ERAS

在結直腸外科的應用江山市人民醫院外科饒堅忠ERAS在結直腸外科的應用江山市人民醫院外科1

ERAS：TheEnhancedRecoveryAfterSurgery促進術后恢復綜合方案FTS：FastTrackSurgery快速康復外科ERAS：TheEnhancedRecoveryAf2簡史1999年丹麥胃腸外科醫生HenrikKehlet是快速康復外科早期的倡導者及實踐者2001年率先提出FTS(fasttracksurgery)概念2001年歐洲五國成立ERAS合作組2005年ESPEN提出統一規范的ERAS方案在許多外科手術病人中取得了成功（腹腔鏡腎切除、關節成形等）應用成功典范---結直腸外科簡史1999年丹麥胃腸外科醫生HenrikKehlet是快3ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激、促進胃腸道功能恢復和機體早日康復、減少并發癥、縮短住院時間。它是一系列基于循證醫學的有效措施的組合應用而產生協同的結果。ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少4結直腸癌治療現狀結直腸癌患者術前準備時間長圍手術期應激狀態明顯術后胃腸道功能恢復慢術后并發癥多見結直腸癌治療現狀結直腸癌患者術前準備時間長5ERAS

目標

通過改進結直腸癌患者圍手術期處理，加快術后愈合和腸道功能恢復，減少創傷應激，控制住院費用和時間，促進早日康復。ERAS目標通過改進結直腸癌患者圍手術期處理，加快術后6ERAS內容(1)術前準備方法的改進；(2)術中更好的麻醉及微創外科技術以減少手術的應激；(3)強化術后康復治療，包括止痛、早期下床活動及早進食等。ERAS內容(1)術前準備方法的改進；7ERAS在結直腸外科中的應用【課件】8ERAS在結直腸外科中的應用【課件】9老年患者74例（年齡>70歲）實施結直腸手術84%患者手術當天口服液體，

86%患者術后第一天進食固體食物排便：平均術后2天12例(16%)有局部并發癥其中：2例(3%)吻合口漏9名例(12%)有全身并發癥1名例（1.5%）死亡術后第5天出院（90％可信區間4-6天）ScharfenbergM,etal.IntJColorectalDis.2007;22(12):1469-74.老年患者74例（年齡>70歲）實施結直腸手術Scharfen10入選標準需實施結直腸癌擇期根治性手術患者年齡20～80歲沒有明顯影響預后的疾病如癱瘓、脊柱畸形，或有心梗腦梗病史等無既往手術史入選標準需實施結直腸癌擇期根治性手術患者11排除標準需急診手術需行聯合臟器切除既往有手術史年齡超過80歲合并影響病程預后的疾病

排除標準需急診手術12ERAS和傳統方案區別

對照組ERAS術前術前交流少詳細腸道準備“三天藥兩天湯”不用麻醉前用藥適當應用不用禁食術前晚十點禁食不禁,術前2小時進流質ERAS和傳統方案區別對照組ERAS術前交流少詳細腸道準13對照組ERAS術中麻醉聯合,或全麻硬膜外為主，短效全麻術中補液常規補液控制補液，需預加熱6~8ml/kg/h抗生素應用開始前單劑量開始前單劑量，3h補

切口大小

胃管視情況而定不放

導尿管放置放置引流放放或不放

對照組ERAS麻醉聯合,或全麻硬膜外為主，短效全麻術中14對照組ERAS術后補液2000~2500ml1200~1500ml預防腸梗阻、促進胃腸道動力恢復

等待自行恢復每天2次生大黃泡茶，芒硝外敷術后鎮痛鎮痛泵鎮痛泵+口服鎮痛術后營養支持

補液，肛門排氣后進食流質術后6h口服礦泉水500ml，術后第一天起每天口服500ml腸內營養和500-1000ml流體術后早期活動

遲術后1天下床活動2h，以后每天6h出院標準嚴嚴隨訪密切密切對照組ERAS補液2000~2500ml1200~1500m15國內研究現狀：南京軍區總院（2006.05-2006.10）50名結直腸癌患者（試驗組21例VS對照組29例）通氣時間2.91天vs4.26天p<0.01術后住院天數5.80天vs9.44天p<0.01試驗組住院費用顯著降低20587vs22305

試驗組圍手術期細胞內液、外液及機體水分丟失值明顯低于對照組，圍手術期蛋白質丟失值、肌肉量丟失值、去脂體質量丟失值、體質量丟失值較對照組明顯減少并發癥：7例（3例傷口滲液，2例術后惡心嘔吐，2例肺部感染）vs7例（1例尿路感染，2例腹瀉，1例深靜脈血栓，2例肺部感染，1例腸梗阻）試驗組炎性因子術后升高水平較對照組低，術后第1天血糖、胰島素抵抗水平較對照組顯著降低柳欣欣,江志偉，汪志明等腸外與腸內營養.2007Jul；14（4）：205-208國內研究現狀：南京軍區總院（2006.05-2006.10）16ERAS具體措施ERAS具體措施17

1.術前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術后恢復過程中患者的角色、攝入食物和口服營養支持的具體數量和臥床休息的天數。這樣可以消除焦慮、促進患者的恢復。2.術前腸道準備：無需常規機械性腸道準備及口服抗菌藥。機械性腸道準備僅在便秘、需術中腸鏡定位的患者應用1.術前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術后18針對腸道準備的研究大樣本，n＝145411篇文章的總結腸道準備與否并不能防止吻合口瘺發生過多的機械腸道準備容易引起吻合口瘺Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparationK.Slim,etcBJS2004;91:1125–1130針對腸道準備的研究大樣本，n＝1454Meta-analys193.術前飲食：推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h才禁飲。麻醉前6h進食12.5%碳水化合物飲品800ml，麻醉前2-3h飲400ml。目的：減少患者術前的口渴、饑餓和焦慮狀態減少術中和術后胰島素抵抗和高血糖狀態使患者術后處于合成代謝狀態、改善營養狀況3.術前飲食：推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h204.麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規用抗焦慮或者止痛藥5.麻醉方案：結直腸手術時采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可減少全身麻醉藥物的使用，術后還可作持續硬膜外給藥止痛6.術中控制補液，預防體溫過低：低血壓時謹慎使用小量血管收縮藥而不是大量輸液。手術室溫度、氣管插管、沖洗液、靜脈輸液保溫，加用上身保溫裝置4.麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規用抗焦慮或者止痛藥21針對麻醉的研究N＝65不作腸道準備情況下，采用胸段的連硬外和基于病人主訴的鎮痛麻醉方法，腸道功能恢復明顯

MassaratZutshi,etal.AJS,2005;189:268–272針對麻醉的研究N＝6522術中輸液控制N＝152隨機分兩組，LPG和RPG嚴格控制補液的一組明顯術后并發癥明顯減少腸道功能恢復快EffectofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgeryVadimNisanevich,etcAnesthesiology2005;103:25–32術中輸液控制N＝152EffectofIntraoper237.術前預防性抗生素應用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑＋cefuroxime），手術時間超過3小時追加一劑。8.手術切口：開腹切口盡量小；腹腔鏡手術有優勢（不同結論）9.預防血栓的抗凝治療：小劑量（20mg/天）低分子肝素，開始使用的時間為拔除硬膜外導管前8－2h7.術前預防性抗生素應用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑＋ce24手術方式的探討N＝60開腹及腹腔鏡結直腸癌手術兩組，相同術前準備腸道功能恢復及患者活動的恢復與術前準備相關而與手術方式相關性小FunctionalRecoveryAfterOpenVersusLaparoscopicColonicResectionARandomized,BlindedStudyLindaBasse,etcAnnSurg2005;241:416–423)手術方式的探討N＝60FunctionalRecovery25

SchwenkW等64例結直腸疾病患者實施ERAS方案的前瞻性研究平均年齡66歲，30名開腹，34名腹腔鏡手術圍手術期均采用ERAS方案，術后第1天所有患者都給予常規飲食。所有患者平均術后第2天第一次排便，術后第4天即可出院。

64名患者中發生全身和局部并發癥各有5名（8％），其中包括兩例吻合口瘺

SchwenkW,RaueW,ProskeJM,etal.Fast-track"colonicsurgery-firstexperiencewithaclinicalprocedureforacceleratingpostoperativerecovery.Chirurg2004;75(5):508-514.

SchwenkW等64例結直腸疾病患者實施ERA2610.不推薦常規放置胃管；如有必要，應在全麻蘇醒前拔除11.引流：不建議放置12.術后補液：術后第1天靜脈補液1500ml左右，避免補液過多10.不推薦常規放置胃管；如有必要，應在全麻蘇醒前拔除2713.留置導尿：在硬膜外止痛期間推薦使用導尿管，硬膜外停止之后早期拔除導尿管14.術后惡心和嘔吐：可以選擇性使用止吐藥，促進早期回復到口服攝入食物15.術后預防腸梗阻和促進胃腸道動力：術后建議每天口服2次氧化鎂，或生大黃促進胃腸道動力恢復直至肛門排氣13.留置導尿：在硬膜外止痛期間推薦使用導尿管，硬膜外停止之2816.術后鎮痛：術后胸段硬膜外鎮痛（低劑量的局麻藥和阿片樣物質）2天，以后可用非甾體類消炎藥17.術后營養支持：鼓勵患者術后6小時開始攝入流質。從手術當天口服500ml礦泉水，術后第一天起每天口服500ml腸內營養液和1000ml礦泉水，肛門排氣后開始流質飲食。對于營養衰竭的患者，推薦在家持續腸內營養16.術后鎮痛：術后胸段硬膜外鎮痛（低劑量的局麻藥和阿片樣物2918.早期活動：術后6小時可下床活動，手術第一天建議下床活動2h，以后每天6h（離床時間）

18.早期活動：術后6小時可下床活動，手術第一天建議下床活動30出院標準：（1）生命征正常；（2）能通過口服止痛藥控制術后疼痛；（3）進食固體飲食，無需靜脈補液；

（4）能獨立活動；（5）傷口無滲出、感染或裂開；（6）家庭或所在社區有一定的護理條件；（7）患者愿意并希望回家。出院標準：（1）生命征正常；31隨訪：定期隨訪，給予周到的后續支持服務，并建立24h再入院“綠色通道”以確保患者的生命安全。出院后1-2天第一次隨訪、術后7-10天第二次隨訪、術后30天進行總結，包括：患者狀況、副反應、依從性等隨訪：定期隨訪，給予周到的后續支持服務，并建立24h再入院32ERAS在結直腸外科中的應用【課件】33結語ERAS可降低術后應激狀態，促進康復ERAS不增加并發癥的發生率ERAS方案可降低術后醫療費用和術后住院天數結語ERAS可降低術后應激狀態，促進康復34

thanksalot！thanksalot！35ERAS

在結直腸外科的應用江山市人民醫院外科饒堅忠ERAS在結直腸外科的應用江山市人民醫院外科36

ERAS：TheEnhancedRecoveryAfterSurgery促進術后恢復綜合方案FTS：FastTrackSurgery快速康復外科ERAS：TheEnhancedRecoveryAf37簡史1999年丹麥胃腸外科醫生HenrikKehlet是快速康復外科早期的倡導者及實踐者2001年率先提出FTS(fasttracksurgery)概念2001年歐洲五國成立ERAS合作組2005年ESPEN提出統一規范的ERAS方案在許多外科手術病人中取得了成功（腹腔鏡腎切除、關節成形等）應用成功典范---結直腸外科簡史1999年丹麥胃腸外科醫生HenrikKehlet是快38ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激、促進胃腸道功能恢復和機體早日康復、減少并發癥、縮短住院時間。它是一系列基于循證醫學的有效措施的組合應用而產生協同的結果。ERAS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少39結直腸癌治療現狀結直腸癌患者術前準備時間長圍手術期應激狀態明顯術后胃腸道功能恢復慢術后并發癥多見結直腸癌治療現狀結直腸癌患者術前準備時間長40ERAS

目標

通過改進結直腸癌患者圍手術期處理，加快術后愈合和腸道功能恢復，減少創傷應激，控制住院費用和時間，促進早日康復。ERAS目標通過改進結直腸癌患者圍手術期處理，加快術后41ERAS內容(1)術前準備方法的改進；(2)術中更好的麻醉及微創外科技術以減少手術的應激；(3)強化術后康復治療，包括止痛、早期下床活動及早進食等。ERAS內容(1)術前準備方法的改進；42ERAS在結直腸外科中的應用【課件】43ERAS在結直腸外科中的應用【課件】44老年患者74例（年齡>70歲）實施結直腸手術84%患者手術當天口服液體，

86%患者術后第一天進食固體食物排便：平均術后2天12例(16%)有局部并發癥其中：2例(3%)吻合口漏9名例(12%)有全身并發癥1名例（1.5%）死亡術后第5天出院（90％可信區間4-6天）ScharfenbergM,etal.IntJColorectalDis.2007;22(12):1469-74.老年患者74例（年齡>70歲）實施結直腸手術Scharfen45入選標準需實施結直腸癌擇期根治性手術患者年齡20～80歲沒有明顯影響預后的疾病如癱瘓、脊柱畸形，或有心梗腦梗病史等無既往手術史入選標準需實施結直腸癌擇期根治性手術患者46排除標準需急診手術需行聯合臟器切除既往有手術史年齡超過80歲合并影響病程預后的疾病

排除標準需急診手術47ERAS和傳統方案區別

對照組ERAS術前術前交流少詳細腸道準備“三天藥兩天湯”不用麻醉前用藥適當應用不用禁食術前晚十點禁食不禁,術前2小時進流質ERAS和傳統方案區別對照組ERAS術前交流少詳細腸道準48對照組ERAS術中麻醉聯合,或全麻硬膜外為主，短效全麻術中補液常規補液控制補液，需預加熱6~8ml/kg/h抗生素應用開始前單劑量開始前單劑量，3h補

切口大小

胃管視情況而定不放

導尿管放置放置引流放放或不放

對照組ERAS麻醉聯合,或全麻硬膜外為主，短效全麻術中49對照組ERAS術后補液2000~2500ml1200~1500ml預防腸梗阻、促進胃腸道動力恢復

等待自行恢復每天2次生大黃泡茶，芒硝外敷術后鎮痛鎮痛泵鎮痛泵+口服鎮痛術后營養支持

補液，肛門排氣后進食流質術后6h口服礦泉水500ml，術后第一天起每天口服500ml腸內營養和500-1000ml流體術后早期活動

遲術后1天下床活動2h，以后每天6h出院標準嚴嚴隨訪密切密切對照組ERAS補液2000~2500ml1200~1500m50國內研究現狀：南京軍區總院（2006.05-2006.10）50名結直腸癌患者（試驗組21例VS對照組29例）通氣時間2.91天vs4.26天p<0.01術后住院天數5.80天vs9.44天p<0.01試驗組住院費用顯著降低20587vs22305

試驗組圍手術期細胞內液、外液及機體水分丟失值明顯低于對照組，圍手術期蛋白質丟失值、肌肉量丟失值、去脂體質量丟失值、體質量丟失值較對照組明顯減少并發癥：7例（3例傷口滲液，2例術后惡心嘔吐，2例肺部感染）vs7例（1例尿路感染，2例腹瀉，1例深靜脈血栓，2例肺部感染，1例腸梗阻）試驗組炎性因子術后升高水平較對照組低，術后第1天血糖、胰島素抵抗水平較對照組顯著降低柳欣欣,江志偉，汪志明等腸外與腸內營養.2007Jul；14（4）：205-208國內研究現狀：南京軍區總院（2006.05-2006.10）51ERAS具體措施ERAS具體措施52

1.術前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術后恢復過程中患者的角色、攝入食物和口服營養支持的具體數量和臥床休息的天數。這樣可以消除焦慮、促進患者的恢復。2.術前腸道準備：無需常規機械性腸道準備及口服抗菌藥。機械性腸道準備僅在便秘、需術中腸鏡定位的患者應用1.術前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術后53針對腸道準備的研究大樣本，n＝145411篇文章的總結腸道準備與否并不能防止吻合口瘺發生過多的機械腸道準備容易引起吻合口瘺Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparationK.Slim,etcBJS2004;91:1125–1130針對腸道準備的研究大樣本，n＝1454Meta-analys543.術前飲食：推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h才禁飲。麻醉前6h進食12.5%碳水化合物飲品800ml，麻醉前2-3h飲400ml。目的：減少患者術前的口渴、饑餓和焦慮狀態減少術中和術后胰島素抵抗和高血糖狀態使患者術后處于合成代謝狀態、改善營養狀況3.術前飲食：推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h554.麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規用抗焦慮或者止痛藥5.麻醉方案：結直腸手術時采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可減少全身麻醉藥物的使用，術后還可作持續硬膜外給藥止痛6.術中控制補液，預防體溫過低：低血壓時謹慎使用小量血管收縮藥而不是大量輸液。手術室溫度、氣管插管、沖洗液、靜脈輸液保溫，加用上身保溫裝置4.麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規用抗焦慮或者止痛藥56針對麻醉的研究N＝65不作腸道準備情況下，采用胸段的連硬外和基于病人主訴的鎮痛麻醉方法，腸道功能恢復明顯

MassaratZutshi,etal.AJS,2005;189:268–272針對麻醉的研究N＝6557術中輸液控制N＝152隨機分兩組，LPG和RPG嚴格控制補液的一組明顯術后并發癥明顯減少腸道功能恢復快EffectofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgeryVadimNisanevich,etcAnesthesiology2005;103:25–32術中輸液控制N＝152EffectofIntraoper587.術前預防性抗生素應用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑＋cefuroxime），手術時間超過3小時追加一劑。8.手術切口：開腹切口盡量小；腹腔鏡手術有優勢（不同結論）9.預防血栓的抗凝治療：小劑量（20mg/天）低分子肝素，開始使用的時間為拔除硬膜外導管前8－2h7.術前預防性抗生素應用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑＋ce59手術方式的探討N＝60開腹及腹腔鏡結直腸癌手術兩組，相同術前準備腸道功能恢復及患者活動的恢復與術前準備相關而與手術方式相關性小FunctionalRecoveryAfterOpenVersusLaparoscopicColonicResectionARandomized,BlindedStudyLindaBasse,etcAnnSurg2005;241:416–423)手術方式的探討N＝60FunctionalRecovery60

SchwenkW等64例結直腸疾病患者實施ERAS方案的前瞻性研究平均年齡66歲，30名開腹，34名腹腔鏡手術圍手術期均采用ERAS方案，術后第1天所有患者都給予常規飲食。所有患者平均術后第2天第一次排便，術后第4天即可出院。

64名患者中發生全身和局部并發癥各有5名（8％），其中包括兩例吻合口瘺

SchwenkW,RaueW,ProskeJM,etal.Fast-track"colonicsurgery-firstexperiencewithaclinicalprocedureforaccelera