規范化的病史采集及體格檢查規范化的病史采集一、現病史二、既往史（相關病史）一、現病史1、根據主訴及相關鑒別詢問1）病因、誘因2）主要癥狀的特點3）伴隨癥狀4）全身狀態：即發病后一般狀態（發病以

來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況二、既往史（相關病史）1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作

及家族史等2、藥物過敏史、手術史圍繞主述來詢問單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發熱咳血結核的可能性較大，而45歲男發熱咳血則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。發熱1、病因誘因：有無受涼、創傷？2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：7、藥物過敏史、手術史規范化的體格檢查體格檢查是指對人體形態結構和機能發展水平進行檢測和計量。其內容包括：（1）運動史和疾病史；（2）形態指標測量；（3）生理機能測試；（4）身體成分測定；（5）特殊檢查（化驗、x光、心電、腦電、肌電、超聲心動、肌肉針刺活檢等）。全面體格檢查的順序

生命體征、一般情況頭頸部

前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）

后胸部（包括脊柱、腎區壓痛和叩擊痛）

腹部（包括腹壁反射）四肢、神經系統（包括周圍血管征）臥位病人只須坐起一次，坐位病人亦只須躺下一次。一、生命體征的測量測量體溫。

檢查脈搏，至少計數30秒。

觀察病人呼吸頻率，計數30秒

4.測量血壓。三、皮膚粘膜毛發淋巴結1、皮膚粘膜1)

顏色2)皮疹3)

皮下出血4)

肝掌蜘蛛痣5)皮下結節（大小、硬度、部位、活動度、壓痛）6)

水腫7)

皮下氣腫8)

溫度濕度9)

彈性2、毛發淋巴結觸診順序：耳前→耳后→乳突→枕后→頜下→頦下→頸后→頸前→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩觀察內容：部位、數目、大小、質地、壓痛、移動度、有無粘連、表面是否光滑、有無紅腫波動疤痕潰瘍瘺管。四、頭面部1、頭顱顏面1)

頭顱大小、形態2)

頭顱壓痛、包塊3)

顏面

五、頸部

觀察頸部外形、皮膚

檢查甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結節、震顫、血管雜音）。

檢查氣管

檢查頸部血管（頸靜脈有無充盈、頸靜脈頸動脈搏動、肝頸返流征）六、前胸部和肺部1、胸廓外形2、胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙3、乳房視診：兩側乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態及有無溢液等觸診：略5、心臟

1）視診：心前區隆起、心尖搏動、

心前區其他搏動2）觸診：心尖搏動與心前區搏動、震顫、

心包摩擦感3）叩診：心臟相對濁音界4）聽診：心率、心律、心音、雜音、

心包摩擦音七、背部、脊柱1、甲狀腺2、肺1）視診2）觸診:呼吸運動（胸廓活動度）觸覺語顫3)叩診:直接叩診間接叩診肺下界叩診肺下界移動度4)聽診2）脊柱壓痛與叩擊痛檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。直接叩診法：醫師用手指或用叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。間接叩診法：患者取坐位，醫師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。4、腎醫師以左手掌平放于患者腎區（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無腎區扣擊痛八、腹部1、視診1）腹部外形2）呼吸運動3）腹壁腹壁靜脈皮膚改變：皮疹和腹紋臍疝胃腸型及蠕動波等上腹部搏動2、觸診

觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。觸診時指甲剪短，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區。一般自左下腹部開始逆時針方向，順序對腹部各區仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應與表情，以進行比較。觸診內容1）腹壁緊張度2）壓痛及反跳痛（包括麥氏點、膽囊點）3）*液波震顫4）腹內器官觸診肝臟觸診膽囊觸診脾臟觸診上中輸尿管點壓痛5）腹部包塊

4、聽診

1）腸鳴音右下腹聽診腸鳴音1分鐘。2）振水音

患者仰臥，醫師用耳湊近患者上腹部或將聽診器體件放于此處，然后用稍彎曲（手指與腹壁呈70度）的手指以沖擊觸診法連續迅速沖擊患者上腹部，如聽到胃內液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。3）血管雜音

在臍部和臍上兩側聽診有無血管雜音腹壁反射：患者仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩診錘柄部末端鈍尖部/棉簽迅速從外向內分別輕劃兩側上、中、下腹部（沿肋弓、臍水平、腹股溝）皮膚，先左后右，左右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受刺激部位出現腹肌收縮上腹壁反射通過脊髓胸段7～8節，中腹壁反射通過胸9～10節，下腹壁反射通過胸11～12節。九、四肢及部分神經反射1、上肢：1）視診上肢皮膚、關節、手指及指甲有無形態異常2）上肢血管檢查3）*請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常4）上肢肌張力5）上肢肌力6）上肢生理反射7）上肢病理反射2、下肢1）暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關節、踝部及趾甲。2）下肢血管檢查3）*請被檢查者活動下肢,觀察有無運動功能障礙。4）下肢肌力5）下肢生理反射。6）下肢病理反射3、腦膜刺激征1)頸強直（cervicalrigidity）：

患者去枕仰臥，下肢伸直，在確定患者頸椎體或頸髓沒有外傷時，醫師左手托其枕部作被動屈頸動作，正常時下頦可貼近前胸。如下頦不能貼近前胸且醫師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時為陽性。2)布魯津斯基征（Brudzinskisign）：

患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部移動前屈，如