1例腫瘤骨轉移患者發生壓瘡的病例討論11例腫瘤骨轉移患者發生壓瘡的病例討論1病例介紹壓瘡的評估壓瘡的預防壓瘡的治療和護理主要內容病例介紹壓瘡的評估壓瘡的預防壓瘡的治療和護理主要內容患者汪某，女，74歲入院日期：2019-12-23科室：腹部腫瘤內科主訴：反復血尿1年余，全身多處骨痛4月余入院診斷：尿路上皮癌伴腰椎及髖骨多處骨轉移入院評估：患者平車入科，入院時右髂、右髖骨、腰部有壓痛，臥床不起，床上大小便，右下肢無法正常活動，全身皮膚完整無破損。患者極度消瘦，食欲差，入院查血提示低蛋白血癥。病例3患者汪某，女，74歲病例3病例現病史：患者查血低蛋白血癥，予輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等營養支持治療。患者骨痛，予唑來膦酸抗骨轉移、口服羥考酮緩釋片10mgq12h止痛治療。患者無化療禁忌，于2019-12-28、2020-01-19行第1、2周期GP方案化療，同時予止吐、保肝、保胃等治療。于2020-01-06開始行右側髂骨姑息性放療。患者于2019-01-28骶尾部發生2*4cmⅡ期壓瘡。予生理鹽水清洗創面，予泡沫敷料保護創面，Q2h翻身減壓，于2020-02-03受損皮膚痊愈。患者疼痛有明顯緩解，右下肢基本可活動，右側髂骨無壓痛，于2020-02-05辦理出院。4病例現病史：患者查血低蛋白血癥，予輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨Part01Part02Part03壓瘡的評估危險因素

評估工具Braden評估表5Part01Part02Part03壓瘡的評估危險因素皮膚狀態行為/行動能力灌注及氧合營養狀態皮膚潮濕度其他：年齡、體溫、感覺、血液學指標及健康狀況壓瘡的危險因素6皮膚狀態壓瘡的危險因素6Braden危險因素評估表Norton壓瘡風險評估表Waterlow壓瘡風險評估量表Andersen危險指標記分法評估工具7Braden危險因素評估表評估工具7Braden危險因素評估表項目分值1234感覺：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環境的程度持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經常行走移動力：改變和控制體味的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養：日常事物攝取狀態非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題---8Braden危險因素評估表項目分值1234感覺：對壓力相關實施健康教育鼓勵病人早起活動進行體位變換采取預防性皮膚護理措施預防醫療器械相關壓瘡選擇和使用合適的支撐面進行營養篩查及營養評估進行皮膚評估壓瘡的預防9實施健康教育鼓勵病人早起活動進行體位變換采取預防性皮膚護理措意義：系統、全面的皮膚評估對于壓瘡的預防、分類、診斷和治療至關重要；皮膚評估的內容：檢查皮膚有無紅斑，若有需鑒別紅斑范圍和紅斑產生的原因；評估皮膚溫度、有無水腫和疼痛，以及相對于周圍組織的改變；注意事項：醫療器械下方和醫療器械周圍受壓皮膚需檢查有無壓力相關損傷。

LOGO壓瘡的預防--皮膚評估10意義：系統、全面的皮膚評估對于壓瘡的預防、分類、診斷和治療至保持皮膚清潔干燥，避免局部不良刺激；禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位的皮膚，防止造成皮膚損傷；使用皮膚保護用品或采取隔離防護措施，預防皮膚浸漬；擺放體位時避免紅斑區域受壓；失禁病人制定并執行個體化失禁管理計劃LOGO壓瘡的預防--采取預防性皮膚護理措施11保持皮膚清潔干燥，避免局部不良刺激；LOGO壓瘡的預防--采營養篩查壓瘡高危人群以判斷營養不良風險營養不良風險者，進行全面營養評估并制定個體化營養治療計劃合理膳食：在病情允許情況下，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（維生素C和鋅）LOGO壓瘡的預防--進行營養篩查與營養評估12營養篩查壓瘡高危人群以判斷營養不良風險LOGO壓瘡的預防--意義：體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，避免局部組織長期受壓，從而減輕受壓程度。翻身：經常翻身是長期臥床病人最簡單而有效的解除壓力的方法。注意事項：避免推、拉等動作，避免皮膚受摩擦力和剪切力的作用；體位變換后合理擺放體位；變換體位的同時，應評估皮膚情況，建立床頭翻身記錄卡。LOGO壓瘡的預防--進行體位變換13意義：體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，避免局部組織長支撐面：泡沫床墊、氣墊床、減壓坐墊等；支撐面的選擇：根據病人制動的程度、對微環境控制和剪切力降低的需求、病人的體型和體重，以及壓瘡發生的危險程度；注意事項：使用支撐面的同時，仍需不斷進行體位變換以預防壓瘡發生。LOGO壓瘡的預防--選擇和使用合適的支撐面14支撐面：泡沫床墊、氣墊床、減壓坐墊等；LOGO壓瘡的預防--早期活動：可降低因長期臥床造成病人臨床情況惡化的風險；活動頻率和活動強度：根據病人耐受程度和發生壓瘡危險程度決定；鼓勵病人早期下床：在病情允許的情況下，協助病人進行肢體功能練習，鼓勵病人盡早離床活動。LOGO壓瘡的預防--鼓勵病人早期活動15早期活動：可降低因長期臥床造成病人臨床情況惡化的風險；LOG確保病人和家屬的知情權：使其了解自身皮膚狀態及壓瘡的危害指導其掌握預防壓瘡的知識和技能，如營養知識、翻身技巧及預防皮膚損傷的技巧等鼓勵病人及家屬有效參與和獨立采取預防壓瘡的措施壓瘡的預防--實施健康教育16確保病人和家屬的知情權：使其了解自身皮膚狀態及壓瘡的危害壓瘡全身治療與護理：積極治療原發病、補充營養和進行全身抗感染治療局部治療與護理：根據壓瘡各期創面的特點和傷口情況壓瘡的治療與護理17全身治療與護理：積極治療原發病、補充營養和進行全身抗感染治療補充營養：平衡飲食，增加蛋白質、維生素及微量元素的攝入；長期不愈者：靜脈滴注復方氨基酸溶液；低蛋白血癥患者：靜脈輸入血漿或人血清蛋白，提高血漿膠體滲透壓，改善皮膚血液循環；胃腸道攝入、消化、吸收營養障礙者：采用全胃腸外營養治療；其他：遵醫囑予抗感染治療，預防敗血癥發生;加強心理護理，消除不良心境。全身治療與護理18補充營養：平衡飲食，增加蛋白質、維生素及微量元素的攝入；全身Ⅰ期淤血紅潤期壓瘡的護理重點是去除致病原因，保護局部皮膚，促進局部血液循環，防止壓瘡繼續發展；Ⅱ期炎性浸潤期的護理重點是保護皮膚。加強創面水泡內滲液的保護和處理，預防感染；Ⅲ期和Ⅳ期潰瘍期的護理重點清潔傷口，清除壞死組織。妥善處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，預防和控制感染。局部治療與護理19Ⅰ期淤血紅潤期壓瘡的護理重點是去除致病原因，保護局部皮膚，促Ⅰ期：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。皮膚完整，表現為紅、腫、熱、痛或麻木，出現壓之不褪色紅斑。此期皮膚完整性未被破壞，僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類https://20Ⅰ期：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。皮膚完整，表現為紅、腫、熱https://Ⅱ期：炎性浸潤期，皮膚的表皮層、真皮層或二者發生損傷或壞死。受壓皮膚呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，常有水皰形成，且極易破潰，水皰破潰后表皮脫落，顯露潮濕、紅潤的創面，病人有疼痛感。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類21Ⅱ期：炎性浸潤期，皮膚的Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類https://22Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表Ⅳ期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，甚至危及生命。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類https://23Ⅳ期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層可疑深部組織損傷期：皮膚完整。局部區域出現紫色或褐紅色顏色改變或出現充血性水皰，是由于壓力和剪切力所致皮下軟組織受損所致。可伴疼痛、堅硬，糜爛、松軟、潮濕，皮溫升高或降低。顏色較深者難以識別深度組織損傷。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類24可疑深部組織損傷期：皮膚完整。局部區域出現紫色或褐紅色顏色改清洗：無感染創面采用生理鹽水，對確診感染、疑似感染或疑似嚴重細菌定值的壓瘡，需根據創面細菌培養及藥物敏感試驗結果懸著有表面活性和（或）抗菌劑的清洗液。清洗時需避免交叉感染，并注意竇道、潛行或瘺管的處理；清創：常用的清創方法包括外科清創、保守銳性清創、自溶性清創、生物性清創和機械性清創，清創方法根據患者的病情和耐受力、局部傷口壞死組織情況和血液循環情況選擇。對于免疫缺陷、供血障礙和全身敗血癥期間未采用抗生素治療的病人，清創應慎重。傷口護理25清洗：無感染創面采用生理鹽水，對確診感染、疑似感染或疑似嚴重濕性傷口愈合理論適度濕潤、密閉、微酸（接近于皮膚pH)、低氧或無氧且接近于體溫的傷口環境為創面愈合的適宜環境；濕性敷料水膠體敷料、透明膜敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、銀離子敷料、硅膠敷料和膠原基質敷料等；敷料選擇依據根據保持創面濕性環境的特性、傷口滲出物的性質和量、創面基底組織狀況、壓瘡大小、深度和部位，以及是否存在瘺管和（或）潛行等因素進行選擇。傷口敷料的選擇26濕性傷口愈合理論適度濕潤、密閉、微酸（接近于皮膚pH)、低氧本次病例討論，大家非常積極。壓瘡是全身局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性壞死的病理過程。護士只有認識到壓瘡的危害性，了解其病因和發生發展規律，綜合考慮壓瘡的危險因素，掌握其防治技術，才能自覺有效地做好壓瘡防治工作。護理中應強化“預防為主，立足整體，重視局部”的觀念。使壓瘡護理走向科學化，制度化，程序化和人性化。LOGO總結27本次病例討論，大家非常積極。壓瘡是全身局部因素綜合作用所引起1例腫瘤骨轉移患者發生壓瘡的病例討論281例腫瘤骨轉移患者發生壓瘡的病例討論1病例介紹壓瘡的評估壓瘡的預防壓瘡的治療和護理主要內容病例介紹壓瘡的評估壓瘡的預防壓瘡的治療和護理主要內容患者汪某，女，74歲入院日期：2019-12-23科室：腹部腫瘤內科主訴：反復血尿1年余，全身多處骨痛4月余入院診斷：尿路上皮癌伴腰椎及髖骨多處骨轉移入院評估：患者平車入科，入院時右髂、右髖骨、腰部有壓痛，臥床不起，床上大小便，右下肢無法正常活動，全身皮膚完整無破損。患者極度消瘦，食欲差，入院查血提示低蛋白血癥。病例30患者汪某，女，74歲病例3病例現病史：患者查血低蛋白血癥，予輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等營養支持治療。患者骨痛，予唑來膦酸抗骨轉移、口服羥考酮緩釋片10mgq12h止痛治療。患者無化療禁忌，于2019-12-28、2020-01-19行第1、2周期GP方案化療，同時予止吐、保肝、保胃等治療。于2020-01-06開始行右側髂骨姑息性放療。患者于2019-01-28骶尾部發生2*4cmⅡ期壓瘡。予生理鹽水清洗創面，予泡沫敷料保護創面，Q2h翻身減壓，于2020-02-03受損皮膚痊愈。患者疼痛有明顯緩解，右下肢基本可活動，右側髂骨無壓痛，于2020-02-05辦理出院。31病例現病史：患者查血低蛋白血癥，予輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨Part01Part02Part03壓瘡的評估危險因素

評估工具Braden評估表32Part01Part02Part03壓瘡的評估危險因素皮膚狀態行為/行動能力灌注及氧合營養狀態皮膚潮濕度其他：年齡、體溫、感覺、血液學指標及健康狀況壓瘡的危險因素33皮膚狀態壓瘡的危險因素6Braden危險因素評估表Norton壓瘡風險評估表Waterlow壓瘡風險評估量表Andersen危險指標記分法評估工具34Braden危險因素評估表評估工具7Braden危險因素評估表項目分值1234感覺：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環境的程度持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經常行走移動力：改變和控制體味的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養：日常事物攝取狀態非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題---35Braden危險因素評估表項目分值1234感覺：對壓力相關實施健康教育鼓勵病人早起活動進行體位變換采取預防性皮膚護理措施預防醫療器械相關壓瘡選擇和使用合適的支撐面進行營養篩查及營養評估進行皮膚評估壓瘡的預防36實施健康教育鼓勵病人早起活動進行體位變換采取預防性皮膚護理措意義：系統、全面的皮膚評估對于壓瘡的預防、分類、診斷和治療至關重要；皮膚評估的內容：檢查皮膚有無紅斑，若有需鑒別紅斑范圍和紅斑產生的原因；評估皮膚溫度、有無水腫和疼痛，以及相對于周圍組織的改變；注意事項：醫療器械下方和醫療器械周圍受壓皮膚需檢查有無壓力相關損傷。

LOGO壓瘡的預防--皮膚評估37意義：系統、全面的皮膚評估對于壓瘡的預防、分類、診斷和治療至保持皮膚清潔干燥，避免局部不良刺激；禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位的皮膚，防止造成皮膚損傷；使用皮膚保護用品或采取隔離防護措施，預防皮膚浸漬；擺放體位時避免紅斑區域受壓；失禁病人制定并執行個體化失禁管理計劃LOGO壓瘡的預防--采取預防性皮膚護理措施38保持皮膚清潔干燥，避免局部不良刺激；LOGO壓瘡的預防--采營養篩查壓瘡高危人群以判斷營養不良風險營養不良風險者，進行全面營養評估并制定個體化營養治療計劃合理膳食：在病情允許情況下，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（維生素C和鋅）LOGO壓瘡的預防--進行營養篩查與營養評估39營養篩查壓瘡高危人群以判斷營養不良風險LOGO壓瘡的預防--意義：體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，避免局部組織長期受壓，從而減輕受壓程度。翻身：經常翻身是長期臥床病人最簡單而有效的解除壓力的方法。注意事項：避免推、拉等動作，避免皮膚受摩擦力和剪切力的作用；體位變換后合理擺放體位；變換體位的同時，應評估皮膚情況，建立床頭翻身記錄卡。LOGO壓瘡的預防--進行體位變換40意義：體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，避免局部組織長支撐面：泡沫床墊、氣墊床、減壓坐墊等；支撐面的選擇：根據病人制動的程度、對微環境控制和剪切力降低的需求、病人的體型和體重，以及壓瘡發生的危險程度；注意事項：使用支撐面的同時，仍需不斷進行體位變換以預防壓瘡發生。LOGO壓瘡的預防--選擇和使用合適的支撐面41支撐面：泡沫床墊、氣墊床、減壓坐墊等；LOGO壓瘡的預防--早期活動：可降低因長期臥床造成病人臨床情況惡化的風險；活動頻率和活動強度：根據病人耐受程度和發生壓瘡危險程度決定；鼓勵病人早期下床：在病情允許的情況下，協助病人進行肢體功能練習，鼓勵病人盡早離床活動。LOGO壓瘡的預防--鼓勵病人早期活動42早期活動：可降低因長期臥床造成病人臨床情況惡化的風險；LOG確保病人和家屬的知情權：使其了解自身皮膚狀態及壓瘡的危害指導其掌握預防壓瘡的知識和技能，如營養知識、翻身技巧及預防皮膚損傷的技巧等鼓勵病人及家屬有效參與和獨立采取預防壓瘡的措施壓瘡的預防--實施健康教育43確保病人和家屬的知情權：使其了解自身皮膚狀態及壓瘡的危害壓瘡全身治療與護理：積極治療原發病、補充營養和進行全身抗感染治療局部治療與護理：根據壓瘡各期創面的特點和傷口情況壓瘡的治療與護理44全身治療與護理：積極治療原發病、補充營養和進行全身抗感染治療補充營養：平衡飲食，增加蛋白質、維生素及微量元素的攝入；長期不愈者：靜脈滴注復方氨基酸溶液；低蛋白血癥患者：靜脈輸入血漿或人血清蛋白，提高血漿膠體滲透壓，改善皮膚血液循環；胃腸道攝入、消化、吸收營養障礙者：采用全胃腸外營養治療；其他：遵醫囑予抗感染治療，預防敗血癥發生;加強心理護理，消除不良心境。全身治療與護理45補充營養：平衡飲食，增加蛋白質、維生素及微量元素的攝入；全身Ⅰ期淤血紅潤期壓瘡的護理重點是去除致病原因，保護局部皮膚，促進局部血液循環，防止壓瘡繼續發展；Ⅱ期炎性浸潤期的護理重點是保護皮膚。加強創面水泡內滲液的保護和處理，預防感染；Ⅲ期和Ⅳ期潰瘍期的護理重點清潔傷口，清除壞死組織。妥善處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，預防和控制感染。局部治療與護理46Ⅰ期淤血紅潤期壓瘡的護理重點是去除致病原因，保護局部皮膚，促Ⅰ期：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。皮膚完整，表現為紅、腫、熱、痛或麻木，出現壓之不褪色紅斑。此期皮膚完整性未被破壞，僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類https://47Ⅰ期：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。皮膚完整，表現為紅、腫、熱https://Ⅱ期：炎性浸潤期，皮膚的表皮層、真皮層或二者發生損傷或壞死。受壓皮膚呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，常有水皰形成，且極易破潰，水皰破潰后表皮脫落，顯露潮濕、紅潤的創面，病人有疼痛感。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類48Ⅱ期：炎性浸潤期，皮膚的Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類https://49Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表Ⅳ期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，甚至危及生命。正確識別壓瘡分期--根據損傷程度分類https://50Ⅳ期：壞死潰瘍期，為壓瘡