淺談機械通氣呼吸內分泌科郭麗芳

機械通氣的概念機械通氣

是指患者通氣和/或換氣功能出現障礙時，運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法。呼吸機的基本構造機械通氣的治療作用改善通氣功能減少呼吸功改善換氣功能機械通氣的適應證1、治療呼吸衰竭和呼吸暫停〔1〕嚴重的急慢性呼吸衰竭，如COPD、重癥哮喘，中樞神經系統或呼吸肌疾患所致的嚴重通氣不足；嚴重肺部感染，ARDS所致的嚴重換氣功能障礙等。〔2）心肺復蘇2、預防呼吸衰竭的發生或加重，如心，胸外科手術后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術創傷而加重的呼吸負擔，以減輕心肺功能和體力上的負擔，緩解呼吸困難癥狀。呼吸機與病人的連接方式面罩：口鼻罩、鼻罩氣管插管：兩種途徑氣管切開機械通氣方式控制通氣（CMV）：呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCV機械通氣方式間歇指令通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV）該方式為控制通氣和自主呼吸相結合的一種通氣方式，即預設一較低的強制通氣頻率，呼吸機按此頻率定期強制向氣道內輸入新鮮氣體，在強制通氣的間歇期內，病人以自主呼吸方式進行呼吸。機械通氣方式同步間歇指令通氣（synchronizedIMV,SIMV）該通氣方式是一種類似與IMV的通氣方式，它們之間的差異在于IMV的強制通氣由呼吸機控制，而SIMV的強制通氣由病人的自主呼吸觸發。參數設置呼吸頻率（f）：12－－18次∕分潮氣量(TV）：6－－8ml∕kg體重。吸呼時間比（I:E）：呼吸功能基本正常者，多選擇1:1.5－3的吸呼時間比；有阻塞性通氣功能障礙的病人，可選擇1:2－2.5，限制性通氣功能障礙的病人，多選擇1:1－1.5的吸呼時間比。其次，以缺氧為主的病人，可適當延長吸氣時間；以CO2潴留為主的病人，可適當延長呼氣時間。參數設置吸氧濃度（FiO2）：設置的原則是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。參數設置觸發靈敏度：為提示呼吸機產生人機同步性的指標，實際為病人吸氣觸發力量的估計，分為壓力觸發和流速觸發兩種。壓力觸發靈敏度常設置－0.5～―2cmH2O，目前，流量觸發主要用于嬰幼兒。急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用的，不少專家主張所有病人機械通氣時，均常規加用低水平PEEP（3-5cmH2O）。PEEP高于15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因為高水平PEEP可引起肺泡過度擴張和改變血流動力學。COPD伴2型呼吸衰竭時，一般不加 PEEP。濕化器濕化器溫度置于31-35℃，濕化量約每日500ml。呼吸機報警監測與處理壓力下限報警呼氣回路或溫度探頭脫落呼氣導管套囊或呼吸管路漏氣濕化罐加水后未蓋按鈕重新連接使之牢固更換套囊或呼吸管路加水后及時蓋按鈕MV上限報警呼氣監測傳感器進水病人通氣過度擦凈烘干勿損壞傳感器敏感處適當降低潮氣量或觸發靈敏度MV下限報警套囊，管路，濕化器等漏氣自主呼吸減弱逐段檢查，排除原因或換管適當增加通氣量或用呼吸興奮劑溫度上限報警濕化器失控或傳感器損壞濕化器內液體減少及時更換，請維修人員處理添加蒸餾水溫度下限報警加熱盤損壞管道或導管套囊漏氣或傳感器未接好請維修人員處理對因處理FiO2水平報警實際給氧濃度高或低于設置參數供氧裝置故障及時調整給氧濃度或報警水平請維修人員處理機械通氣的并發癥監護導管阻塞：常有黏痰，痰痂，嘔吐物阻塞，也可因導管套囊滑脫引起。脫管：見于氣管導管氣囊漏氣或氣管切開系帶固定過松，或病人拔管。表現為呼吸困難加重，發紺明顯，躁動不安，呼吸機出現低氣壓和低通氣量報警，血氧飽和度明顯下降至90％以下。機械通氣的并發癥監護呼吸機相關肺炎（VAP）：人工氣道建立，機械通氣治療，氣道內介入吸痰，加之病情危重，病人的正常呼吸道防御功能被破壞，是直接原因。通氣不足：（1）明顯的人機對抗，（2）插管導管的套囊或呼吸機環路漏氣。（3）呼吸機參數調節不當或呼吸機發生故障。機械通氣的并發癥監護通氣過度：病人自主呼吸頻率過快時采用輔助通氣方式極易發生，常導致呼吸性堿中毒，病情好轉后未能及時減少潮氣量或每分鐘通氣量，未能根據呼吸衰竭的類型選擇恰當的潮氣量或分鐘通氣量，如慢性2型呼吸衰竭的病人，使用呼吸機后若在短時間內將PaCO2降至正常，將發生代謝性堿中毒。

機械通氣的并發癥監護肺氣壓傷：正壓通氣時肺泡內壓明顯升高，可使肺泡壁和胸膜臟層破裂出現氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫等氣壓傷。肺氣壓傷發生率為0.5%--39%。病人表現為煩躁不安，心率增快，血壓下降，呼吸音降低或消失。縱隔移位及呼吸機顯示氣道壓明顯增高時，應考慮為氣胸的可能。心排血量下降或低血壓：原因是正壓通氣回心血量減少，心排出量下降而導致低血壓人機對抗的病人因素使用前未采取過渡措施缺氧未得到糾正急性左心衰中樞性呼吸頻率、節律改變咳嗽、分泌物阻塞、體位不當精神和心理因素；代謝性酸中毒；發熱、抽搐、肌肉痙攣等機器方面的因素呼吸機的同步性能觸發靈敏度設置不當呼吸機管道漏氣所致的通氣不足呼吸機與自主呼吸不協調的處理分析和明確引起呼吸機對抗的原因：病人、機器去除引起呼吸機對抗的原因①缺氧：暫時性地提高FiO2；應用手控、捏皮球或簡易呼吸器的方法；無效應尋找原因：支氣管痙攣、呼吸道分泌物阻塞、導管扭曲導道、氣囊漏氣；②去除其它原因：酸中毒、心衰、發熱、驚厥等。機械通氣的撤離和拔管撤離機械通氣的指征，可按下述順序依次進行：①導致呼吸衰竭的原發病因是否解除或正在解除之中；②通氣和氧合能力；③咳嗽和主動排痰的能力。機械通氣的撤離和拔管撤離的標準：撤離呼吸機的具體標準主要分為兩方面:①通氣功能：主要指標是:VC>l0-l5ml/kg,VT>5-8ml/Kg，FEV1>10ml/kg，最大吸氣壓>-20cmH2O,②氧合指標：FiO2<40%時，PaO2>60mmHg，SaO2>85%。機械通氣的撤離和拔管拔管時機：病人清醒，能理解撤機、拔管的必要性上呼吸道通暢病人具有良好的咳嗽能力日間進行病情觀察神經、精神癥狀和體征：患者神志轉清，表現為安靜，神態自如，瞳孔大小恢復到正常，對光反應靈敏，則提示機械通氣治療有效，通氣改善若患者出現煩躁不安，呼吸急促，自主呼吸與呼吸機不同步，則提示機械通氣治療效果差，可能與呼吸機調節不當或機械故障等有關病情觀察若患者病情一度好轉后，呼吸出現興奮、譫語、面色潮紅，甚至抽搐，應警惕通氣過度引起的呼堿。病情觀察呼吸：密切觀察呼吸頻率、節律、幅度、類型、胸廓的活動度、兩側呼吸運動的對稱性、輔助呼吸肌參與活動的情況。若兩側胸廓起伏減弱、呼吸音消失，除與氣管插管過深外，還可能與插管固定不牢、患者躁動或翻身后滑入一側支氣管、并發氣胸有關。病情觀察心率、血壓：機械通氣開始20－30分鐘可出現血壓輕度下降，心率稍增快，但隨著缺氧和CO2潴留的糾正，心率和血壓將逐漸恢復到正常范圍。如血壓明顯或持續下降并伴有心率增快，應及時通知醫生，尋找原因。病情觀察皮膚、粘膜及周圍循環狀況：注意皮膚的色澤、彈性、濕度及完整性。皮膚潮紅、多汗、淺靜脈充盈、球結膜充血水腫提示CO2潴留尚未改善。病情觀察體溫：發熱常提示感染。體溫升高會使O2耗量和CO2產生量增加，故應酌情調節通氣參數；高熱時應適當降低濕化器的溫度以改善呼吸道的散熱作用。出入水量：準確記錄出入水量，尤其是尿量的變化。病情觀察痰液：仔細觀察痰液的色、質、量，以判斷感染的情況，為肺部感染的治療提供依據黃膿痰提示化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染，大量泡沫樣痰考慮有無肺水腫如吸痰時出現血性分泌物或痰中帶血，提示吸痰時氣道損傷，或真菌感染等。呼吸機的監測密切觀察機械的正常運轉和各項指標。注意呼吸機的報警，如有報警，應迅速查明原因，給予及時排除，否則會危及病人生命。如故障不能立即排除，首先取下通氣機，如病人無自主呼吸，應使用簡易人工呼吸器維持通氣和給氧，保證病人安全。檢查機械故障的一般規律按報警系統提示的問題進行檢查。觀察各種參數有無變化，分析發生原因。察看各連接部分是否銜接緊密，尤其是機械與插管、套管的連接處是否漏氣。管道是否打折、扭曲。及時排除積水，注意通氣機管道的水平面應低于病人的呼吸道。拔管氣管插管的病人：拔管前充分濕化、扣背、吸引鼻及口腔分泌物，放松氣囊，再充分吸引氣道內分泌物，囑病人深呼吸，呼氣時將導管和氣囊一并拔出。氣管切開的病人：拔出導管后再吸引竇道分泌物，以無菌紗布覆蓋，每日換藥一次，直至愈合。囑病人咳嗽時壓住傷口。感染的預防及護理嚴格執行無菌操作原則：操作者在任何操作前要洗手、戴口罩。每一例病人準備一套吸痰盤，所有物品24小時更換消毒一次，吸痰管一般一根只應用一次，不可反復使用。口腔內吸引和氣管內吸引要分開用吸痰管，不可將吸引口腔的吸痰管用于吸引氣管。感染的預防及護理保持呼吸道持續通暢加強濕化，保持呼吸道內濕潤。定時吸引呼吸道內分泌物。翻身、扣背。感染的預防及護理濕化液：用于濕化氣道的液體必須保持無菌，積水杯中的冷凝水及時清除，接水碗應垂直向下，位于管路的最低處，防止冷凝水倒流入氣管插管或濕化器中。感染的預防及護理病房消毒：室溫保持在18-22oC，濕度50-70％，注意通風，保持室內空氣新鮮，每日房間消毒2次，每次30分鐘，地面消毒，每日2次，盡量減少探視。與機械通氣病人的交流與機械通氣病人交流的常用方法：無聲交流：寫字、手勢、圖畫版或詞組卡片有聲交流：呼吸機各部位的清洗與消毒界面、鍵盤、電源線、萬象臂架：用潮濕的紗布擦拭，每日一次。呼吸機終末消毒用75％酒精擦拭，注意勿使液體進入呼吸機內部。呼吸機各部位的清洗與消毒螺紋管、濕化器、積水杯等：1、醫護人員須做好自我防護，口罩，帽子，防護鏡，手套等。2、徹底拆卸各處連接，仔細檢查管道內有無痰痂，血漬及其它污物殘留。3、消毒前按要求徹底清洗干凈，管路中有痰痂或血漬，須在專用的水槽中用含酶液浸泡后使用專用刷徹底清潔干凈。

呼吸機各部位的清洗與消毒4、裝有過濾紙的應更換內襯過濾紙并及時更換濕化液，為避免病原微生物的生長，