肺彌漫性病變HRCT診斷肺彌漫性病變HRCT診斷主要內容臨床資料檢查技術HRCT中的肺解剖結構疾病的HRCT表現及鑒別診斷

I.以網狀陰影為主

II.以網合結節和結節為主

主要內容臨床資料臨床資料肺彌漫性疾病（DLD）的現代概念

DLD—放射學上的一個名詞主指肺間質疾病

200種異質性疾病組成癥狀多樣（嚴重呼吸困難、咳嗽及發紺－輕微/缺少呼吸道癥狀）

認識加深（特發性間質肺炎的分型、組織病理學）臨床資料肺彌漫性疾病（DLD）的現代概念臨床分類根據臨床癥狀與病因（六類）

I.肉芽腫性疾病

病因不明結節病/朗格罕細胞肉芽腫

已知病因過敏性肺炎/吸入/藥物性

II.結締組織疾病或肺腎綜合癥

硬皮病/SLE/類風濕/多發性肌炎/干燥綜合癥/肺出血腎炎綜合癥等III.特發性間質性肺炎

特發性肺纖維化/脫屑性間質性肺炎及呼吸性細支氣管炎間質性疾病/急性間質性肺炎/非特異性間質性肺炎臨床分類根據臨床癥狀與病因（六類）臨床分類

IV.吸入性疾病

職業性

吸入無機粉塵/有機粉塵/氣體

環境因素/愛好V.特別類型

閉塞性細支氣管炎伴或不伴機化性肺炎（BOOP)

嗜酸粒細胞肺炎/醫源性/淋巴管肌瘤病/呼吸性細支氣管炎/肺泡蛋白沉著癥/肺靜脈阻塞病/轉移性淋巴管癌/特發性肺含鐵血黃素VI.遺傳性疾病

家族性肺纖維化/結節性硬化癥/神經纖維瘤/代謝蓄積疾病/高尿鈣高血鈣/HermenskyPudlak-syndrome臨床分類IV.吸入性疾病職業性吸入無機粉塵/有機粉塵免疫功能正常者去除或避免已知病因適當的臨床安排血清學檢查－結締組織疾病活檢－皮膚、鼻竇/鼻、肌肉病史、體檢、實驗室、近期與老的胸片肺功能檢查估計為慢性/進展性/穩定性臨床恢復？特殊的系統性疾病恢復，診斷正確、無需進一步檢查HRCT確定肺活檢部位BAL/TBLB明確肺實質、胸膜、縱隔病變確定診斷？肺活檢（開胸或經胸腔窺鏡未確診未確診確診，無需進一步檢查診斷程序免疫功能正常者去除或避免已知病因適當的臨床安排血清學檢查－結檢查技術（HRCT）HRCT在DLD中的運用價值直接診斷或縮小鑒別診斷范圍顯示不易發現的輕微異常表現評價病變活動性毛玻璃影－感染、出血及水腫（病理可逆病變）

檢查技術（HRCT）HRCT在DLD中的運用價值檢查技術（HRCT）隨訪及療效評價預后提供信息指導活檢：支氣管周圍病變—經氣管活檢胸膜下病變—

經皮活檢開胸活檢定位－避免活檢纖維病變前瞻性HRCT研究幫助臨床了解肺內病變的發展及組織特點檢查技術（HRCT）隨訪及療效評價檢查技術技術參數薄層厚（1～1.5mm）＋高空間分辨率算法（骨/肺算法）照相技術因素窗寬技術寬窗寬－肺實質結構對比度↓－血管/支氣管/空氣支氣管征↑－廣泛間質性病變/病灶胸膜關系/肺內與胸膜病灶

窄窗寬－*間質病變比實際過度－掩蓋某些征像－血管大小及支氣管壁厚度測量過度

*適于肺氣腫/含氣囊狀影顯示偽影

1.細線狀偽影2.運動偽影

檢查技術技術參數窗位-700

窗寬2000窗位-800

窗寬600窗位-700

窗寬2000窗位-800

窗寬運動偽影運動偽影HRCT上的肺解剖結構大支氣管/血管肺小葉結構

小葉間隔小葉核心小葉實質肺腺泡肺皮質和髓質HRCT上的肺解剖結構大支氣管/血管HRCT大支氣管和動脈估計范圍HRCT大支氣管和動脈估計范圍肺小葉小葉間隔小葉核心小葉實質肺小葉小葉間隔肺小葉小葉間隔胸膜下小葉間隔－發育良好肺中央部分－發育差（薄而不完全）小葉核心供應肺小葉的肺動脈及支氣管小分支＋中軸纖維距胸膜面2－3cm處以內顯示細支氣管—異常小葉實質

圍繞小葉核心的肺組織

CT值—

氣體容積＋血容量＋血管外體液總量＋肺組織密度

肺小葉小葉間隔HRCT上小葉間隔正常顯示HRCT上小葉間隔正常顯示HRCT上小葉間隔正常顯示HRCT上小葉間隔正常顯示肺腺泡定義

一個終末細支氣管遠端的肺組織

→呼吸性細支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管網

肺小葉—3～5肺腺泡造影—

玫瑰花結狀肺腺泡定義肺皮質與髓質肺皮質－

肺周一層3～4cm厚肺結構小葉間隔厚肺小葉最大易辨淋巴回流離心性肺髓質－

肺葉中心部分小葉間隔薄不完全肺小葉小且形狀不規則淋巴回流呈向心性

肺皮質與髓質肺皮質－肺周一層3～4cm厚肺結構肺間質纖維網三大類

中軸纖維系統：支氣管和肺動脈分支外結締組織（肺門－肺泡管和肺泡囊）

周圍纖維系統：延伸于臟層胸膜下的肺表面間隔纖維系統：肺泡間隔內的細纖維網肺間質纖維網三大類

肺纖維結構病變圖1圖2圖3圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚肺纖維結構病變圖1圖2圖3圖以網織影為主網狀陰影

—肺間質受損→水腫纖維組織形成細胞浸潤→間質變粗→網狀陰影

1.小葉間隔增厚—

多種肺間質性疾病三種形態光滑增厚

結節增厚不規則增厚

以網織影為主網狀陰影—肺間質受損→水腫纖維組織形成小葉間隔光滑增厚小葉間隔光滑增厚淋巴瘤肺內淋巴管浸潤小葉間隔光滑增厚淋巴瘤肺內淋巴管浸潤小葉間隔光滑增厚肺水腫小葉間隔增厚肺水腫小葉間隔增厚小葉間隔光滑增厚疾病

癌性淋巴管炎肺水腫特點癌性淋巴管炎—50％光滑（結節/串珠樣）支氣管血管束及葉間裂增厚小葉形態保持

50％局限性單側不對稱性肺水腫—小葉間隔光滑增厚及毛玻璃影肺門及沿重力作用方向分布(肺底)

支氣管血管束/葉間裂增厚病史小葉間隔光滑增厚疾病癌性淋巴管炎肺水腫淋巴管播散癌1－特征性小葉間隔增厚（黑箭）葉間裂增厚成胸膜下間質受累都呈光滑或結節狀（白箭）右上中支氣管增厚呈支氣管周圍增厚（弧箭）淋巴管播散癌1－特征性小葉間隔增厚（黑箭）女性58歲原發灶不明肺淋巴管轉移－葉間胸膜增厚（彎箭）小葉間隔光滑增厚（直箭）呈多角形女性58歲原發灶不明肺淋巴管轉移間質性肺水腫－小葉間隔呈弓拱狀間質性肺水腫－小葉間隔呈弓拱狀

小葉間隔結節狀增厚多見于癌性淋巴管炎結節病

煤工塵肺

間質纖維化小葉間隔不規則增厚小葉間隔結節狀增厚多見于癌性淋巴管炎小葉間左肺癌伴右肺淋巴管轉移小葉間隔結節狀增粗伴多發間質性結節左肺癌伴右肺淋巴管轉移小葉間隔結節狀增厚

肺結節病

另見葉間裂結節狀增厚

及胸膜下結節小葉間隔結節狀增厚

肺結節病

另見葉間裂結節狀增厚小葉間隔不規則增厚葉間裂不規則增厚/變形肺小葉變形

小葉間隔不規則增厚

蜂窩（中等網型/終末期肺）直徑幾mm至幾cm的囊狀氣腔界限清楚壁較厚1－3mm多位于胸膜下而肺門周圍肺組織較少累及多層結構區分于胸膜下間隔旁型肺氣腫組織學－纖維化尋常型間質性肺炎（UIP）/終末期肺蜂窩（中等網型/終末期肺）直徑幾mm至幾cm的囊狀蜂窩肺蜂窩肺蜂窩（中等網型/終末期肺）需鑒別的病種

特發性肺纖維化（IPF）自身免疫性疾病（類風濕、硬皮病）石棉肺過敏性肺泡炎終末期藥物性肺纖維化蜂窩（中等網型/終末期肺）需鑒別的病種尋常型間質性肺炎－肺基底部CT掃描示周圍性小的厚壁囊腫，中央肺實質相對累及較少尋常型間質性肺炎－肺基底部CT掃描示周圍性小的厚壁囊腫，中央IPFIPFIPFIPF特發性肺纖維化（IPF）與UIP同義其病理變化與UIP相同發病率逐年增長鏡下特點病變輕重不一新老不一分布不一進行性持續加重呼吸困難杵狀指（趾）不發熱HRCT毛玻璃影不規則條狀影小網狀影蜂窩狀影

灶性分布以下肺部胸膜下分布為主

85％患者診斷時便以蜂窩影表現為主特發性肺纖維化（IPF）與UIP同義其病理變化與UIP相特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷膠原血管疾病類風濕性關節炎硬皮病影像學存在10％間質性肺病表現出現肺內累及時90%已確診類風關

HRCT以蜂窩肺表現為主

3mm～3cm胸膜下結節牽拉擴張支氣管影胸膜增厚及胸腔積液特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷類風濕肺

蜂窩肺表現類風濕肺

蜂窩肺表現特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷石棉肺

臨床石棉吸入史不一定明確除病程后期通常癥狀及胸片表現不明顯長度不等的胸膜下線肺實質帶纖維化以肺基底部、胸膜下及后部為主

肺部纖維帶及胸膜斑、胸膜增厚雙側、對稱性特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化石棉肺肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化石棉肺石棉肺－

增厚的小葉間隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下網狀密度石棉肺－

增厚的小葉間隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下網狀密度石棉肺

胸膜下弧線形成伴胸膜增厚石棉肺

胸膜下弧線形成伴胸膜增厚特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷慢性過敏性肺泡炎

中上肺小葉中心性結節以中肺野分布為主或均勻分布于整個肺野缺少肺基底廣泛病變特點

毛玻璃影≥30％肺容積－脫屑性間質性肺炎特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷慢性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎

－HRCT模糊的密度增高區，較淡；大部分累及上葉外源性過敏性肺泡炎

－HRCT模糊的密度增高區，較淡；大部慢性過敏性肺炎男性55歲臘腸加工廠慢性過敏性肺炎男性55歲臘腸加工廠慢性過敏性肺炎晚期慢性過敏性肺炎晚期小葉內間質增厚遠端小動脈＋細支氣管周圍中軸間質＋肺泡壁增厚呈蜘蛛樣呈微細的“蛛網樣”/“網狀”見于多種間質異常纖維化最常見致小葉間隔不規則支氣管擴張小葉內間質增厚遠端小動脈＋細支氣管周圍中軸間質＋肺泡壁增厚特發性肺纖維化小葉內間質增厚支氣管牽拉性擴張特發性肺纖維化小葉內間質增厚支氣管牽拉性擴張特發性肺纖維化小葉內間質增厚特發性肺纖維化小葉內間質增厚產生線狀或網狀陰影的疾病間質性肺水腫（急性或慢性）癌性淋巴管炎感染：病毒、支原體、傳染性單核細胞增多癥、卡氏肺囊蟲性肺炎肉芽腫疾病：結節病、組織細胞增多癥X（后期）膠原血管病：類風濕、硬皮病、SLE等淋巴細胞性疾病：淋巴瘤、白血病、LIP塵肺產生線狀或網狀陰影的疾病間質性肺水腫（急性或慢性）產生線狀或網狀陰影的疾病過敏性肺炎藥物反應特發性：特發性肺纖維化（UIP）脫屑性間質性肺炎TS、PLAM淀粉樣變性肺泡蛋白沉著癥特發性肺含鐵血黃素沉著癥等產生線狀或網狀陰影的疾病過敏性肺炎產生蜂窩肺的原因膠原結締組織疾病：類風濕肺、硬皮病等各種塵肺成人呼吸窘迫綜合癥后期肉芽腫性疾病（結節病、組織細胞增多癥X）晚期各種肺間質纖維化疾病后期有害物質的吸入如化學物質的吸入（晚期）藥物反應（慢性）產生蜂窩肺的原因膠原結締組織疾病：類風濕肺、硬皮病等肺結節病后期肺纖維化肺結節病結節病后期

肺纖維化支氣管擴張肺實質扭曲變形結節病后期

肺纖維化支氣管擴張肺實質扭曲變形肺內結節大小邊界光整/不規則密度（軟組織密度毛玻璃影鈣化）分布（淋巴管周圍間質任意分布小葉中心）肺內結節大小分布形式間質性結節

任意分布結節

小葉中心結節

分布形式間質性結節分布形式的意義間質性結節

位于小葉間隔/胸膜下及葉間裂/支氣管血管束旁

胸膜下及葉間裂分布為主結節病矽肺煤工塵肺癌性淋巴管炎分布形式的意義間質性結節淋巴管周圍間質分布淋巴管周圍間質分布分布形式的意義任意分布結節

較均勻分布于全肺往往對稱分布常累及胸膜及葉間裂但缺乏明顯分布優勢血行轉移粟粒性肺結核粟粒型真菌感染廣泛分布時需考慮結節病分布形式的意義任意分布結節肺內小結節任意分布胸膜下及葉間裂結節常累及肺內小結節任意分布胸膜下及葉間裂結節常累及分布形式的意義小葉中心結節位于小葉中心不累及胸膜葉間裂距離胸膜面5～10mm區域無結節分布與小葉肺動脈關系密切受累區域內分布均勻分布形式的意義小葉中心結節根據是否存在樹芽征－縮小鑒別診斷范圍

(＋)

支氣管內播散－TBMAC支氣管肺炎與感染有關的氣道疾病－支擴囊性纖維化引起黏液栓的氣道疾病－過敏性支氣管肺霉菌病哮喘

(－)

支氣管內感染－同上非炎性病變－過敏性肺泡炎BOOP組織細胞增多征腫瘤性病變－BAC血管及血管周圍源性－肺水腫血管炎滑石肺根據是否存在樹芽征－縮小鑒別診斷范圍小葉中心結節

離胸膜及葉間裂5－10mm區域無結節分布小葉中心結節

離胸膜及葉間裂5－10mm區域無結節分布樹芽征

－代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管樹芽征

－代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管診斷思路多發肺結節胸膜結節無胸膜結節灶性、胸膜下、支氣管血管束旁小葉間隔分布為主彌漫性、單一分布無分布優勢淋巴管周圍間質分布任意分布結節病矽肺淋巴管源性腫瘤性病變粟粒性肺結核（TB)小葉中心分布氣道性病變血管性病變診斷思路多發肺結節胸膜結節無胸膜結節灶性、胸膜下、支氣管血彌肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁小結節肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁小結節肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁結節病

間質性結節

以支氣管血管束周圍及小葉間隔結節狀增厚表現為主小葉間隔結節狀增厚意胸膜下及葉間裂結節支氣管血管束增厚結節病

間質性結節

以支氣管血管束周圍及小葉間隔結節狀增厚激素治療后明顯好轉激素治療后明顯好轉結節病非干酪樣肉芽腫性病變90％肺部累及20～25%持久肺功能損傷60～70％具特征性影像學表現

—雙側肺門及氣管周圍淋巴結腫大（伴或不伴肺實質改變）淋巴結內可見蛋殼樣鈣化25～30％影像學表現不典型5～10％胸片可完全正常結節病非干酪樣肉芽腫性病變結節病HRCT表現

肺內結節大小幾毫米～1cm或更大

小結節

結節境界清楚分布以肺門旁支氣管血管束及胸膜葉間裂為主兩上肺分布為主肺內累及呈灶性/非對稱

大結節

由小結節融合衛星云圖仍以兩上肺及支氣管血管束周圍分布為主形態欠規則實變樣支氣管充氣相毛玻璃影

結節病HRCT表現結節病結節病結節病

肺內見實變影伴支氣管充氣相

縱隔內見多數腫大淋巴結結節病

肺內見實變影伴支氣管充氣相

縱隔內見多數腫大淋巴結女性34歲結節病間質性結節融合結節縱隔淋巴結腫大女性34歲結節病間質性結節融合結節縱隔淋巴肺結節不同表現

——多發大結節影（星空云圖）AJR2002，178“SarcoidGalaxy”Sign肺結節不同表現

結節病

－大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征結節病

－大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征結節病鑒別診斷

矽肺及煤工塵肺

癌性淋巴管炎淋巴細胞間質性肺炎（LIP）

結節病鑒別診斷結節病鑒別診斷

矽肺及煤工塵肺

分布彌漫、均勻、對稱兩上肺及后肺野為主髓質為主以小葉中心結節及胸膜下結節為主小葉間隔結節狀增厚及支氣管血管束旁結節較結節病少見結節病鑒別診斷矽肺

礦石工男性45歲

間質性結節

以背側及兩上肺分布為主對稱性矽肺

礦石工男性45歲

矽肺矽肺矽肺

肺內病灶及縱隔多發淋巴結鈣化矽肺

肺內病灶及縱隔多發淋巴結鈣化結節病鑒別診斷癌性淋巴管炎

支氣管血管束及胸膜下結節沒有結節病集中小葉間隔增厚更多見胸水

淋巴細胞間質性肺炎（LIP）

易與癌性淋巴管炎混淆兩下肺結節狀或網結節狀陰影為常見表現結節病鑒別診斷AIDS患者LIP與癌性淋巴管炎難以鑒別AIDS患者LIP與癌性淋巴管炎難以鑒別粟粒性肺結核

男性43歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節任意分布粟粒性肺結核

男性43歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節粟粒性肺結核女性38歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節任意分布粟粒性肺結核女性38歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節任粟粒性肺結核血行播散型大多有中毒癥狀

老年人－癥狀（輕～無）均勻一致1～4mm小葉內間質小葉間隔胸膜下血管周圍間隙均累及血行轉移－肺外周及肺底多見伴大結節數目少

粟粒型真菌感染很難鑒別病史其他結核表現組織病理學粟粒性肺結核血行播散型右中肺腺癌兩肺粟粒轉移及淋巴管播散

－大裂結節狀增厚支氣管壁厚前方袖口征右中肺腺癌兩肺粟粒轉移及淋巴管播散

－大裂結節狀增厚支肺內血行轉移女性53歲乳癌肺內血行轉移女性53歲乳癌男性30歲咳嗽發熱兩周伴腹痛男性30歲咳嗽發熱兩周伴腹痛與前為同一病人上方層面顯示不規則融合結節影肺結核與前為同一病人肺結核粟粒樣肺球孢子菌病粟粒樣肺球孢子菌病肺腺癌

兩肺彌漫小結節同時伴有小葉間隔增厚肺腺癌

兩肺彌漫小結節同時伴有小葉間隔增厚細支氣管炎

小葉中心結節細支氣管炎

小葉中心結節小葉中心結節氣腔結節

幾毫米～1cm邊緣模糊密度較細支氣管周圍氣腔的實變或部分實變限于小葉中心區結節

小葉性肺炎經支氣管播散TBBOOP肺水腫不限于小葉中心區結節

血行播散性轉移瘤粟粒性肺結核結節病矽肺小葉中心結節氣腔結節幾毫米～1cm邊緣模糊密全細支氣管炎原因不明慢性炎性疾病病理：由炎癥細胞浸潤向細支氣管周圍蔓延而致細支氣管壁增厚HRCT典型小葉中心氣腔結節細支氣管括擴張細支氣管壁增厚小結節位于支氣管血管分支周圍小結節位于小葉中心并與相距1mm細線影相連結節伴有的環狀影或小的管狀影后兩者與近端支氣管血管束相連出現與擴張的近端支氣管相連的大囊狀影全細支氣管炎原因不明慢性炎性疾病支氣管肺炎

小葉中心結節

支氣管壁增厚

小葉實變影支氣管肺炎

小葉中心結節

支氣管壁增厚

小葉實變影細菌性支氣管肺炎

樹芽征小葉中心結節細菌性支氣管肺炎

樹芽征小葉中心結節樹芽征支擴伴細菌感染樹芽征支擴伴細菌感染樹芽征與遠端肺小葉動脈分支鑒別常伴有支氣管擴張及壁增厚提示支氣管感染性疾病

最常見細菌性及分支桿菌感染亦常見氣道慢性疾病如支擴伴感染結核樹芽征提示病變的活動性支氣管內播散病理上為終末/呼吸細支氣管、肺泡管內由干酪樣物質填充樹芽征與遠端肺小葉動脈分支鑒別

活動性肺結核

女性21歲低熱咳嗽消瘦

兩肺尖見小葉中心結節部分融合成大結節樹芽征

活動性肺結核

樹芽征

結節內空洞活動性肺結核

樹芽征

結節內空洞活動性肺結核

結節內見空洞樹芽征活動性肺結核

結節內見空洞樹芽征非結核分支桿菌感染（鳥胞內分支桿菌）世界各地發病及病原菌差異大80％老年女性60～70歲常見癥狀－慢性咳嗽和咯血80％支擴（中葉及舌葉）70％小結節和樹芽征結節邊界不清結節內空洞少見無上葉分布優勢非結核分支桿菌感染（鳥胞內分支桿菌）世界各地發病及病原菌差異MAC

支氣管擴張結節樹芽征MAC

支氣管擴張結節樹芽征韋格氏肉芽腫局限型和全身型病理：壞死性血管炎且侵犯大小各級血管肺結節或腫塊中心壞死并緊靠受累肺血管30～50歲成人90％有鼻咽部相同改變HRCT多發3mm～9cm結節多見于肺外圍多數見滋養血管征周圍線狀疤痕影－長毛刺胸膜凹陷空洞出現率約50％韋格氏肉芽腫局限型和全身型韋格氏肉芽腫韋格氏肉芽腫產生彌漫性肺結節的疾病感染：粟粒性結核、支氣管肺炎、真菌感染轉移瘤：癌腫、淋巴瘤結節病塵肺過敏性肺炎及組織細胞增多癥X其他：肺泡微石癥、韋格氏肉芽腫、BOOP等產生彌漫性肺結節的疾病感染：粟粒性結核、支氣管肺炎、真菌感染肺部疾病HRCT表現分類間質性病變氣腔病變氣道病變支氣管血管周圍增厚界面征小葉間隔增厚小葉中心致密影，小葉中心圓點影增粗可見小葉中心細支氣管小葉內間質增粗蜂窩胸膜下線融合塊毛玻璃影牽引支氣管擴張不規則氣腔增大病變小葉中心/周圍分布氣腔結節毛玻璃影肺實變空氣支氣管征病變呈小葉中心及全小葉分布支氣管壁增厚可見小葉中心細支氣管小葉中心致密影，小葉中心圓點影增粗支氣管中心或支氣管血管周圍分布氣腔病變的表現肺密度減低區肺血管變細肺部疾病HRCT表現分類間質性病變氣腔病變氣道病變支氣管血管謝謝！謝謝！肺彌漫性病變HRCT診斷肺彌漫性病變HRCT診斷主要內容臨床資料檢查技術HRCT中的肺解剖結構疾病的HRCT表現及鑒別診斷

I.以網狀陰影為主

II.以網合結節和結節為主

主要內容臨床資料臨床資料肺彌漫性疾病（DLD）的現代概念

DLD—放射學上的一個名詞主指肺間質疾病

200種異質性疾病組成癥狀多樣（嚴重呼吸困難、咳嗽及發紺－輕微/缺少呼吸道癥狀）

認識加深（特發性間質肺炎的分型、組織病理學）臨床資料肺彌漫性疾病（DLD）的現代概念臨床分類根據臨床癥狀與病因（六類）

I.肉芽腫性疾病

病因不明結節病/朗格罕細胞肉芽腫

已知病因過敏性肺炎/吸入/藥物性

II.結締組織疾病或肺腎綜合癥

硬皮病/SLE/類風濕/多發性肌炎/干燥綜合癥/肺出血腎炎綜合癥等III.特發性間質性肺炎

特發性肺纖維化/脫屑性間質性肺炎及呼吸性細支氣管炎間質性疾病/急性間質性肺炎/非特異性間質性肺炎臨床分類根據臨床癥狀與病因（六類）臨床分類

IV.吸入性疾病

職業性

吸入無機粉塵/有機粉塵/氣體

環境因素/愛好V.特別類型

閉塞性細支氣管炎伴或不伴機化性肺炎（BOOP)

嗜酸粒細胞肺炎/醫源性/淋巴管肌瘤病/呼吸性細支氣管炎/肺泡蛋白沉著癥/肺靜脈阻塞病/轉移性淋巴管癌/特發性肺含鐵血黃素VI.遺傳性疾病

家族性肺纖維化/結節性硬化癥/神經纖維瘤/代謝蓄積疾病/高尿鈣高血鈣/HermenskyPudlak-syndrome臨床分類IV.吸入性疾病職業性吸入無機粉塵/有機粉塵免疫功能正常者去除或避免已知病因適當的臨床安排血清學檢查－結締組織疾病活檢－皮膚、鼻竇/鼻、肌肉病史、體檢、實驗室、近期與老的胸片肺功能檢查估計為慢性/進展性/穩定性臨床恢復？特殊的系統性疾病恢復，診斷正確、無需進一步檢查HRCT確定肺活檢部位BAL/TBLB明確肺實質、胸膜、縱隔病變確定診斷？肺活檢（開胸或經胸腔窺鏡未確診未確診確診，無需進一步檢查診斷程序免疫功能正常者去除或避免已知病因適當的臨床安排血清學檢查－結檢查技術（HRCT）HRCT在DLD中的運用價值直接診斷或縮小鑒別診斷范圍顯示不易發現的輕微異常表現評價病變活動性毛玻璃影－感染、出血及水腫（病理可逆病變）

檢查技術（HRCT）HRCT在DLD中的運用價值檢查技術（HRCT）隨訪及療效評價預后提供信息指導活檢：支氣管周圍病變—經氣管活檢胸膜下病變—

經皮活檢開胸活檢定位－避免活檢纖維病變前瞻性HRCT研究幫助臨床了解肺內病變的發展及組織特點檢查技術（HRCT）隨訪及療效評價檢查技術技術參數薄層厚（1～1.5mm）＋高空間分辨率算法（骨/肺算法）照相技術因素窗寬技術寬窗寬－肺實質結構對比度↓－血管/支氣管/空氣支氣管征↑－廣泛間質性病變/病灶胸膜關系/肺內與胸膜病灶

窄窗寬－*間質病變比實際過度－掩蓋某些征像－血管大小及支氣管壁厚度測量過度

*適于肺氣腫/含氣囊狀影顯示偽影

1.細線狀偽影2.運動偽影

檢查技術技術參數窗位-700

窗寬2000窗位-800

窗寬600窗位-700

窗寬2000窗位-800

窗寬運動偽影運動偽影HRCT上的肺解剖結構大支氣管/血管肺小葉結構

小葉間隔小葉核心小葉實質肺腺泡肺皮質和髓質HRCT上的肺解剖結構大支氣管/血管HRCT大支氣管和動脈估計范圍HRCT大支氣管和動脈估計范圍肺小葉小葉間隔小葉核心小葉實質肺小葉小葉間隔肺小葉小葉間隔胸膜下小葉間隔－發育良好肺中央部分－發育差（薄而不完全）小葉核心供應肺小葉的肺動脈及支氣管小分支＋中軸纖維距胸膜面2－3cm處以內顯示細支氣管—異常小葉實質

圍繞小葉核心的肺組織

CT值—

氣體容積＋血容量＋血管外體液總量＋肺組織密度

肺小葉小葉間隔HRCT上小葉間隔正常顯示HRCT上小葉間隔正常顯示HRCT上小葉間隔正常顯示HRCT上小葉間隔正常顯示肺腺泡定義

一個終末細支氣管遠端的肺組織

→呼吸性細支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管網

肺小葉—3～5肺腺泡造影—

玫瑰花結狀肺腺泡定義肺皮質與髓質肺皮質－

肺周一層3～4cm厚肺結構小葉間隔厚肺小葉最大易辨淋巴回流離心性肺髓質－

肺葉中心部分小葉間隔薄不完全肺小葉小且形狀不規則淋巴回流呈向心性

肺皮質與髓質肺皮質－肺周一層3～4cm厚肺結構肺間質纖維網三大類

中軸纖維系統：支氣管和肺動脈分支外結締組織（肺門－肺泡管和肺泡囊）

周圍纖維系統：延伸于臟層胸膜下的肺表面間隔纖維系統：肺泡間隔內的細纖維網肺間質纖維網三大類

肺纖維結構病變圖1圖2圖3圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚肺纖維結構病變圖1圖2圖3圖以網織影為主網狀陰影

—肺間質受損→水腫纖維組織形成細胞浸潤→間質變粗→網狀陰影

1.小葉間隔增厚—

多種肺間質性疾病三種形態光滑增厚

結節增厚不規則增厚

以網織影為主網狀陰影—肺間質受損→水腫纖維組織形成小葉間隔光滑增厚小葉間隔光滑增厚淋巴瘤肺內淋巴管浸潤小葉間隔光滑增厚淋巴瘤肺內淋巴管浸潤小葉間隔光滑增厚肺水腫小葉間隔增厚肺水腫小葉間隔增厚小葉間隔光滑增厚疾病

癌性淋巴管炎肺水腫特點癌性淋巴管炎—50％光滑（結節/串珠樣）支氣管血管束及葉間裂增厚小葉形態保持

50％局限性單側不對稱性肺水腫—小葉間隔光滑增厚及毛玻璃影肺門及沿重力作用方向分布(肺底)

支氣管血管束/葉間裂增厚病史小葉間隔光滑增厚疾病癌性淋巴管炎肺水腫淋巴管播散癌1－特征性小葉間隔增厚（黑箭）葉間裂增厚成胸膜下間質受累都呈光滑或結節狀（白箭）右上中支氣管增厚呈支氣管周圍增厚（弧箭）淋巴管播散癌1－特征性小葉間隔增厚（黑箭）女性58歲原發灶不明肺淋巴管轉移－葉間胸膜增厚（彎箭）小葉間隔光滑增厚（直箭）呈多角形女性58歲原發灶不明肺淋巴管轉移間質性肺水腫－小葉間隔呈弓拱狀間質性肺水腫－小葉間隔呈弓拱狀

小葉間隔結節狀增厚多見于癌性淋巴管炎結節病

煤工塵肺

間質纖維化小葉間隔不規則增厚小葉間隔結節狀增厚多見于癌性淋巴管炎小葉間左肺癌伴右肺淋巴管轉移小葉間隔結節狀增粗伴多發間質性結節左肺癌伴右肺淋巴管轉移小葉間隔結節狀增厚

肺結節病

另見葉間裂結節狀增厚

及胸膜下結節小葉間隔結節狀增厚

肺結節病

另見葉間裂結節狀增厚小葉間隔不規則增厚葉間裂不規則增厚/變形肺小葉變形

小葉間隔不規則增厚

蜂窩（中等網型/終末期肺）直徑幾mm至幾cm的囊狀氣腔界限清楚壁較厚1－3mm多位于胸膜下而肺門周圍肺組織較少累及多層結構區分于胸膜下間隔旁型肺氣腫組織學－纖維化尋常型間質性肺炎（UIP）/終末期肺蜂窩（中等網型/終末期肺）直徑幾mm至幾cm的囊狀蜂窩肺蜂窩肺蜂窩（中等網型/終末期肺）需鑒別的病種

特發性肺纖維化（IPF）自身免疫性疾病（類風濕、硬皮病）石棉肺過敏性肺泡炎終末期藥物性肺纖維化蜂窩（中等網型/終末期肺）需鑒別的病種尋常型間質性肺炎－肺基底部CT掃描示周圍性小的厚壁囊腫，中央肺實質相對累及較少尋常型間質性肺炎－肺基底部CT掃描示周圍性小的厚壁囊腫，中央IPFIPFIPFIPF特發性肺纖維化（IPF）與UIP同義其病理變化與UIP相同發病率逐年增長鏡下特點病變輕重不一新老不一分布不一進行性持續加重呼吸困難杵狀指（趾）不發熱HRCT毛玻璃影不規則條狀影小網狀影蜂窩狀影

灶性分布以下肺部胸膜下分布為主

85％患者診斷時便以蜂窩影表現為主特發性肺纖維化（IPF）與UIP同義其病理變化與UIP相特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷膠原血管疾病類風濕性關節炎硬皮病影像學存在10％間質性肺病表現出現肺內累及時90%已確診類風關

HRCT以蜂窩肺表現為主

3mm～3cm胸膜下結節牽拉擴張支氣管影胸膜增厚及胸腔積液特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷類風濕肺

蜂窩肺表現類風濕肺

蜂窩肺表現特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷石棉肺

臨床石棉吸入史不一定明確除病程后期通常癥狀及胸片表現不明顯長度不等的胸膜下線肺實質帶纖維化以肺基底部、胸膜下及后部為主

肺部纖維帶及胸膜斑、胸膜增厚雙側、對稱性特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化石棉肺肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化石棉肺石棉肺－

增厚的小葉間隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下網狀密度石棉肺－

增厚的小葉間隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下網狀密度石棉肺

胸膜下弧線形成伴胸膜增厚石棉肺

胸膜下弧線形成伴胸膜增厚特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷慢性過敏性肺泡炎

中上肺小葉中心性結節以中肺野分布為主或均勻分布于整個肺野缺少肺基底廣泛病變特點

毛玻璃影≥30％肺容積－脫屑性間質性肺炎特發性肺纖維化（IPF）鑒別診斷慢性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎

－HRCT模糊的密度增高區，較淡；大部分累及上葉外源性過敏性肺泡炎

－HRCT模糊的密度增高區，較淡；大部慢性過敏性肺炎男性55歲臘腸加工廠慢性過敏性肺炎男性55歲臘腸加工廠慢性過敏性肺炎晚期慢性過敏性肺炎晚期小葉內間質增厚遠端小動脈＋細支氣管周圍中軸間質＋肺泡壁增厚呈蜘蛛樣呈微細的“蛛網樣”/“網狀”見于多種間質異常纖維化最常見致小葉間隔不規則支氣管擴張小葉內間質增厚遠端小動脈＋細支氣管周圍中軸間質＋肺泡壁增厚特發性肺纖維化小葉內間質增厚支氣管牽拉性擴張特發性肺纖維化小葉內間質增厚支氣管牽拉性擴張特發性肺纖維化小葉內間質增厚特發性肺纖維化小葉內間質增厚產生線狀或網狀陰影的疾病間質性肺水腫（急性或慢性）癌性淋巴管炎感染：病毒、支原體、傳染性單核細胞增多癥、卡氏肺囊蟲性肺炎肉芽腫疾病：結節病、組織細胞增多癥X（后期）膠原血管病：類風濕、硬皮病、SLE等淋巴細胞性疾病：淋巴瘤、白血病、LIP塵肺產生線狀或網狀陰影的疾病間質性肺水腫（急性或慢性）產生線狀或網狀陰影的疾病過敏性肺炎藥物反應特發性：特發性肺纖維化（UIP）脫屑性間質性肺炎TS、PLAM淀粉樣變性肺泡蛋白沉著癥特發性肺含鐵血黃素沉著癥等產生線狀或網狀陰影的疾病過敏性肺炎產生蜂窩肺的原因膠原結締組織疾病：類風濕肺、硬皮病等各種塵肺成人呼吸窘迫綜合癥后期肉芽腫性疾病（結節病、組織細胞增多癥X）晚期各種肺間質纖維化疾病后期有害物質的吸入如化學物質的吸入（晚期）藥物反應（慢性）產生蜂窩肺的原因膠原結締組織疾病：類風濕肺、硬皮病等肺結節病后期肺纖維化肺結節病結節病后期

肺纖維化支氣管擴張肺實質扭曲變形結節病后期

肺纖維化支氣管擴張肺實質扭曲變形肺內結節大小邊界光整/不規則密度（軟組織密度毛玻璃影鈣化）分布（淋巴管周圍間質任意分布小葉中心）肺內結節大小分布形式間質性結節

任意分布結節

小葉中心結節

分布形式間質性結節分布形式的意義間質性結節

位于小葉間隔/胸膜下及葉間裂/支氣管血管束旁

胸膜下及葉間裂分布為主結節病矽肺煤工塵肺癌性淋巴管炎分布形式的意義間質性結節淋巴管周圍間質分布淋巴管周圍間質分布分布形式的意義任意分布結節

較均勻分布于全肺往往對稱分布常累及胸膜及葉間裂但缺乏明顯分布優勢血行轉移粟粒性肺結核粟粒型真菌感染廣泛分布時需考慮結節病分布形式的意義任意分布結節肺內小結節任意分布胸膜下及葉間裂結節常累及肺內小結節任意分布胸膜下及葉間裂結節常累及分布形式的意義小葉中心結節位于小葉中心不累及胸膜葉間裂距離胸膜面5～10mm區域無結節分布與小葉肺動脈關系密切受累區域內分布均勻分布形式的意義小葉中心結節根據是否存在樹芽征－縮小鑒別診斷范圍

(＋)

支氣管內播散－TBMAC支氣管肺炎與感染有關的氣道疾病－支擴囊性纖維化引起黏液栓的氣道疾病－過敏性支氣管肺霉菌病哮喘

(－)

支氣管內感染－同上非炎性病變－過敏性肺泡炎BOOP組織細胞增多征腫瘤性病變－BAC血管及血管周圍源性－肺水腫血管炎滑石肺根據是否存在樹芽征－縮小鑒別診斷范圍小葉中心結節

離胸膜及葉間裂5－10mm區域無結節分布小葉中心結節

離胸膜及葉間裂5－10mm區域無結節分布樹芽征

－代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管樹芽征

－代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管診斷思路多發肺結節胸膜結節無胸膜結節灶性、胸膜下、支氣管血管束旁小葉間隔分布為主彌漫性、單一分布無分布優勢淋巴管周圍間質分布任意分布結節病矽肺淋巴管源性腫瘤性病變粟粒性肺結核（TB)小葉中心分布氣道性病變血管性病變診斷思路多發肺結節胸膜結節無胸膜結節灶性、胸膜下、支氣管血彌肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁小結節肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁小結節肺結節病（間質性結節）

胸膜下及葉間裂＋支氣管學管束旁結節病

間質性結節

以支氣管血管束周圍及小葉間隔結節狀增厚表現為主小葉間隔結節狀增厚意胸膜下及葉間裂結節支氣管血管束增厚結節病

間質性結節

以支氣管血管束周圍及小葉間隔結節狀增厚激素治療后明顯好轉激素治療后明顯好轉結節病非干酪樣肉芽腫性病變90％肺部累及20～25%持久肺功能損傷60～70％具特征性影像學表現

—雙側肺門及氣管周圍淋巴結腫大（伴或不伴肺實質改變）淋巴結內可見蛋殼樣鈣化25～30％影像學表現不典型5～10％胸片可完全正常結節病非干酪樣肉芽腫性病變結節病HRCT表現

肺內結節大小幾毫米～1cm或更大

小結節

結節境界清楚分布以肺門旁支氣管血管束及胸膜葉間裂為主兩上肺分布為主肺內累及呈灶性/非對稱

大結節

由小結節融合衛星云圖仍以兩上肺及支氣管血管束周圍分布為主形態欠規則實變樣支氣管充氣相毛玻璃影

結節病HRCT表現結節病結節病結節病

肺內見實變影伴支氣管充氣相

縱隔內見多數腫大淋巴結結節病

肺內見實變影伴支氣管充氣相

縱隔內見多數腫大淋巴結女性34歲結節病間質性結節融合結節縱隔淋巴結腫大女性34歲結節病間質性結節融合結節縱隔淋巴肺結節不同表現

——多發大結節影（星空云圖）AJR2002，178“SarcoidGalaxy”Sign肺結節不同表現

結節病

－大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征結節病

－大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征結節病鑒別診斷

矽肺及煤工塵肺

癌性淋巴管炎淋巴細胞間質性肺炎（LIP）

結節病鑒別診斷結節病鑒別診斷

矽肺及煤工塵肺

分布彌漫、均勻、對稱兩上肺及后肺野為主髓質為主以小葉中心結節及胸膜下結節為主小葉間隔結節狀增厚及支氣管血管束旁結節較結節病少見結節病鑒別診斷矽肺

礦石工男性45歲

間質性結節

以背側及兩上肺分布為主對稱性矽肺

礦石工男性45歲

矽肺矽肺矽肺

肺內病灶及縱隔多發淋巴結鈣化矽肺

肺內病灶及縱隔多發淋巴結鈣化結節病鑒別診斷癌性淋巴管炎

支氣管血管束及胸膜下結節沒有結節病集中小葉間隔增厚更多見胸水

淋巴細胞間質性肺炎（LIP）

易與癌性淋巴管炎混淆兩下肺結節狀或網結節狀陰影為常見表現結節病鑒別診斷AIDS患者LIP與癌性淋巴管炎難以鑒別AIDS患者LIP與癌性淋巴管炎難以鑒別粟粒性肺結核

男性43歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節任意分布粟粒性肺結核

男性43歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節粟粒性肺結核女性38歲發熱咳嗽

兩肺彌漫性小結節任意分布粟粒性肺結核女性38歲