老年社區獲得性肺炎的診治原則

Diagnosis&Treatment12/4/20221Dep.ofEmergencyMedicine目錄老年CAP的定義及流行病學

老年CAP的疾病特點老年CAP的微生物學特點老年CAP的診斷老年CAP的治療12/4/20222Dep.ofEmergencyMedicine為什么要重視“老年社區獲得性肺炎”老年人是我們社會的寶貴財富老年社區獲得性肺炎逐年增加老年人其生理狀況有其獨特特點全社會都在關注醫院、醫生使用抗生素問題抗生素的使用已不簡單的是個醫療問題抗生素關系到醫務人員的形象12/4/20223Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP:患病率目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總人口的10%以上，按照國際標準，我國已經進入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調查后，發現在所患常見病中有26%為肺炎12/4/20225Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP:患病率超過75歲CAP發病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨立危險因素男性多于女性預后不佳，較多患者需進入ICU治療，平均住院時間延長12/4/20226Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP:患病率醫院總體： 10%左右急診： 20~40%ICU： 18~50%

老年CAP:病死率1Heartdisease 2Malignantneoplasms

3Cerebrovascular

4

Pneumonia&Influenza5Bronchitis,Emphysema,Asthma 6Unintentionalinjuryandadverseeffects 7Diabetes 8Suicide 9Nephritis 10Liverdisease12/4/20228Dep.ofEmergencyMedicine目錄老年CAP的定義及流行病學老年CAP的疾病特點

老年CAP的微生物學特點老年CAP的診斷老年CAP的治療12/4/202210Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP呈上升趨勢

----ChangesofPathogensinBacterialPneumonia病原的多樣化原先認為細菌耐藥成為日益普遍的現象不致病的微生物發現具有致病性新病原的出現革蘭氏陰性桿菌感染日益多見12/4/202212Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP危險因素年齡相關變化

口腔衛生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險因素營養不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質性肺疾病）最近抗生素治療12/4/202214Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的特殊危險因素---誤吸誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發生誤吸12/4/202215Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的特殊危險因素---誤吸老年CAP多合并吸入因素

60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素

吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險因素治療老年CAP時應對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發現有無存在著誤吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-25912/4/202216Dep.ofEmergencyMedicine吸入性肺炎流行病學15%到23%的CAP是AP病死率可達所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經疾病性吞咽困難最常見的致死原因老年人發病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會的關注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-67112/4/202217Dep.ofEmergencyMedicine膈肌氣管主動脈弓胃食管環咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌氣管、食道和胃12/4/202218Dep.ofEmergencyMedicine伴有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽障礙吞咽時咳嗽或嗆咳開始吞咽困難食物粘在喉嚨流口水不明原因體重減輕聲音變化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障礙食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流飲食習慣改變復發性肺炎12/4/202220Dep.ofEmergencyMedicine上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884下鼻甲扁桃體蝶竇咽鼓管口會厭軟骨環狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂12/4/202221Dep.ofEmergencyMedicine神經系統疾患腦血管疾病、顱神經病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識障礙等長期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術后醫源性因素鎮靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當的鼻飼管的應用等易導致吸入性肺炎的基礎疾病12/4/202223Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的臨床特點臨床表現常不典型患者可表現為虛弱、基礎疾病惡化，或發生代謝紊亂，典型表現可能被疏忽40%~60%的患者可有發熱，但多不伴寒戰等癥狀嚴重的大腦功能紊亂12/4/202225Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的影像學檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據胸部CT經常能提供有關X線浸潤病因的重要附加信息病情進展：病變累及一個肺葉以上出現空洞病灶迅速擴散出現胸腔積液12/4/202226Dep.ofEmergencyMedicine目錄老年CAP的定義及流行病學

老年CAP的疾病特點老年CAP的微生物學特點

老年CAP的診斷老年CAP的治療12/4/202227Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP常見病原譜腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體

金葡菌

卡他莫拉菌其它

肺炎鏈球菌

肺炎衣原體

病毒

肺炎支原體

嗜肺軍團菌

流感嗜血桿菌12/4/202228Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP常見病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團菌)的數目在增多血清學檢查發現非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12%西班牙報道非典型病原體甚至高達32%12/4/202230Dep.ofEmergencyMedicine目錄老年CAP的定義及流行病學老年CAP的疾病特點老年CAP的微生物學特點

老年CAP的診斷老年CAP的治療12/4/202231Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的診斷

同CAP的診斷

注意老年CAP的臨床特點的異同性

臨床癥狀和胸片表現的不典型性

基礎疾病對CAP癥狀的掩蓋

CAP的嚴重程度的判斷

對合并癥的診斷12/4/202232Dep.ofEmergencyMedicine新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛發熱肺實變體征和（或）濕性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據12/4/202233Dep.ofEmergencyMedicine以上1~4項中任何一款加第5項并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據12/4/202234Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的診斷思路

病原學診斷經驗性診斷12/4/202235Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP病原學診斷腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體

金葡菌

卡他莫拉菌其它

肺炎鏈球菌

肺炎衣原體

病毒

肺炎支原體

嗜肺軍團菌

流感嗜血桿菌12/4/202236Dep.ofEmergencyMedicine12/4/202237Dep.ofEmergencyMedicine病原學診斷痰涂片： WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/LPF

痰培養：漱口三次、深咳留痰、10分鐘內接種定量痰培養：細菌含量>107/ml——致病菌細菌含量<104/ml——污染菌血培養：體溫>38.5度,陽性率高組織活檢培養：引流物、胸腹水培養免疫學檢查：對某些菌有診斷價值,非典型病原體分子生物學技術：敏感性高、快速，假陽性多其他12/4/202238Dep.ofEmergencyMedicine正確采集標本病原學治療——血培養基本要求：在發熱時采血，發熱越高，陽性率越高。一次血培養應包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min。部分病人要連續采血二天。每份血標本，不少于5ml，最好是10ml。培養應該包括需氧培養與厭氧培養。

12/4/202239Dep.ofEmergencyMedicine正確采集標本病原學治療——痰培養基本要求：

篩選痰液的標準鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野白細胞>25個/低倍視野或兩者之比為1：2.5經篩選的痰液，連續兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細菌定量培養：病原菌≥106cfu/ml12/4/202240Dep.ofEmergencyMedicine感染地點:社區or醫院病程,感染部位,宿主情況,細菌學資料經驗性診斷12/4/202241Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP常見病原菌

肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.12/4/202242Dep.ofEmergencyMedicineHAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAPday4/202243Dep.ofEmergencyMedicine目錄老年CAP的定義及流行病學

老年CAP的疾病特點老年CAP的微生物學特點

老年CAP的診斷老年CAP的治療12/4/202244Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP治療的整體思路臨床正確診斷全面評價病情合理應用抗菌藥物防止耐藥改善預后節約醫藥衛生資源12/4/202245Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP治療原則肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規方法未能發現病原體者所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨感染，或作為混合感染病原體之一由于病原體檢測困難，所以在細菌學結果出來前應首選經驗性治療根據病情輕重選擇適當治療藥物12/4/202246Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP的抗生素治療預防性應用(Prophylacticuse)治療性應用(Therapeuticuse)經驗性治療(EmpiricalTherapy)針對性治療(DefinitiveTherapy)12/4/202247Dep.ofEmergencyMedicine意義經驗性抗生素治療在第一時間開始抗感染治療減輕患者痛苦，降低醫療費用降低病死率針對性抗生素治療減少廣譜抗生素的使用避免耐藥發生12/4/202248Dep.ofEmergencyMedicine治療性抗生素經驗性治療急性而危及生命的急性感染無法及時得到細菌學資料選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素應注重收集細菌學資料最可能的致病菌本地區及所在醫院細菌的耐藥性動態所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物PK/PD基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退12/4/202249Dep.ofEmergencyMedicine經驗性抗生素治療原則什么是經驗性抗生素治療?臨床經驗教授>副教授>主治醫師>住院醫師>實習醫師根據患者情況推理感染部位+常見致病菌+當地藥敏+宿主因素+社區還是院內？推理性抗生素治療重錘猛擊？=亞胺培南?=亞胺培南+萬古霉素?=亞胺培南+萬古霉素+大扶康?12/4/202250Dep.ofEmergencyMedicine病例男性,70歲,2007年1月9日入院咳嗽、咳痰12天,發熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰高熱,體溫39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)12/4/202251Dep.ofEmergencyMedicine病例查體BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音12/4/202252Dep.ofEmergencyMedicine病例診斷重度老年社區獲得性肺炎可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌選用抗生素12/4/202253Dep.ofEmergencyMedicine病例病原微生物檢查痰培養(-)血清學支原體(-)衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:3212/4/202254Dep.ofEmergencyMedicine小結重癥社區獲得性肺炎莫西沙星充分的經驗性抗生素治療亞胺培南+萬古霉素+大扶康不能覆蓋非典型病原體并不優于單獨應用呼吸喹諾酮類或第二(三)代頭孢菌素+大環內酯類12/4/202255Dep.ofEmergencyMedicine老年CAP治療性抗生素針對性治療根據臨床情況，參考藥敏結果針對性地改用相應的抗生素

盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑盡可能選治療方案易于執行的盡可能選用不良反應少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產生的盡可能選價格合理的盡可能選藥物供應充足的12/4/202256Dep.ofEmergencyMedicine2007CAP指南關于老年CAP的治療策略近年來許多研究認為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優于β-內酰胺聯合大環內酯的治療提高臨床療效縮短住院時間改善預后12/4/202257Dep.ofEmergencyMedicine2007CAP指南關于老年CAP的治療策略對于能夠在門診或社區進行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達到該目標生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時間并減少醫療費用12/4/202258Dep.ofEmergencyMedicine老年肺炎合并吞咽障礙的治療老年肺炎的治療吞咽障礙的治療12/4/202259Dep.ofEmergencyMedicine治療策略直接治療針對食物間接治療針對無食團的鍛煉直接技術改變食物成分間接技術刺激口咽結構并采用行為技術如體位改變或吞咽訓練12/4/202260Dep.ofEmergencyMedicine最近住過院或已住護理院的老年CAP的治療易發生以下嚴重肺部感染:

多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發生環境和患者健康狀態有關需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素

12/4/202261Dep.ofEmergencyMedicine莫西沙星推薦用于以下呼吸道感染性疾病CAP(尤其是老年CAP患者）吸入性肺炎HAPAECOPD非典型病原體引起的肺炎12/4/202262Dep.ofEmergencyMedicine莫西沙星與左氧氟沙星對比治療老年CAP研究（CAPRIE研究）設計:前瞻性，雙盲，多中心，對照試驗研究對象:年齡65歲的老年患者，需要起始靜脈治療的社區獲得性肺炎（CAP)住院患者治療方法:莫西沙星400mg，1次/天，與左氧氟沙星500mg1次/天，療程7-14天靜脈治療轉為口服治療標準:當靜脈治療至少2天后，如果患者存在下列情況，則應轉為口服治療:靜脈治療后病情改善體溫正常至少8小時無嘔吐或腹瀉12/4/202263Dep.ofEmergencyMedicineCAPRIE結果:

莫西沙星臨床治愈率優于左氧沙星

患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=19912/4/202264Dep.ofEmergencyMedicineCAPRIE結果:

莫西沙星臨床治愈率優于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>7