強迫及相關障礙

--從DSM-IV到DSM-5的變化要點

沈鑫華

DSM-5最突出的改變

不再使用5軸診斷系統重組了各章節的結構新的診斷修改的診斷DSM-IV的5軸診斷方法分類的原則先天性的證據相同的基因標記、家族特征、氣質、環境暴露相同性的證據相同的神經學基礎、生物學標記、情緒和認知過程，以及癥狀的一致預測性證據相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納的最重要標準是：臨床一致性（即根據病程和療效）DSM-5的新增分類——強迫及相關障礙

強迫及相關障礙是DSM-5中一個新的分類，這反映了越來越多的證據表明這些疾病在診斷效度與臨床應用上都是彼此相關的包括:強迫障礙（強迫癥）軀體變形障礙儲藏（囤積）障礙拔毛癥揭皮（揭痂）癥物質/藥品導致的強迫及相關障礙由其他軀體問題引起的強迫及相關障礙其他特定的強迫及相關障礙非特定的強迫及相關障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質/藥物引起的強迫及相關障礙其它醫學情況引起的強迫及相關障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013強迫癥—定義DSM-IV具有強迫意念或強迫行為DSM-5A.具有強迫意念或強迫行為，或兩者皆有強迫癥－強迫意念DSM-IV具有強迫意念或強迫行為強迫性意念(Obsession)定義為(1)、(2)、(3)和(4)（1）反復而持續的想法、沖動或表象，某些時候可以認為是闖入的，不合宜的，并且造成顯著的焦慮和痛苦（2）此思想、行動或表象不僅僅是針對現實生活問題的過度憂慮而已（3）本人企圖忽視或壓抑這些想法、沖動或表象，或企圖以某些其他想法或沖動來將其抵消（4）本人能理解這些強迫性想法、沖動或表象是自己心中所產生(而非如想法插入般由外界所強加）DSM-5強迫障礙的診斷標準B．這些強迫觀念或強迫行為是費時的（例如，每天花費1小時以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會、職業、或其他重要的功能。C．強迫癥狀不是由于物質的的生理效應（如物質濫用、某藥物）或其他軀體問題導致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋

（例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動障礙的刻板活動；進食障礙的儀式化進食行為；物質濫用及成癮患者的物質濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發育障礙譜系的重復動作等）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5強迫障礙的診斷標準標注：自知力好或良好：患者認為強迫癥相關信念明顯或可能不是真的。自知力差：患者認為強迫癥相關信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅稱強迫癥相關信念是真的標注：抽動相關：患者有現發的或既往的抽動障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013強迫障礙的變化強迫定義中“impulse沖動”改為“urge渴望”“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對不適合的定義不一致)“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數患者會引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標注內容增多包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念增加“抽動相關”的標注針對當前或者過去有“抽動”病史的患者共病抽動具有重要的臨床意義無論從診斷效度還是臨床應用考慮，越來越多的證據表明需要這種標注區分DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013關于變化的深入解析患者不需認識到其強迫障礙、強迫觀念或強迫行為是過度或不合理的DSM-4中“過度”和“不合理”未進行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明)“自知力不良”標注內容擴大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強迫觀念等更好地區分患者對強迫的認知情況類似的自知力的特殊標注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙妄想強迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標注范圍中DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013軀體變形障礙

(BodyDysmorphicDisorder)診斷特征

反復的從行為或精神表現出對于軀體外貌缺點或瑕疵的偏見

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因美國和歐洲的數據顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積)的發病率約為2-6%，男性發病率更高大多數囤積者(超過80%)不符合OCD診斷標準，也不符合其他的OCD臨床顯著癥狀大量研究顯示囤積和OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差有證據顯示貯藏(囤積)障礙是一個獨立的診斷，而且作為一個獨立的診斷也具有臨床實用意義它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認知以及丟棄它們的苦惱具有某些神經生物學的相關性，而且臨床干預可能是有效的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013攻擊性重復性儀式軀體宗教計數排序和整理檢查對稱囤積污染清潔囤積和收集強迫意念強迫行為黑線表示兩組間的相關系數大于等于0.60.實線代表兩組間的相關系數大于等于0.40.虛線表示一組內的相關系數大于等于0.40.(JamesF.Leckman,et,al.AmJPsychiatry1997;154:911–917)DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1可導致嚴重的醫療并發癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強有力的診斷效度與臨床實用性DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013其他特殊類型或未分類的強迫癥及其相關疾病

Otherspecifiedandunspecifiedobsessive-compulsiveandrelateddisordersDSM-5中納入了其他特殊類型或未分類的強迫癥及其相關疾病,包括專注于軀體的重復行為疾病.其特點為反復的行為而非拔毛發或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復嘗試減少或停止這種行為OCD癥狀篩查和療效評估推薦LEVEL2—重復想法與行為嚴重程度量表-成人用（RepetitiveThoughtsandBehaviorsSeverityScale—Adult）It’sadaptedfromtheFloridaObsessive-CompulsiveInventory[FOCI][PartB])

使用鏈接見下頁啟示：強迫癥不再歸于焦慮障礙

強迫癥對比其他焦慮障礙主要差異主要差異強迫癥其他焦慮障礙臨床表現重復思想或行為主要表現無焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機理機制研究神經環路前額葉-紋狀體環路杏仁核及相關的“恐懼神經環路”異常腦區眶額葉皮質，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質神經遞質5-HT,DA5-HT,GABA,NE,認知功能見下頁見下頁DEPRESSIONANDANXIETY27:495–506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338–352，JPsychopharmacol200620:729認識強迫癥的認知損害強迫癥存在著抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow,1999;Bannonetal.,2002,2006;Penadesetal.,2005,2007;Chamberlainetal.,2006,2007b.設置轉移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask(OAT)andtheCANTABintra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)setshiftingtask,respectively(Vealeetal.,1996;Abbruzzeseetal.,1997;Aycicegietal.,2003;Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2006).計劃ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst-degreerelativesofOCDpatients(Delormeetal.,2007).決策theRogersetal.(1999)gambletask,decision-makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmentonothertasks(Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2007a).L.Menziesetal./NeuroscienceandBiobehavioralReviews32(2008)525–549強迫癥認知-神經心理功能評估注意力ColorTrailsTest(CTT)DigitSpan(WMSIII)智力MatrixTest(WAISIII)記憶力AuditoryVerbalLearningTest(AVLT)–verbalmemoryComplexFigureTest(CFT)–non-verbalmemory視覺空間功能TheBenderGestaltTest(BGT)執行功能TowerofHanoiTest(ToH)–planningWisconsinCardSortingTest(WCST)–setshiftingObjectAlternationTest(OAT)–alternationlearningIowaGamblingTask(IGT)–decisionmakingStroopColor-WordTest–conflictresolutionandrespons