1

骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療

第1頁(yè)，共89頁(yè)。2一、概述第2頁(yè)，共89頁(yè)。3中國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家2010年人口普查:13.7億60歲及以上人口占13.26％，達(dá)到1.817億65歲及以上人口占8.87％，達(dá)到1.215億第3頁(yè)，共89頁(yè)。4骨質(zhì)疏松流行病學(xué)世界人口壽命骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率全世界患該病的總?cè)藬?shù)超過(guò)2億，由于骨質(zhì)疏松造成骨折有130-160萬(wàn)人我國(guó)目前預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥患者約有8400萬(wàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前骨質(zhì)疏松癥已是世界常見病、多發(fā)病，居第七位。其中，髖部骨折患者的死亡率僅次于乳腺癌第4頁(yè)，共89頁(yè)。5防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血脂預(yù)防心肌梗塞治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將高血脂/高血壓/骨質(zhì)疏松癥三種疾病放在同樣重要位置第5頁(yè)，共89頁(yè)。6骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)

WHO定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”

NIH定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.第6頁(yè)，共89頁(yè)。7骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)（1）

女性比男性多：由于停經(jīng)期間，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升第7頁(yè)，共89頁(yè)。8

骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn)（2）骨質(zhì)疏松癥是個(gè)“沉默”的疾病…直到發(fā)生骨折！第8頁(yè)，共89頁(yè)。9骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn)（3）骨量減少骨質(zhì)量退化骨脆性增加易骨折全身代謝性骨病

第9頁(yè)，共89頁(yè)。10正常骨骨質(zhì)疏松骨第10頁(yè)，共89頁(yè)。11骨質(zhì)疏松癥的骨骼23歲婦女82歲男性79歲男性69歲婦女股骨頸中部1厘米厚度的一段第11頁(yè)，共89頁(yè)。12脆性骨折：由于骨強(qiáng)度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即可發(fā)生的骨折發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加骨質(zhì)疏松性骨折大大增加了老年人的病殘率和病死率骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果——骨折第12頁(yè)，共89頁(yè)。13骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率60歲以上：女性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為56%，男性為29%一生中：女性髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)為23%，男性為11.2%我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率約為20.1%，其中女性23.4%、男性15%.

Jonesetal,OsteoporosInt1994;4:277-282 Kanisetal,OsteoporosInt2000;11:669-74

第13頁(yè)，共89頁(yè)。14骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)由骨疲勞的積累和骨內(nèi)微裂隙的發(fā)展而形成的骨折。單純髓內(nèi)的小梁骨折也稱為微骨折——如：長(zhǎng)骨干骺端或椎體內(nèi)的小梁骨折。一般影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)此類骨折，MRI可診斷及鑒別松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的完全性骨折——如：股骨頸骨折，轉(zhuǎn)子間骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折，且以粉碎性骨折多見第14頁(yè)，共89頁(yè)。15髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無(wú)法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力第15頁(yè)，共89頁(yè)。16KarachaliosT,etal.JBoneJointSurgBr.2004;86(3):350-358.髖部骨折后1年內(nèi)的臨床結(jié)局不容樂(lè)觀再骨折發(fā)生率20%，致死率30%骨質(zhì)疏松骨折，發(fā)病形式嚴(yán)峻第16頁(yè)，共89頁(yè)。17骨質(zhì)疏松的危害骨折致殘率高死亡率高社會(huì)負(fù)擔(dān)重生活質(zhì)量低第17頁(yè)，共89頁(yè)。18分類骨質(zhì)疏松原發(fā)繼發(fā)：甲旁亢，廢用性骨萎縮，維生素D缺乏絕經(jīng)后(I型)老年性(II型)特發(fā)性(包括青少年型)第18頁(yè)，共89頁(yè)。19骨質(zhì)疏松癥的四大影響因素遺傳因素內(nèi)分泌因素環(huán)境因素營(yíng)養(yǎng)因素第19頁(yè)，共89頁(yè)。20影響骨骼的因素激素：甲狀旁腺素、甲狀腺素、雌激素、雄激素、降鈣素、維生素D等礦物質(zhì)：鈣、磷、微量元素等蛋白質(zhì)：膠原、生長(zhǎng)因子第20頁(yè)，共89頁(yè)。21

骨骼在身體里是如何變化的？骨骼每天在發(fā)生著生成新骨，去除舊骨和質(zhì)量不好的骨骼，這種過(guò)程持續(xù)人的一生生長(zhǎng)時(shí)期的骨骼生長(zhǎng)迅速。長(zhǎng)長(zhǎng)，長(zhǎng)粗中年時(shí)期：處于和諧的平衡狀態(tài)老年期：處于生長(zhǎng)緩慢狀態(tài)骨骼是一個(gè)生命器官第21頁(yè)，共89頁(yè)。22骨骼的生理變化

女性：30-40歲達(dá)到骨量峰值40歲以后每年丟失0.2-0.5%絕經(jīng)后丟失為１-3%五年后為1-2%至終生60歲以后OP患病率約30%80歲以后約70%絕經(jīng)后婦女54%為低骨量一生中平均丟失約50%男性：30歲達(dá)峰值骨量約從60歲后開始至終生每年丟失為0.5-1%一生中平均丟失約30%第22頁(yè)，共89頁(yè)。23骨為什么會(huì)越來(lái)越疏松？

----骨代謝失衡

骨骼大廈成骨細(xì)胞在建設(shè)破骨細(xì)胞在破壞主要材料：骨質(zhì)與骨的膠原工人：成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松癥是如何形成的?第23頁(yè)，共89頁(yè)。24

脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。疼痛身長(zhǎng)縮短駝背骨折呼吸功能障礙

一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。

胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少。一般骨量丟失20%以上時(shí)即發(fā)生骨折。骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時(shí)、彎腰抱起小孩時(shí)、屈身?yè)焓皷|西時(shí)、回頭轉(zhuǎn)個(gè)身時(shí)。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無(wú)明顯癥狀。

正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)第24頁(yè)，共89頁(yè)。25Whatisfragilityfracture?SuhmN.Praxis(Bern1994).2006Jan18;95(3):67-9.SimonelliC,etal.MayoClinProc.2002Apr;77(4):334-8.◆

Fractureswhicharecausedbyfallingfromstandingheightorlessarenamed"fragilityfractures".

◆

Afragilityfracturesustainedspontaneouslyorfromafallnogreaterthanstandingheight.第25頁(yè)，共89頁(yè)。26二、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第26頁(yè)，共89頁(yè)。27骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素第27頁(yè)，共89頁(yè)。28骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第28頁(yè)，共89頁(yè)。29骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第29頁(yè)，共89頁(yè)。30骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？（3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時(shí)降低了3cm以上？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？第30頁(yè)，共89頁(yè)。311.國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測(cè)試題

（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？(7)您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）(8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？(9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間）(10)男士回答：您是否有過(guò)陽(yáng)痿或性欲缺乏這些癥狀？

*

只要其中有一題回答結(jié)果“是”，即為陽(yáng)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

第31頁(yè)，共89頁(yè)。32亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第32頁(yè)，共89頁(yè)。33亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定也可以通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第33頁(yè)，共89頁(yè)。34骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX?可以通過(guò)以下網(wǎng)址獲得：FRAX的應(yīng)用方法該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法第34頁(yè)，共89頁(yè)。35骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)第35頁(yè)，共89頁(yè)。36在FRAX?中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間抽煙過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第36頁(yè)，共89頁(yè)。37骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

結(jié)果判定由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值臨床上可參考其他國(guó)家的資料美國(guó)指南中提到FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者歐洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們?cè)趹?yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定第37頁(yè)，共89頁(yè)。38骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

應(yīng)用中的問(wèn)題與局限應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問(wèn)題我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國(guó)人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料第38頁(yè)，共89頁(yè)。39美國(guó)2004年，跌倒導(dǎo)致的死亡人數(shù)有14900人。我國(guó)60歲以上人群每年因跌倒受傷人數(shù)2500萬(wàn)，總病死率比無(wú)跌倒損傷的老人高5倍。跌倒及其危險(xiǎn)因素第39頁(yè)，共89頁(yè)。40跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動(dòng)障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無(wú)力地毯松動(dòng)心律失常久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認(rèn)知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動(dòng)直立性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第40頁(yè)，共89頁(yè)。41跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的適應(yīng)人群家族病史正常>60歲不明原因的摔倒病史服用影響平衡能力的藥物既往有心血管病史的老人既往有腦血管病史或腦部功能衰退者既往有前庭功能障礙病史且有頭暈或眩暈者既往有視覺功能障礙且不能通過(guò)眼鏡糾正者既往有頸椎病史者最近有過(guò)手術(shù)史者骨質(zhì)疏松和（或）由椎管狹窄引起的背痛有肌肉萎縮伴肌力衰退者

第41頁(yè)，共89頁(yè)。42跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法跌倒指數(shù)的評(píng)估分為主觀和客觀兩部分患者自評(píng)客觀評(píng)價(jià)：在控制原發(fā)病前提下，進(jìn)行以下四部分評(píng)價(jià)血壓下肢肌肉力量平衡功能指數(shù)步態(tài)評(píng)估第42頁(yè)，共89頁(yè)。43防跌倒的訓(xùn)練方法1、提高下肢力量2、增加靈活性3、增加協(xié)調(diào)性4、姿勢(shì)穩(wěn)定性和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺訓(xùn)練第43頁(yè)，共89頁(yè)。44防跌倒宣傳教育第44頁(yè)，共89頁(yè)。45三、骨質(zhì)疏松的診斷與鑒別診斷第45頁(yè)，共89頁(yè)。46診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程第46頁(yè)，共89頁(yè)。47骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第47頁(yè)，共89頁(yè)。48骨量丟失12%就會(huì)引起疼痛骨量丟失20%就會(huì)引起骨折骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量,是指骨組織結(jié)合的緊密程度,通常指礦物質(zhì)含量.是目前衡量骨質(zhì)疏松的一個(gè)客觀的量化指標(biāo)，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量

骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）第48頁(yè)，共89頁(yè)。49骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）

DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第49頁(yè)，共89頁(yè)。50參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第50頁(yè)，共89頁(yè)。51測(cè)定骨密度的臨床指征

女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第51頁(yè)，共89頁(yè)。52鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等第52頁(yè)，共89頁(yè)。53檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查第53頁(yè)，共89頁(yè)。54骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦的敏感性相對(duì)較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）第54頁(yè)，共89頁(yè)。55骨質(zhì)疏松癥診治流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第55頁(yè)，共89頁(yè)。56四、預(yù)防和治療第56頁(yè)，共89頁(yè)。57預(yù)防骨折預(yù)防跌倒除障礙物：地毯、地板過(guò)滑、延長(zhǎng)線等用堅(jiān)固的家具、照明充足浴室安裝扶手穿合適的鞋防姿勢(shì)性低血壓第57頁(yè)，共89頁(yè)。58第58頁(yè)，共89頁(yè)。59第59頁(yè)，共89頁(yè)。60預(yù)防骨質(zhì)疏松的建議多做有負(fù)重的運(yùn)動(dòng)攝取適量鈣及維生素D避免過(guò)度節(jié)食不食用太咸的食物少食含磷、蛋白質(zhì)、咖啡因過(guò)量的食物飲酒不過(guò)量不吸煙多運(yùn)動(dòng)以增加柔軟度及肌肉力量保持正確姿勢(shì)，改善身體的平衡度第60頁(yè)，共89頁(yè)。61預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第61頁(yè)，共89頁(yè)。62骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第62頁(yè)，共89頁(yè)。63鈣鈣是構(gòu)成骨骼的主要成分之一，可以說(shuō)是一種“骨本”，在年輕時(shí)就要開始儲(chǔ)存，老年時(shí)注意如何保存鈣質(zhì)的攝取最好注重天然食品的補(bǔ)充，若鈣飲食攝取不足，可考慮服用鈣片第63頁(yè)，共89頁(yè)。64食物的含鈣量第64頁(yè)，共89頁(yè)。65鈣攝取量(NIH1994)

0-6月400mg/d6月-1歲600mg/d1-10歲800-1200mg/d11-24歲1200-1500mg/d25-50歲 1000mg/d>65歲 1500mg/d

停經(jīng)后婦女1500mg/d懷孕/哺乳中1200-1500mg/d第65頁(yè)，共89頁(yè)。66維生素D缺乏是老年人的普遍情況日曬時(shí)間減少皮膚作為維生素D來(lái)源合成能力下降攝入量減少胃腸道吸收功能下降腎活化功能降低維生D缺乏是老年人普遍存在的情況，它會(huì)導(dǎo)致老年人肌肉無(wú)力，行走不穩(wěn)，甚至摔倒.維生素D治療可以：增加肌肉強(qiáng)度,降低行走的不穩(wěn)定,減少摔倒和髖部骨折JanssenHCJP,etal.AmJClinNutr.2002;75:611第66頁(yè)，共89頁(yè)。67鍛煉可以降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)020406080100120140<33-8.99-14.915-23.9>23.9活動(dòng),小時(shí)/周髖部骨折率/100，000婦女每年FeskanichD,etal.JAMA.2002;288:2300.一項(xiàng)護(hù)理研究中對(duì)61,200絕經(jīng)后婦女進(jìn)行每?jī)赡暌淮螁?wèn)卷的11年研究每周每增加3小時(shí)活動(dòng)，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低6%（P<0.001）第67頁(yè)，共89頁(yè)。68藥物干預(yù)——適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無(wú)論是否有過(guò)骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%第68頁(yè)，共89頁(yè)。69抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他第69頁(yè)，共89頁(yè)。70雙膦酸鹽類藥物第70頁(yè)，共89頁(yè)。71唑來(lái)膦酸注射液(密固達(dá))具有獨(dú)特的雙氮結(jié)構(gòu)，與骨組織的結(jié)合力更強(qiáng)，藥物療效持久1一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)2臨床研究證實(shí)，密固達(dá)連續(xù)治療3年全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%椎體、非椎體和髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別顯著降低70%、25%和41%一年滴注一次，能充分保證治療的依從性依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護(hù)31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.第71頁(yè)，共89頁(yè)。72雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無(wú)肌酐清除率<35ml/分不用罕見，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長(zhǎng)期應(yīng)用有非典型性骨折的報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無(wú)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第72頁(yè)，共89頁(yè)。73降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛第73頁(yè)，共89頁(yè)。74降鈣素類LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1993;9:155-157.密蓋息說(shuō)明書。益蓋寧說(shuō)明書。鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素結(jié)構(gòu)與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍為人降鈣素的20-30倍臨床應(yīng)用有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報(bào)告，已通過(guò)FDA，收載于歐美各國(guó)藥典少數(shù)國(guó)家的散在應(yīng)用，臨床報(bào)告少，未獲FDA批準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛少量研究證實(shí)，鰻魚降鈣素治療3～4周，達(dá)顯著緩解疼痛療效第74頁(yè)，共89頁(yè)。75雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。第75頁(yè)，共89頁(yè)。76雌激素類(Estrogen)建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小（3）應(yīng)用最低有效劑量（4）治療方案?jìng)€(gè)體化（5）局部問(wèn)題局部治療（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估第76頁(yè)，共89頁(yè)。77活性維生素D及其類似物1α羥基維生素D3（α-骨化醇）1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）

活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患