子宮肌瘤與妊娠相關問題北京大學人民醫院尹秀菊2016.2.24子宮肌瘤引起的癥狀大部分無癥狀20%-50%有癥狀：AUB，貧血，壓迫癥狀，生殖問題。絕經后大部分肌瘤可以萎縮，癥狀消失。MyersER,BarberMD,Gustilo-AshbyT,CouchmanG,MatcharDB,McCroryDC.Managementofuterineleiomyomata:whatdowereallyknow?ObstetGynecol2002;100:8–17.月經量過多0型或1型首選宮腔鏡手術其它類型關于手術指征月經量過多繼發貧血，藥物治療無效體積大或引起膀胱、直腸等壓迫癥狀嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急腹痛能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者可疑有肉瘤變者子宮大于10周妊娠大小月經過多繼發貧血有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快保守治療失敗不孕或反復流產排除其它原因八年制教材人衛第八版教材關于手術指征無癥狀的子宮肌瘤不需要治療子宮肌瘤的快速增長不作為手術指征

絕經前子宮肌瘤增長快慢的惡性率分別為0.26%，0.27%，差異無統計學意義。絕經后肌瘤增長或出現癥狀需要考慮惡性的可能，但發生率極低。有癥狀，無生育要求，一線治療失敗ParkerWH,FuYS,BerekJS.Uterinesarcomainpatientsoperatedonforpresumedleiomyomaandrapidlygrowingleiomyoma.ObstetGynecol.1994;83:414–8.WeberAM,MitchinsonAR,GidwaniGP,MaschaE,WaltersMD.Uterinemyomasandfactorsassociatedwithhysterectomyinpremenopausalwomen.AmJObstetGynecol1997;176:1213–7.FriedmanAJ,HaasST.Shoulduterinesizebeanindicationforsurgicalinterventioninwomenwithmyomas?AmJObstetGynecol1993;168(3Pt10):751–5.無癥狀子宮肌瘤行子宮切除術的唯一指征：絕經后未使用HRT，但肌瘤增大，考慮有惡性可能，盡管惡性可能很小。子宮肌瘤切除手術指征嚴重的經量過多（粘膜下肌瘤首選宮腔鏡手術治療）盆腔痛壓迫癥狀一些存在生育問題的患者GarciaCR.Managementofsymptomaticfibroidolderthan40yearsofage:hysterectomyormyomectomy?ObstetGynecolClin。NorthAm1993;20:337–48.需告知患者手術出血可能較多，手術時間長，復發率15%10%的患者在5-10年內可能仍然需要切除子宮。宮腔鏡下子宮肌瘤切除0，I，II型直徑4-5厘米以內孕前發現子宮肌瘤需要手術嗎？子宮肌瘤增加了難產率（OR2.9),剖宮產率（OR3.7），早產率（OR1.5）多數超聲方面研究發現：孕期肌瘤大小保持不變或縮小。只有少數研究發現肌瘤增大。KlatskyPC,TranND,CaugheyAB,FujimotoVY.Fibroidsandreproductiveoutcomes:asystematicliteraturereviewfromconceptiontodelivery.AmJObstetGynecol2008;198:357–66.NeigerR,SonekJD,CroomCS,VentoliniG.Pregnancy-relatedchangesinthesizeofuterineleiomyomas.JReprodMed2006;51:671–4.HammoudAO,AsaadR,BermanJ,TreadwellMC,BlackwellS,DiamondMP.Volumechangeofuterinemyomasduringpregnancy:domyomasreallygrow?JMinimInvasiveGynecol2006;13:386-90.

DeVivoA,MancusoA,GiacobbeA,SavastaLM,DeDominiciR,DugoN,etal.Uterinemyomasduringpregnancy:alongitudinalsonographicstudy.UltrasoundObstetGynecol2011;37:361–5.子宮肌瘤對生育力的影響文獻報道，不孕患者子宮肌瘤發生率5%-10%，但是除外其它不孕因素后子宮肌瘤發生率僅為1%-2%目前沒有好的研究說明肌瘤與不孕的關系。漿膜下肌瘤似乎不影響生育力。粘膜下肌瘤影響種植率、受孕率、流產率以及順產率。肌壁間肌瘤也影響種植率與受孕率，但是影響力不如粘膜下肌瘤大。宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除是有益的。PrittsEA,ParkerWH,OliveDL.Fibroidsandinfertility:anupdatedsystematicreviewoftheevidence.FertilSteril2009;91:1215–23.孕前子宮肌瘤的評估需要詳細評估評估子宮肌瘤大小及位置：MRI敏感性100%，特異性91%，優于超聲，但價格昂貴。評估子宮內膜：宮腔造影優于超聲，但是有感染風險（1%），且患者有不適感。但是不孕患者子宮肌瘤的評估，尚無最好的方式。DueholmM,LundorfE,HansenES,LedertougS,OlesenF.Accuracyofmagneticresonanceimagingandtransvaginalultrasonographyinthediagnosis,mapping,andmeasurementofuterinemyomas.AmJObstetGynecol2002;186:409–15.DueholmM,FormanA,JensenML,LaursenH,KrachtP.Transvaginalsonographycombinedwithsalinecontrastsonohysterographyinevaluatingtheuterinecavityinpremenopausalpatientswithabnormaluterinebleeding.UltrasoundObstetGynecol2001;18:54–61.宮腔鏡子宮肌瘤切除術并發癥宮腔鏡下子宮肌瘤切除術后宮腔粘連率7.5%。但是沒有證據表面利用Foley球囊、雌激素或者宮內避孕裝置可以預防宮腔粘連

。TouboulC,FernandezH,DeffieuxX,BerryR,FrydmanR,GervaiseA.Uterninesyndechiaeafterbipolarhysteroscopicresectionofsubmucosalmyomasinpatientswithinfertility.FertilSteril2009;92:1690–3.KodamanPH,AriciA.Intrauterineadhesionsandfertilityoutcome:howtooptimizesuccess?CurrOpinObstetGynecol2007;19:207–14.子宮動脈栓塞術后受孕率低，流產率高，不良妊娠結局多，而且可能會影響卵巢功能。（III）MaraM,MaskovaJ,FucikovaZ,KuzelD,BelsanT,SosnaO.Midtermclinicalandfirstreproductiveresultsofarandomizedcontrolledtrialcomparinguterinefibroidembolizationandmyomectomy.CardiovascInterventRadiol2008;31:73–85.GoodwinSC,McLucasB,LeeM,ChenG,PerrellaR,VedanthamS,etal.Uterinearteryembolizationforthetreatmentofuterineleiomyomatamidtermresults.JVascInterventRadiol1999;10:1159–65.

子宮肌瘤切除術后必須剖宮產嗎？有文獻隨訪了523例腹腔鏡肌瘤切除術后病人，400例足月分娩，其中100例陰道分娩，子宮破裂率0.6%。孕期子宮瘢痕破裂僅見于肌壁間肌瘤切除未多層縫合或者術中過度使用電刀。PregnancyOutcomesandRiskFactorsforUterineRuptureAfterLaparoscopicMyomectomy:ASingle-CenterExperienceandLiteratureReview.SeineraP,ArisioR,DeckoA,FarinaC,CranaF.Laparoscopicmyomectomy:indications,surgicaltechniqueandcomplications.HumReprod1997;12:1927–30.ParkerWH,EinarssonJ,IstreO,DubuissonJB.Riskfactorsforuterineruptureafterlaparoscopicmyomectomy.JMinimInvasiveGynecol2010;17:551–4.參考文獻婦產科學ElizabethA，Stewart，MD.

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