潴留保Na+保水。第35章利尿藥和脫水藥

（DiureticsandO16尿液的形成和利尿藥的作用部位

腎小球濾過：水和小分子易透過。原尿180L，終尿1.5L。增加腎小球濾過的藥物，利尿作用弱，如茶堿。腎小管重吸收：99%的Na+和水重吸收。

1.近曲管：65-70%的Na+重吸收。（1）主要以被動擴散的方式進行。作用于此的藥物，利尿不明顯，其他部位代償。（2）通過H+-Na+交換，碳酸酐酶（carbonicanhydrase）調控。意義：保鈉和保堿。此涉及的Na+比例小，作用于此的藥物利尿不明顯，如乙酰唑胺。尿液的形成和利尿藥的作用部位腎小球濾過：172.髓袢：25%Na+被重吸收。

（1）降支：水通透，而離子不能透過。（2）髓袢升支粗段（皮質和髓質）：水不易通透，離子能透過，方式：Na+-K+-2Cl-聯合轉運，并促進Mg++和Ca++的重吸收。結果：腎小管尿液被稀釋、髓間質高滲區形成。作用于此的藥物利尿作用強大，如呋塞米。3.遠曲管近端：髓袢升支粗段皮質部。

方式：Na+-Cl-聯合轉運，鈣通道和Na+/Ca++交換（受甲狀旁腺激素，PTH調控）的Ca++進入。不影響K+的再循環；較少影響腎臟對尿液的稀釋和濃縮功能。噻嗪類利尿藥物作用于此。利尿作用中等。2.髓袢：25%Na+被重吸收。184.遠曲小管遠端和集合管

小于5%的Na+被重吸收。方式：1）H+-Na+交換，碳酸酐酶調控；2）K+-Na+交換，醛固酮調控；目的：保鈉排鉀。螺內酯為作用于此部位的代表藥物，利尿作用較弱。

***集合管原尿流經高滲區時在ADH作用下，大量的水被重吸收，為腎臟的濃縮功能。4.遠曲小管遠端和集合管19第二節常用藥物一、強效類利尿藥【藥物類型】呋塞米（furosemide,，速尿、呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。【作用機理】

抑制髓袢升枝粗段皮質部和髓質部Na+-K+-2Cl-共同轉運系統而發揮強大的利尿作用。擴張血管：腎臟。第二節常用藥物一、強效類利尿藥20【作用特點】

快、強、短【臨床應用】各型嚴重水腫：其他藥物無效的嚴重心、肝、腎性水腫。肺水腫和腦水腫：急性腎功能衰竭預防和少尿期治療：強迫利尿，加速毒物的排泄：【作用特點】21【不良反應】水、電解質紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥等。注意補鉀。高尿酸血癥和高氮質血癥。耳毒性：呈劑量依賴性，表現為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，依他尼酸多見，且可致永久性耳聾。組織學檢查發現耳蝸管基底膜毛細胞受損；與內淋巴電解質成分改變有關，避免與有耳毒性的藥物合用。胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量出現胃腸出血。過敏反應：【不良反應】22中效利尿藥噻嗪類：氯噻嗪（chlorothiazide）<氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）<氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）<芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）<環戊噻嗪（cyclopenthiazide氯酞酮（chlortalidon）中效利尿藥噻嗪類：氯噻嗪（chlorothiazide）23【藥理作用與應用】利尿作用：機理-（1）作用于髓袢升枝粗段皮質部（遠曲小管近端），抑制NaCl的主動轉運。（2）對碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

用途：水腫、心衰。慢性給藥。抗尿崩癥作用：明顯減少尿崩癥患者的尿量，主要用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥。機制-抑制磷酸二酯酶，遠曲小管及集合管細胞內cAMP的含量增加。降壓作用：為重要的抗高血壓藥物。高血鈣：增加尿鈣吸收。【藥理作用與應用】利尿作用：機理-（1）作用于髓袢升枝粗段皮24【不良反應】電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。潴留現象：高尿酸血癥、高鈣血癥。代謝性變化：與劑量有關，可致高血糖、高脂血癥。致腎素、醛固酮的過度分泌。糖尿病者慎用過敏反應：【不良反應】電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。25低效利尿藥螺內酯（spironolactone；安體舒通antisterone）1.機理：螺內酯競爭遠曲小管和集合管的醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌而利尿。2.特點：慢、弱、久。無低血鉀。3.用途：伴醛固酮升高的水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等；與中效合用，減少低血鉀發生。4.不良反應：高血鉀，腎功能不良時易發生，腎功能不良者禁用。對抗性激素樣