中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用

浙江省臺州醫(yī)院彭從斌第一頁，共四十頁。適應(yīng)癥各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人心肺功能不全，監(jiān)測中心靜脈壓各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜手術(shù)大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥抽取靜脈血、放血或換血插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析第二頁，共四十頁。中心靜脈穿刺插管測壓常用于脫水、失血、血容量不足、各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等心臟大血管手術(shù)和其他重危病人。第三頁，共四十頁。禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。第四頁，共四十頁。穿刺置管途徑常用的有頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈有時也選用股靜脈靜外靜脈貴要靜脈第五頁，共四十頁。頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)－１頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。第六頁，共四十頁。頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－２頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。第七頁，共四十頁。頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－３頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈。第八頁，共四十頁。頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)－４右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。第九頁，共四十頁。第十頁，共四十頁。第十一頁，共四十頁。第十二頁，共四十頁。頸內(nèi)靜脈穿刺途徑前側(cè)經(jīng)路中間經(jīng)路后側(cè)經(jīng)路第十三頁，共四十頁。前側(cè)經(jīng)路在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動脈搏動之外側(cè)緣，平行進(jìn)針，與皮膚呈60°角進(jìn)針1.5cm~2cm即可回抽血液。第十四頁，共四十頁。

第十五頁，共四十頁。中間經(jīng)路在胸鎖乳突肌移三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部粗短病人不易準(zhǔn)確定位，可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂點(diǎn)定位時，左手食指可觸及頸動脈，以便進(jìn)針時可以避開。第十六頁，共四十頁。后側(cè)經(jīng)路在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，在2.5cm~3cm左右的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。第十七頁，共四十頁。第十八頁，共四十頁。低位進(jìn)針鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針，針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針常可成功。第十九頁，共四十頁。特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點(diǎn)。第二十頁，共四十頁。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第１肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第１肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。第二十一頁，共四十頁。第二十二頁，共四十頁。第二十三頁，共四十頁。鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止．經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。第二十四頁，共四十頁。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。第二十五頁，共四十頁。第二十六頁，共四十頁。第二十七頁，共四十頁。特別提示鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低,導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報(bào)道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。第二十八頁，共四十頁。穿刺置管并發(fā)癥第二十九頁，共四十頁。氣胸鎖骨下靜脈低位頸內(nèi)靜脈穿刺第三十頁，共四十頁。導(dǎo)管誤入動脈一般情況下形成血腫鎖骨下穿破－形成縱隔血腫、血胸、或心包填塞第三十一頁，共四十頁。胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管中出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷或破裂－乳糜胸導(dǎo)管誤入，可出現(xiàn)潛在的縱隔灌注或乳糜胸第三十二頁，共四十頁。心律失常為常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)殇摻z或?qū)Ч艽碳ひ稹５谌摚菜氖摗８腥景l(fā)生率為2~10%。操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，或選用特殊材料的導(dǎo)管。第三十四頁，共四十頁。氣栓中心靜脈穿刺時可能形成負(fù)壓第三十五頁，共四十頁。血栓形成和栓塞多見于長期置管和高營養(yǎng)療法的病人，血栓形成發(fā)生率高達(dá)30%~80%，應(yīng)注意液體持續(xù)地滴注和定期用肝素沖洗。第三十六頁，共四十頁。心臟穿孔為少見并發(fā)癥，可發(fā)生心包填塞，往往致死（死亡率高達(dá)80%）。導(dǎo)管太硬而插入過深，心臟壁變薄，心臟壁與導(dǎo)管摩擦。第三十七頁，共四十頁。中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（９９７３例）％鎖骨下靜脈穿刺插管（１７３２６例）％穿刺失敗1.765.6部位錯誤0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03靜脈炎0.010.1敗血癥0.010.34動脈損傷0.611.39氣胸0.051.0液胸0.051.0死亡00.13第三十八頁，共四十頁。謝謝！第三十九頁，共四十頁。內(nèi)容梗概中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用。各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人。各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜手術(shù)。插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管。中心靜脈穿刺插管測壓常用于脫水、失血、血容量不足、各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等心臟大血管手術(shù)和其他重危病人。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈。在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動脈搏動之外側(cè)緣，平行進(jìn)針，與皮膚呈60°角進(jìn)針1.5cm~2cm即可回抽血液。在胸鎖乳突肌移三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部粗短病人不易準(zhǔn)確定位，可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂