重癥監(jiān)護(hù)的幾個(gè)注意事項(xiàng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院卒中單元重癥監(jiān)護(hù)室藥物多巴胺劑量α1α2β1β2DA2-5ug/kg/min00+0++++5-10ug/kg/min00++++0++++10-20ug/kg/min+++0++++00注：1、2：血管收縮；1：變力活性、竇房結(jié)活性（變時(shí)性）；2：血管擴(kuò)張。0---無活性；+~++++---活性遞增去甲腎上腺素劑量α1α2β1β2DA0.05-2ug/kg/min+++++++++00注：1、2：血管收縮；1：變力活性、竇房結(jié)活性（變時(shí)性）；2：血管擴(kuò)張。0---無活性；+~++++---活性遞增國(guó)外臨床研究表明在容量復(fù)蘇效果差的感染性休克病人中聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（20-30g/kg.min）+多巴胺（2-5g/kg.min）+去甲腎上腺素（0.05-1g/kg.min），可明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率壓寧定（烏拉締爾）首劑：15-50mgIV維持：6-9mg/h如果維持過程中出現(xiàn)突然血壓升高，可以臨時(shí)給予壓寧定6.25-12.5mg靜推胰島素首劑：0.1ug/kg維持：1-4u/h洛賽克首劑：80mg/h維持：8mg/h氟哌啶醇注射后30-60分鐘起效持續(xù)4-8小時(shí)開始劑量2-10毫克2-14小時(shí)可以重復(fù)給藥沒有呼吸抑制應(yīng)用于譫妄硫噴妥鈉

首劑：75-100mg/h維持：1.25mg-16.67mg/min氨茶堿首劑：5-6mg/kg/h維持：0.5mg/kg/h12h后0.25mg/kg/hor0.6mg-0.9mg/kg/h<1.5g/day胺碘酮威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持首劑：75-300mg/次(>5min)600-1200-1800mg/day倍他樂克555原則速尿尿毒癥無尿：200mg/3hQ4-6h或者：1-2g/24h持續(xù)泵入沐舒坦30-60mgIVQ8-6h霧化吸入氣管沖洗大劑量：900mg/day900mg加入500液中靜點(diǎn)，維持3小時(shí)或300mg泵入Q8h碳酸氫鈉呼吸性酸中毒，重點(diǎn)是改善通氣，如氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，不用碳酸氫鈉心肺復(fù)蘇時(shí)一般不使用，除非復(fù)蘇前已經(jīng)有嚴(yán)重的代酸賀斯75公斤患者每日最大劑量1500-2500毫升預(yù)防毛細(xì)血管滲漏綜合癥不易增加肺水腫對(duì)ARDS有利抗生素降階梯治療聯(lián)合用藥起始藥物的選擇當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)避免使用近期使用過的藥物延長(zhǎng)抗生素的應(yīng)用不能阻止復(fù)發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉亞胺培南vs美羅培南美羅培南:1g/q8h,相當(dāng)于3g/d

亞胺培南:0.5g/q6h,相當(dāng)于2g/d發(fā)熱感染藥物熱脫水熱其他感染中毒性休克感染中毒性休克液體治療，晶體+膠體然后血管活性藥物正性肌力藥物糾酸感染中毒性休克感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)治療積極的容量復(fù)蘇血管活性藥物治療目的維持血壓保證器官灌注和功能選擇當(dāng)多巴胺不能有效維持血壓和組織灌注時(shí)，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素感染中毒性休克應(yīng)用血管活性藥物的適應(yīng)證足夠的心臟充盈CVP,PAWP:12–15mmHg心臟指數(shù)(CI)>3–4L/min/m2或SvO2

65–70%MAP60mmHg少尿感染中毒性休克評(píng)價(jià)血管活性藥物療效的標(biāo)準(zhǔn)MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢復(fù)血乳酸水平下降皮膚灌注良好意識(shí)清楚感染中毒性休克調(diào)整血管活性藥物的標(biāo)準(zhǔn)CI降低(15–20%)或SvO2(<65%)考慮使用多巴酚丁胺MAP80–90mmHg感染性休克患者治療的目標(biāo)MAP70–80mmHgCI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%尿量0.5–0.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮膚灌注和意識(shí)狀況改善藥物的選擇CI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%多巴胺或去甲腎上腺素CI<3.5L/min/m2或SvO2<65%多巴酚丁胺如果MAP<70mmHg，加用去甲腎上腺素或多巴胺如無效加用腎上腺素，苯腎上腺素合理應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)理—刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量改善通氣。氧耗量和CO2產(chǎn)生量↑。呼吸興奮劑改善通氣的效果，有賴于氣道的通暢。若病人氣道阻力高，肺胸順應(yīng)性差，呼吸驅(qū)動(dòng)的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。合理應(yīng)用呼吸興奮劑中樞抑制為主—療效好慢性阻塞性肺病—支氣管－肺病變、中樞反應(yīng)性低下、呼吸肌疲勞—療效差（三種因素主次而定）；明顯嗜睡—維持清醒狀態(tài)和自主排痰。神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者—不宜使用SpO2的影響因素靜脈注射顏料指甲過長(zhǎng)或指甲油室內(nèi)強(qiáng)光線檢測(cè)部位劇烈活動(dòng)測(cè)血壓中膚色影響高壓氧治療過程中（靜脈過度波動(dòng)）心衰一定心率快嗎？竇房結(jié)功能不全2度以上的房室傳導(dǎo)阻滯藥物的影響：洋地黃過量、胺碘酮，beta受體阻滯劑舒張期心衰，同時(shí)血壓不低，此時(shí)心血管反射沒有激發(fā)，兒茶酚胺不高，心率不快起搏器心率氣道管理通氣道定期更換：至少每日更換一次注意有無堵管及痰痂人工氣道指征預(yù)防性：可能呼吸道梗阻分泌物多神經(jīng)系統(tǒng)疾病：呼吸中樞受累各種昏迷吞咽障礙大手術(shù)嚴(yán)重代謝性酸中毒治療性：梗阻，異物等人工氣道的選擇經(jīng)口插管—72小時(shí)后改為氣管切開。經(jīng)鼻插管—耐受性好，停留時(shí)間長(zhǎng)氣管插管指征注意深度經(jīng)口：男性-23cm女性-21cm經(jīng)鼻：男性-28cm女性-26cm有無堵管痰痂：呼吸困難（三凹）氣囊經(jīng)皮氣管切開示意圖氣管套管有無堵管痰痂：呼吸困難（三凹）套囊充氣及壓力監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓以維持吸氣時(shí)為2.9kPa(22mmHg,30cmHO)、呼氣時(shí)為2.0kPa(15mmHg,20cmHO)而又無漏氣為理想。專用測(cè)套囊壓力裝置最小漏氣和最小閉合容量技術(shù)最小閉合容量技術(shù)定義：套囊充氣后，吸氣時(shí)無氣體漏出步驟：將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止然后抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣再注氣0.5ml，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲優(yōu)點(diǎn)

不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量

缺點(diǎn)易發(fā)生氣道損傷最小漏氣技術(shù)定義：套囊充氣后，吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟：將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止然后抽出氣體，從0.1ml開始。直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)避免套囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出。減少了潛在的氣道損傷缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸，套囊周圍的滯留物滲入肺內(nèi)

氣管拔管并發(fā)癥創(chuàng)傷氣管塌陷（甲狀腺疾病或甲狀腺壓迫）氣道梗阻（異物、喉頭痙攣、聲帶麻痹）喉痙攣（預(yù)防：拔管前利多卡因1-2毫克/公斤靜脈，肌松藥物）喉水腫（吸氣性喘鳴）聲帶麻痹機(jī)械通氣目的積極治療情況無改善甚至惡化。避免呼吸心跳停止才考慮機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；氣道分泌物多，有排痰障礙；嘔吐反吸的可能性；全身狀況差，疲乏明顯；嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留（PaO2<45mmHg，PaCO2>70mmHg）合并多器官功能損害。呼吸機(jī)氣道壓力過高降低潮氣量，提高呼吸頻率吸痰延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使用解痙平喘藥物鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物改變呼吸機(jī)模式機(jī)械通氣與酸堿平衡呼酸：通氣不當(dāng)，氣道管理呼堿：通氣過大，醫(yī)源性處理：糾正代酸，消除人機(jī)對(duì)抗或降低顱內(nèi)壓代堿：慢性呼吸性酸中毒的迅速糾正，低血鉀代酸：搞通氣量或氣道壓引起的循環(huán)抑制，以及人機(jī)對(duì)抗造成的氧耗增加機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸頻率：〉35次/分或<10次二氧化碳>50mmHgCOPD加重神經(jīng)肌肉疾病心衰肺水腫合并呼衰ARDS引起的呼衰機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重肺氣腫有肺大泡或氣道梗阻失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前急性心梗合并嚴(yán)重的心源性休克或心律失常DIC有出血傾向，氣道積血消除人機(jī)對(duì)抗向病人說明情況加大通氣量充分給氧，可以抑制呼吸中樞興奮性適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物肌松劑止咳呼吸道分泌物過多管道積水模式更改觸發(fā)靈敏度護(hù)理吸痰輕柔打水刺激咳嗽反射每次不能超過15秒濕化痰液引流（翻身拍背）有無痰痂球結(jié)膜水腫的原因顱高壓水中毒，鈉水潴留二氧化碳潴留導(dǎo)至毛細(xì)血管擴(kuò)張而引起球結(jié)膜水腫，如肺性腦病結(jié)膜炎癥，曲霉菌感染局部化學(xué)因素海綿竇綜合征眼缺血球結(jié)膜水腫的原因上腔靜脈阻塞、縱隔腫物、頸動(dòng)脈—海綿竇瘺、球后占位性病變和惡性突眼癥等原因使上鞏膜靜脈壓升高，引起的繼發(fā)性青光眼，出現(xiàn)上鞏膜靜脈壓升高，房水排出因而受阻，眼壓升高。常伴有球結(jié)膜水腫和血管纖曲擴(kuò)張、眼球突出以及視乳頭水腫。頸動(dòng)脈阻塞或狹窄、視網(wǎng)膜或眼肌手術(shù)損傷了睫狀血管等均可影響眼前節(jié)的血供，產(chǎn)生眼前節(jié)缺血綜合征，其特征為球結(jié)膜水腫、血管擴(kuò)張、角膜水腫糜爛、虹膜睫狀體炎、虹膜局限性壞死、虹膜紅變相新生血管性青光眼等亞低溫

通常把32-35oC稱作亞低溫低溫在抑制腦損傷后繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，防止腦缺血，減輕腦水腫方面有諸多益處，并被廣泛研究應(yīng)用于腦復(fù)蘇、腦創(chuàng)傷、中風(fēng)、代謝性或感染性腦病等方面，對(duì)于改善動(dòng)物或患者短期和中、長(zhǎng)期預(yù)后都有明顯的效果。目前一般的觀點(diǎn)是認(rèn)為低溫開始越早越好；亞低溫具有與中低溫類似的效果，且并發(fā)癥更少。心房纖顫聯(lián)合用藥胺碘酮＋受體阻滯劑受體阻滯劑＋洋地黃胺碘酮＋洋地黃心房纖顫復(fù)律問題血容量的判斷非顯性失水體溫升高一度，300毫升人工氣道（要根據(jù)患者的呼吸頻率判斷，氣道的濕度）：300-1000毫升汗？血容量的判斷病史住院期間出入量平衡？尿量（少，心衰？急性腎衰？血容量低？）體檢血壓（高--代償？低--失代償？）心率（快—心衰？容量不足？）四肢皮膚粘膜球結(jié)膜水腫？毛細(xì)血管充盈時(shí)間血容量的判斷檢查尿常規(guī)（尿比重、尿顏色、尿量）血常規(guī)（HB、HCT），貧血呢？電解質(zhì)監(jiān)測(cè)CVPPAWP血容量的判斷-補(bǔ)液試驗(yàn)0.9%鹽水（賀斯？706？）250毫升，快速靜點(diǎn)5-10分鐘如果血壓上升，CVP不變，提示血容量不足如果血壓不變，CVP上升3-5cm提示心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)（個(gè)人體會(huì)）如果沒有CVP，或者懷疑CVP不準(zhǔn)確血壓持續(xù)下降，心率無變化或增快—心衰？血壓上升，心率沒有變化或下降—容量不足？繼續(xù)補(bǔ)液，觀察心率變化營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改進(jìn)腹腔有關(guān)器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供給增進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放利于腸粘膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克基礎(chǔ)能量代謝(BEE)體重50Kg---1300Kcal/d體重60Kg---1500Kcal/d體重70Kg---1700Kcal/d體重80Kg---1900Kcal/d脂肪超載綜合癥高脂血癥發(fā)熱脂肪浸潤(rùn)肝腫大，脾腫大貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥、凝血機(jī)制障礙昏迷。電解質(zhì)---鎂PN時(shí)每天補(bǔ)鎂量12-14mmol（1.4-1.7gMgSO4，5-7ml25%MgSO4）低血鉀熱氮比（NPC/N）NPC（非蛋白熱量）：一般由糖和脂肪乳供給N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供給N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25熱氮比（NPC/N）NPC/N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動(dòng)。低于100，意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對(duì)過多的非蛋白熱卡會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤(rùn)和高血糖。輸血輸紅細(xì)胞的指征急性失血大于750毫升，不超過15%血容量，存在心肺功能不全，不能代償。800—1500ml，15--30%血容量丟失，繼續(xù)失血。1500—2000ml，需要立即輸入。大于2000ml，超過40%血容量，必須快速輸入。慢性失血，Hb低于7.0克/dl心、肺功能不全，Hb低于10.0g/dl不能耐受。輸血小板的指征骨髓衰竭（>10×109/L)急性白血病(>20×109/L)骨髓移植后（>10×109/L)慢性血小板減少癥（5or10×109/L萬/dl)急性血小板減少預(yù)防性血小板輸注手術(shù)前血小板應(yīng)糾正到50×109/L以上,重要部位手術(shù)如大腦、眼睛則應(yīng)糾正到100×109/L以上老年或感染或有影響血小板功能藥物存在血小板低于30×109/L化放療后血小板低于20×109/LCAA,MDS等慢性血小板減少不伴感染,血小板低于10×109/L但是預(yù)防性血小板輸注不能100%預(yù)防出血治療性血小板輸注適用血小板數(shù)量或功能低下所致的出血傾向或出血血栓性血小板減少性紫癜、輸血后血小板減少性紫癜以及肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜不宜輸血小板輸血漿的指征治療凝血因子和纖維蛋白原不足引起的出血。肝功能不全需要進(jìn)行創(chuàng)傷性操作。急性失血性休克，大量輸入紅細(xì)胞懸液。補(bǔ)充血容量,提高膠體滲透壓保持血容量糾正低蛋白血癥作為血漿置換的置換液臨床輸血的注意點(diǎn)急性失血時(shí)循環(huán)的恢復(fù)：先平衡鹽液+再紅細(xì)胞，輸血放在第二步進(jìn)行能不輸就不要輸；能少輸就少輸;必需輸就輸成分血ARDS診斷歐美ARDS討論會(huì)應(yīng)具有發(fā)病的高危因素（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）急性起病，呼吸窘迫氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg，不考慮PEEP水平X-ray：雙肺彌漫性浸潤(rùn)PAWP≤18mmHg，或者沒有左心房高壓的證據(jù)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)≤300mmHg，其余同ARDS肺栓塞氧療鼻導(dǎo)管吸氧氧濃度吸入氧濃度（FiO2）=21+氧流量（L/min）*4氧流量（L/min）吸入氣中氧濃度（FiO2%）1

242

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44面罩給氧法在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2也相應(yīng)增高，但超過8L/min，由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加。面罩吸氧吸入氣中氧濃度氧流量（L/min）吸入氣中氧濃度（FiO2%）5~6406~7507~860吸高濃度氧引起CO2蓄積慢性阻塞性肺病，此類病人長(zhǎng)期血內(nèi)PCO2升高。CO2已喪失興奮化學(xué)感受器的作用，呼吸只依賴低氧作為驅(qū)動(dòng)力，一旦吸入高濃度氧，驅(qū)動(dòng)作用消失，病人通氣量低落，CO2蓄積而致CO2麻醉。慢性低氧血癥病人，通氣／灌流比（VA/Q）低下的區(qū)域，因低氧而收縮的血管，吸氧后有不同程度的舒張，而增加CO2蓄積。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新指南當(dāng)危重病人在機(jī)械通氣過程中需要鎮(zhèn)靜，必需采用鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應(yīng)該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)，和以一個(gè)較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定[B級(jí)]如果需要，無論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。[B級(jí)]神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用，因?yàn)樗醒娱L(zhǎng)神經(jīng)肌肉封閉的危險(xiǎn)。如果在最早幾小時(shí)機(jī)械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，