腦卒中后偏癱肩痛的診療現狀曾慧玲【摘要】目的腦卒中后偏癱肩痛是患者最常見的并發癥之一,能嚴重阻礙腦卒中后上肢功能的恢復,其病因病機尚不明確，筆者希望通過對近年來的臨床文獻進行分析，以尋求最佳的診斷和治療方法.方法對近幾年的文獻進行回顧分析.結果對于腦卒中后肩痛的發病機制尚不明確啟前臨床多采用運動療法、物理因子治療、針灸治療等治療方式，均可取得一定的效果.結果對于腦卒中后偏癱肩痛的治療應盡早介入,而且應該通過治療人員的正確方法進行.【期刊名稱】《光明中醫》【年(卷)，期】2016(031)002【總頁數】4頁(P292-295)【關鍵詞】偏癱肩痛;康復治療;針灸;綜述【作者】曾慧玲【作者單位】上海中醫藥大學針灸推拿學院上海201203【正文語種】中文【科研進展】腦卒中偏癱肩痛(HemiplegicShoulderPainHSP)是腦卒中偏癱患者最常見的并發癥之一，其主要表現為偏癱側肩關節的疼痛。同時疼痛會造成患者對康復治療的恐懼，減緩了上肢功能的恢復，對腦卒中患者的恢復起到了很大的負面影響。而且目前偏癱肩痛的病因不明確，給治療效果也帶來一定的不良影響。本文希望通過對近幾年的文獻進行檢索分析，以提供臨床最佳的診斷和治療。腦卒中后偏癱肩痛由于所選研究對象和研究設計方法的不同，各臨床研究中有不同的流行病學資料。有資料顯示腦卒中偏癱患者中有30%-53.2%［1-4］的患者出現肩痛，最早發生在腦卒中后10天［2］,通常發生在腦卒中后2~4月［1、3］。偏癱肩痛的病因并不明確，通常認為一方面可能與偏癱后遲緩狀態、痙攣狀態引起的肩關節疾患有關，包括肩袖損傷、肩關節半脫位、粘連性關節囊炎等，另一方面可能與神經系統的損傷有關，包括中樞和周圍神經損傷等。越來越多的臨床醫療工作者試圖運用臨床體檢、各種影像學手段來對偏癱后肩關節進行檢查，包括X線、超聲、肩關節造影、磁共振成像等來探討偏癱肩痛的原因。2.1肩部軟組織病變和損傷對腦卒中后肩關節局部軟組織病變和損傷的關注度在國夕卜非常高，國內學者也逐步開始重視。李濤等［5］用超聲檢查的方法對腦卒中早期的肩部病變和損傷進行分析，發現腦卒中患者肩部軟組織病變和損傷總的發生率為76.7%，其中肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥的發生率最高，依次為肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液或炎癥、肩袖肌腱炎和肩袖損傷倍B分撕裂或全層撕裂）。賈敏等［6］等對首次發生腦卒中的偏癱患者雙側肩關節的超聲檢查進行相關性分析可見岡上肌病變及肩峰下滑囊積液與偏癱肩痛之間具有明顯的相關性，提示肩袖損傷是腦卒中患者偏癱后肩痛的原因之一，岡上肌損傷及肩峰下滑囊病變同肩痛的程度有關，同時根據該研究提示HSP的發生可能與上肢運動功能和痙攣無關。于曉明等［7］利用磁共振成像（MRI）分析腦卒中后恢復期肩痛患者（平均時間為12.24天）肩關節結構異常改變，得出肩袖損傷在腦卒中后肩痛患者中發病率高，可能是腦卒中后恢復期肩痛的主要原因之一；肩關節半脫位是造成肩袖損傷的促發因素。Tavora等［8］運用MRI對有HSP的腦卒中患者（平均時間為17.3月）進行檢查，結果提示存在粘連性關節囊炎的診斷。但同時他也指出在該研究中的患者正處于腦卒中后的慢性階段，提示粘連性關節囊炎可能是腦卒中后遺癥期患者偏癱肩痛的主要原因。綜上所述，肩袖損傷、肩峰下-三角肌下滑囊病變、粘連性關節囊炎等肩關節周圍軟組織病變和損傷廣泛存在于腦卒中偏癱肩痛患者。肩袖損傷考慮與腦卒中初期弛緩性狀態，患側肩關節保護不足以及不恰當的康復治療導致，粘連性關節囊炎可能是腦卒中后遺癥期患者偏癱肩痛的主要原因。2.2肩手綜合征卒中后反射性交感神經營養不良(reflexsympatheticdystrophy，RSD)又稱卒中后肩-手綜合征(shoulder-handsyndrome，SHS),于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜的局部疼痛綜合征I型(complexregionalpainsyndromeI,CRPS-I),是臨床上較為常見的一種卒中并發癥。葉青等［9］對卒中患者隨訪發現RSD的發生率為33.1%，其中1~12周均有發病。該研究顯示影響卒中后RSD發生的獨立危險因素有肩關節半脫位、運動功能障礙、NIHSS評分、抑郁及合并癥評分等因素。2.3中樞神經系統損傷GabiZeilig等［10］對患者進行感覺測試后得出HSP患者與無HSP患者比較，在受損的肩部存在非常明顯的熱痛感，而且與肩痛的強度存在明顯的關聯。肩痛部位也存在高比率的痛覺過敏，觸摸痛等感覺異常。MeykeRoosink等［11］通過對中樞性去敏化和去抑制在慢性腦卒中后肩痛患者、腦卒中后無肩痛和健康對照組的所起到的作用進行評估得出腦卒中后肩痛的患者往往伴隨陽性的軀體感覺癥狀提示中樞性的感覺異常和/或去抑制諸如痛覺異常、痛覺敏感以及內源性疼痛抑制調節受損。2.4周圍神經損傷王青青等［12］對卒中后肩痛患者上肢進行神經傳導速度檢查及針極肌電圖檢查，得出肩痛組患側腋神經、肌皮神經、正中神經均有損傷，而且主要的異常以運動神經為主，而感覺神經則無明顯異常。但是不能肯定卒中后肩痛的周圍神經損傷是由中樞神經繼發弓I起的還是由于外因弓I起的。由于導致偏癱肩痛的病因及發病機制并不明確，而且在偏癱不同階段的病因亦可能不同，所以臨床防治方法也多種多樣。從文獻的檢索中可見，目前大多數治療都是采用整合運動療法、物理治療、藥物治療和中醫藥治療的綜合治療方法。3.1預防侯永輝等［13］認為卒中早期重視正確體位的擺放及肩關節的早期活動與患肢負重，可有效地預防及減輕HSP的發生，從而有效地提高患側上肢的運動功能恢復，所以在對卒中后患者西醫常規干預治療基礎上對患者進行相應康復知識的宣傳教育包括：①良肢位的擺放體位；②轉移時注意保護肩關節；③合適的放置上臂：患者坐位時上臂應置于臂槽內或膝板上。④吊帶使用：當步行或站立時可選擇使用肩懸吊帶。3.2運動療法針對Brunnstrom不同分期引起偏癱肩痛的原因不同［14］，可以采用有針對性的康復治療手段。例如：Brunstrom1-2級患者采用良肢位的擺放；Brunstrom2-3級患者肩關節的助力和主動關節活動訓練、上肢肌力的訓練、關節松動技術；Brunstrom4-5級患者加強肩關節各方位的主動、分離、協調運動訓練;Brunstrom4級以上患者還可以用輔助具、健身器等進行增加關節靈活性和進一步提高肌力的練習。Bobath療法唐廣東［15］認為Bobath療法在偏癱中早期對肩胛骨的保護和治療，調節了其周圍肌肉的張力，防止了肩胛骨的下旋、內收和后縮及肩胛骨的旋轉延遲，保持肩胛骨肱骨的運動規律，防止結節上韌帶嵌入肱骨大結節與肩峰之間造成損傷而引起肩痛，同時注重誘發肩關節的主動運動，當肩胛骨能充分活動時，肱骨在關節盂的活動充分，偏癱肩痛就會減輕。本體感覺神經肌肉促進法(ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation，PNF)廖哲安等［16］認為PNF可以通過刺激本體感受器促進神經肌肉系統反應。它以正常的運動模式和運動發展為基礎，強調整體運動而不是單一肌肉的活動，在偏癱肩痛患者選擇性使用某些PNF運動模式和PNF特殊技術，例如患側PNF肩胛帶運動模式，通過肩胛骨的向上、向前運動，糾正肩胛骨的位置，恢復肩關節的〃鎖定機制”，從而緩解疼痛。3.2.3關節松動術張廷峰［17］認為關節松動術是通過術者雙手作用于患者的關節，對其進行推動、牽拉、旋轉等被動活動，從而緩解疼痛，松解粘連，改善功能，可以促進關節液的流動，增加關節軟骨和軟骨盤無血管區的營養，同時可以抑制脊髓和腦干致痛物質的釋放。3.3物理因子治療3.3.1半導體激光杜麗等［18］認為半導體激光照射可以改善微循環系統，抑制平滑肌緊張，增加毛細血管血流量，減少血液中緩沖物質聚集，增加組織滲透性，減少水腫和血腫，還可以增加細胞能量，使具有高能鍵的ATP變成ADP，改善肌肉能量代謝，達到提高痛閾，松弛肌肉，通經活血作用，從而達到快速高效的解痙止痛作用。3.3.2神經肌肉電刺激DavidT.Yu等［19］認為肌內神經肌肉電刺激可以有目的的刺激深部肌肉，使局部肌肉持續的收縮，從而減輕腦卒中后患者的肩痛以及其對腦卒中后遺癥患者對日常生活能力的影響。3.4藥物注射3.4.1利多卡因注射液及醋酸曲安奈德注射液馮紹雯等［20］應用利多卡因注射液及醋酸曲安奈德注射液進行痛點注射可在短時間內減輕甚至完全緩解肩痛癥狀，并可減輕炎癥反應，減少結締組織粘連的發生，對于因疼痛而誘發的肌肉痙攣也能有效緩解。3.4.2牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液焦素芹［21］采用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液經穴位注射治療腦卒中偏癱肩痛患者，因其具有鎮痛和神經營養雙重作用，通過5-羥色胺能激活下行性疼痛抑制系統，抑制痛覺沖動向中樞傳導。同時增加側支循環減輕疼痛和冷感的作用；另外還可以抑制激肽原分解生成炎癥介質緩激肽，中斷生成緩激肽的級聯反應，減少緩激肽的生成。3.4.3類固醇類藥物UeonWooRah等［22］對HSP患者中診斷為肩袖損傷的進行肩峰下類固醇注射，得出與安慰劑對照組比較，治療組在VAS（visualanalogscale）、SDQ（ShoulderDisabilityQuestionnaire）.屈曲、夕卜旋、內旋等方面有明顯改善，而且效果可以持續8周。3.5中醫治療3.5.1針灸治療高真真等［23］認為針刺治療及肩部控制訓練對腦卒中后肩痛的康復具有一定的協同作用。現代研究表明針刺能夠通過相應的神經遞質作用達到鎮痛的效果，尤其是使中樞性阿片肽類物質的釋放增加或作用加強；而更為近期的研究發現，針刺的局部鎮痛作用是由于針刺的傷害作用刺激局部組織釋放腺苷，作用于附近傳入神經上的A1腺苷受體，阻斷了傳入沖動的傳輸所致。肩部控制訓練主要是針對由于異常的、不平衡的肌張力或活動所破壞的肩部正常活動機制，而疼痛正是由于肩部正常活動機制的破壞引起肩關節及周圍軟組織結構的損傷而引起。（1）體針療法：采用經絡辨證針刺治療［24-25］（選用人中、內關、通里、足三里、絕骨、三陰交、涌泉、極泉等穴位）能通過疏通患肢經絡，顯著降低患者的肩痛程度，進而有利于患肢的功能鍛煉。早期針灸治療可促進腦卒中后偏癱肩痛更好恢復，可有效抑制肩部疼痛程度進一步擴散，縮短治療周期。（2）頭針：唐強等［26］取中央前回中部針刺，因其主要管理上肢及軀干的運動，通過針刺這個部位，起到運行氣血，調和陰陽，疏通經絡的作用，使得患肢能夠更好地運動，從而使肩關節的活動度增加，繼而減輕肩痛。（3）腕踝針：徐磊等［27］認為腕踝針同經絡學說十二皮部有關，通過類似十二經脈淺刺法機理，以宣通脈絡，疏導氣血，起到理氣止痛的功效。上4、上5、上6這3個部位是肩部所屬區域，適應證以肩關節痹證、肩周炎為主。腕踝針見效快，效果確切，經數次治療后疼痛能得到明顯緩解。（4）平衡針：柏強［28］采用平衡針法針刺肩痛穴，得出平衡針法的即時止痛效果優于常規針刺法。平衡針法是把針刺作為一種人為的外因刺激手段，通過患者自身調整來恢復機體的平衡。一般米用病在上取之下、病在下取之上、病在左取之右、病在右取之左的取穴原則。平衡穴位具有治療軟組織損傷、促進其愈合的良好效果。通過針刺可以增加腦內腦啡肽的釋放，增強機體對疼痛的耐受力，緩解疼痛，促進組織的修復。（5）溫針經筋刺法：聶文彬等［29］根據經筋走行，對腦卒中后痙攣性肩痛患者進行循筋診察，在患肩主動和被動活動時，采用觸摸法尋找結筋病灶點同時采用溫針灸療法，能增強柔筋緩急的治療效果。（6）浮刺：汪軍等［30］認為浮刺法是以病痛為中心斜針淺刺的一種方法，進針點選擇在病痛周圍，針體運行在皮下，針尖直向病灶，符合中醫學近治原理及〃以痛為輸”的理論，可以及時、有效緩解腦卒中后肩手綜合征患者肩部疼痛。（7）小針刀：康杰［31］運用針刀松解肩胛下肌治療痙攣來改善疼痛。提示肩胛下肌的痙攣與嚴重的偏癱患者中長時間的肩關節疼痛密切相關，而且治療后時間越長，療效就越好。3.5.2中藥治療（1）內服：陳德仁［32］采用益氣化痰行瘀法方藥治療腦卒中后肩痛患者，方中重用白芍30g，配伍甘草10g酸甘化陰，達到緩急解痙之目的。藥理實驗證實白芍、甘草相配有明顯的解痙、鎮痛作用，對肌肉有松弛作用，并且不被新斯的明所拮抗，可強烈抑制乙酰膽堿受體，使膜靜息電位降低，突觸后膜對Ca2+/K+通透性降低，阻礙肌細胞膜乙酰膽堿受體之后的鈣離子動態，對中樞性或末梢性肌肉痙攣及因痙攣而弓I起的疼痛均有效。同時他認為在治療中不能夠只關注于肩痛，必須著眼于腦卒中恢復期的整體治療，這也是中醫治病整體觀的具體體現。（2）外用：有臨床采用中藥熏蒸［33~34］治療偏癱后肩痛效果明顯，認為中藥薰蒸具有活血化瘀、溫通經絡的作用，能使氣血運行正常，血瘀自除，經脈自通。肩部問題是腦卒中偏癱患者常見的并發癥，其中腦卒中后偏癱肩痛最為常見，其癥狀表現為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣痛等癥狀，肩關節活動明顯受限，直接影響上肢運動功能的恢復。由于肩痛的存在，使得腦卒中患者患側上肢肌肉主動活動減少，同時患者往往不愿意進行上肢的功能訓練，不僅影響上肢功能恢復，也阻礙了整體康復進程，從而降低了腦卒中患者的生活質量，延長了患者的住院時間。基于以上原因，早期預防和正確的治療可以通過防治肩痛等肩部問題，改善腦卒中患者上肢功能，為促進其獨立功能活動能力的提高創造條件。KimYH等[35]認為不論患側肢體功能的好壞，腦卒中后肩關節的保護都應貫穿于病程始終，因為即使患者的肢體功能狀態很差，只要注意保護并且康復治療得當也可以避免發生肩部軟組織病變和損傷，而不恰當的肢體活動或手法治療對于功能狀態良好的患者也會造成肩部軟組織病變和損傷的后果。康復治療提出體位的擺放、關節主動及被動運動以及肩胛骨的控制訓練等來改善肩關節的損傷和疼痛，而理療、中醫針灸等治療采用各種方法通過緩解疼痛，進而改善肩關節的活動。綜上所述，對于腦卒中后偏癱肩痛的治療，因盡早介入，而且應該通過治療人員的正確方法進行。同時，通過文獻檢索，中醫針灸治療在治療疼痛方面效果明顯，而且方法多樣，可以在今后臨床實踐中加以關注。【相關文獻】ZoeAdey-Wakeling，HisatomiArima，MariaCrotty，etal.IncidenceandAssociationsofHemiplegicShoulderPainPoststroke:ProspectivePopulation-BasedStudy[J].ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation，2014,Sep28.YiZhu，BinSu，NingLi，HongzhuJin.PainmanangementofhemipledgicshoulderpainpoststrokeinpatientsfromNanjing，China[J].NeuralRegenerationResearch，2013，8(25):2389-2398.盧智，郝有志，梁玉磊，等.老年腦卒中偏癱肩痛500例臨床分析[J].中國臨床醫生，2013，41(12):41-42.IngridLindgren,Ann-CathrinJonsson,BoNorrving,etal.ShoulderPainAfterStroke:AProspectivePopulation-BasedStudy[J].Stroke,2007,38(2):343-348.李濤，宮萍，周謀望.腦卒中早期患者肩部病變損傷及其與肢體功能的相關性研究[J].中國康復醫學雜志，2013,28(8):719-722.賈敏，劉志華，于曉明，等.腦卒中偏癱肩痛患者的超聲圖像表現[J].中國康復醫學雜志，2014,29(2):127-132.于曉明，李鐵山，賈敏.腦卒中后肩痛患者肩關節的磁共振成像表現初探[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，35⑺：532-536D.G.F.Tavora,R.L.Gama,R.C.Bomfim,etal.MRIfindingsinthepainfulhemiplegicshoulder[J].ClinicalRadiology,2010,65:789-794.葉青，李長清，王蕾，等.卒中后反射性交感神經營養不良危險因素研究[J].中國卒中雜志，2014,9(11):929-935.GabiZeilig,MichalRivel,HaroldWeingarden,etal.Hemiplegicshoulderpain:Evidenceofaneuropathicorigin[J].Pain,2013,154(2):263-271.MeykeRoosink,GerbertJ.Renzenbrink,JanR.Buitenweg,etal.SomatosensorySymptomsandsignsandconditionalpainModulationinchronicpostStrokeShoulderPain[J].TheJournalofPain,2011,12(4):476-485.王青青，李鐵山，閆文靜，等.卒中后肩痛周圍神經電生理學研究[J].中國卒中雜志，2012,7(4):278-283侯永輝，劉瑛，陳秀明，等.綜合康復措施預防卒中后偏癱性肩痛81例臨床觀察[J].河北中醫,2014,36(1):31-32.徐文秀，王亞清，張曉紅，等.上肢功能綜合康復訓練對偏癱肩痛治療作用的觀察[J].中國臨床研究，2012,Vo1.25(1):62-63.唐廣東.Bobath療法治療偏癱后肩痛40例效果觀察[J].交通醫學，2013,27(3):278-279.廖哲安，楊勤，歐陽亞濤，等.PNF治療偏癱患者肩痛的療效觀察[J].當代醫學，2011,17(21):96-98.張廷峰.關節松動術結合功能針刺法治療偏癱肩痛癥臨床研究[J].中醫學報，2014,29(188):136-138.杜麗，雷飚.半導體激光合并運動療法治療偏癱肩痛臨床研究[J].激光雜志，2012,33(3):48-49.DavidT.Yu,JohnChae,MariaE.Walker,etal.IntramuscularNeuromuscularElectricStimulationforPoststrokeShoulderPain:AMulticenterRandomizedClinicalTrial[J].ArchPhysMedRehabil,2004,85:695-704.馮紹雯，華路雄，王建國.痛點注射治療腦卒中后肩痛療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2014,23(34):3839-3841.焦素芹，吳川碧.穴位注射治療腦卒中偏癱患者肩痛的療效觀察[J].中國康復，2013,28(6):458-459.UeonWooRah,Seung-HyunYoon,DoJunMoon,etal.SubacromialCorticosteroidInjectiononPoststrokeHemiplegicShoulderPain:ARandomized,Triple-Blind,Placebo-ControlledTrial[J].ArchPhysMedRehab