第三節

臨床病理第三節

臨床病理1學習目標掌握：牙周病的病理變化

牙周袋的分類熟悉：牙周病的檢查手段學習目標掌握：牙周病的病理變化2炎癥（inflammation）：具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的防御反應為炎癥。血管反應是炎癥過程的中心環節。防御反應紅、腫、熱、痛和功能障礙

炎癥（inflammation）：具有血管系統的活體組織對損3

附著喪失attachmentloss，AL

*釉牙骨質界CEJ——袋底

牙周袋深度PocketDepth，PD

*齦緣——袋底探診深度ProbingDepth,PD附著喪失attachmentloss，AL

4

二者均為慢性非特異性炎癥，只是病變范圍不同。牙齦炎——病變局限牙齦上皮和結締組織內牙周炎——病變涉及牙槽骨、牙周膜、牙骨質炎癥擴散到深部組織牙齦炎——病變局限牙齦上皮和結締組織內牙周炎——病變涉及牙槽5牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位牙齦炎牙周炎真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血牙齦炎牙周炎真性假性6第一節牙齦的炎癥和出血第一節牙齦的炎癥和出血7一、牙齦的炎癥和出血臨床病理一、牙齦的炎癥和出血臨床病理8一、臨床病理

初期病損(initiallesion)早期病損確立期病損晚期病損一、臨床病理初期病損(initiallesion)9初期齦炎病損(initiallesion)(2~4天)

生理狀況，健康牙齦菌斑牙面牙齦炎癥結合上皮下方血管擴張液體、血漿蛋白滲出齦溝液（正比）白細胞移出結合上皮、齦溝區沖洗、防御初期齦炎病損(initiallesion)(2~4天)10早期齦炎病損(earlylesion)(4~7天)

早期齦炎表現：牙齦充血變紅，探診出血。病損持續時間的長短與個體易感性有關。初期齦炎病損血管擴張，數目增加成纖維細胞退變膠原纖維破壞炎細胞浸潤加重（淋巴C、中性粒C）未破壞上皮附著早期齦炎病損(earlylesion)(4~7天)早11確立期齦炎病損(establishedlesion)(2~4周)慢性齦炎——明顯炎癥水腫牙齦暗紅，點彩消失，齦溝加深，不與牙面緊貼。轉歸：病情穩定數月或數年；發展為進行性破壞性病損。早期齦炎病損血管擴張，數目增加漿細胞浸潤加重上皮釘突膠原纖維喪失結合上皮增殖加劇上皮附著位置不變確立期齦炎病損(establishedlesion)(12晚期病損(advancedlesion)牙周炎:可探及牙周袋和附著喪失，X光片顯示有牙槽骨吸收。確立期齦炎病損漿細胞浸潤為主，50%結合上皮向根方增殖附著喪失牙周袋牙槽嵴頂開始吸收晚期病損(advancedlesion)牙周炎:確立期齦13《牙周病臨床病理》課件14《牙周病臨床病理》課件15⑴初期：

血管的炎癥齦溝液滲出增加

健康牙齦⑵早期：

血管擴張炎細胞浸潤

齦炎早期⑶確立期：

漿細胞浸潤結合上皮明顯增殖

齦炎確立⑷晚期病損：牙周袋形成牙槽骨吸收

牙周炎臨床病理⑴初期：血管的炎癥臨床病理16炎癥浸潤：淺深廣炎細胞浸潤：少多（漿細胞）膠原纖維破壞：少多結合上皮：根方增殖牙周袋*骨吸收*無有臨床病理炎癥浸潤：淺深廣17健康的牙齦

牙齦炎

牙周炎

健康的牙齦牙齦炎牙周炎18牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血真性假性19二、牙齦增生牙齦肥大：多因局部刺激引起；結締組織內小血管擴張、增生、充血明顯，伴有大量炎細胞和液體滲出，使組織水腫而肥大。牙齦增生：多因全身因素引起，如藥物所致藥物性齦炎。齦緣炎：牙齦組織邊緣增生，變圓鈍，圍繞在牙頸部，似救生圈樣突起。齦緣突是牙齦形態的改變，顏色與質地均正常。組織學課件成纖維細胞及顯微組織大量增生。二、牙齦增生牙齦肥大：多因局部刺激引起；結締組織內小血管擴張20三、牙周袋的形成

牙周袋，是齦溝的病理性加深，也是牙周炎最重要的病理改變之一。三、牙周袋的形成牙周袋，是齦溝的病理性加深，也是21一、牙周袋形成的機制病源因子牙齦結締組織中發生炎癥膠原纖維破壞和結合上皮的根方增殖結合上皮從牙面上分離，齦溝底移向根方牙周袋菌斑堆積惡性循環一、牙周袋形成的機制病源因子牙齦結締組織中發生炎癥膠原纖維破22二、牙周袋的病理（一）

軟組織壁（袋內壁）（二）根面壁（三）袋內容物二、牙周袋的病理（一）

軟組織壁（袋內壁）23二、牙周袋的病理

(1)袋上皮：細菌入侵，炎癥，糜爛或潰瘍。

(2)結合上皮：不規則地向根方增殖，變短。

(3)結締組織:水腫、壞死、炎細胞浸潤。修復：血管形成，膠原纖維增生破壞：液體滲出、細胞浸潤、膠原纖維溶解減少（一）軟組織壁二、牙周袋的病理修復：血管形成，膠原纖維增生破壞：液體滲出、24（二）根面壁1結構改變：

牙骨質表面脫礦、牙骨質高度礦化2化學改變：

袋內牙骨質脫礦，鈣磷含量降低?？谇恢械难栏驸}磷鎂氟增多3細胞毒性改變：

細菌及內毒素浸入牙骨質-牙本質界，不利于成纖維細胞和結合上皮的再附著。（二）根面壁25（三）袋內容物：

毒性大1、菌斑、軟垢、齦溝液、食物殘渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細胞等。2、白細胞分解可形成膿液。3、袋內壁軟組織常受齦下牙石的刺激引起袋內出血。（三）袋內容物：26三、牙周袋的類型*根據解剖形態假性牙周袋真性牙周袋三、牙周袋的類型*根據解剖形態假性牙周袋真性牙周袋27三、牙周袋的類型*袋底與相鄰組織關系骨上袋骨下袋牙周袋累及牙面單面袋復合袋復雜袋三、牙周袋的類型*袋底與相鄰組織關系骨上袋骨下袋牙周袋累及牙28三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分1、骨上袋（suprabonypocket）袋底位于釉牙骨質界的根方，牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨呈水平型吸收。三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分1、骨上袋29三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分2、骨下袋（infrabonypocket）袋底位于牙槽骨嵴的根方，多為牙槽骨垂直吸收。三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分2、骨下袋30《牙周病臨床病理》課件31（二）按累及牙面1.

單面袋（simplepocket）只累及一個牙面。2.

復合袋（compoundpocket）累及兩個或兩個以上牙面。3.

復雜袋（complexpocket）呈螺旋形袋，起于一個牙面，扭曲回旋于另一個牙面或根分叉區。三、牙周袋的類型（二）按累及牙面1.

單面袋（simplepock32《牙周病臨床病理》課件33牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血真性假性34四、牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收機制二、牙槽骨吸收的病理

三、牙槽骨破壞的形式四、牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收機制二、牙槽骨吸收的病理三、35四、牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收的機制

與骨吸收有關的細胞由一系列因素來局部調節。前列腺素、IL-1β、TNF-α、IL-6四、牙槽骨吸收36二、牙槽骨吸收的組織病理（一）

炎癥（二）HE創傷局部因素二、牙槽骨吸收的組織病理（一）

炎癥局部因素37

在離炎癥中心較遠處、或被吸收的骨小梁的另一側，可有骨的修復性再生或新骨沉積。

（一）

炎癥：

慢性炎癥是牙周炎骨破壞最常見的原因。炎癥骨表面骨髓腔破骨細胞單核細胞去除骨的礦物部分降解有機基質在離炎癥中心較遠處、或被吸收的骨小梁的另一側，可38（二）HE創傷：

牙周炎常伴有咬合創傷。

受壓迫側—牙槽骨吸收受牽引側—骨質新生（二）HE創傷：39三、牙槽骨吸收的類型1.水平型吸收*2.垂直型吸收*3.凹坑狀吸收4.其他形式骨吸收三、牙槽骨吸收的類型1.水平型吸收*2.垂直型吸收*3.凹坑40（一）水平型吸收(horizontalresorption)骨嵴高度降低

最常見，通常形成骨上袋，但同一個牙齒的四周牙槽骨的破壞程度不一定相等。水平型牙槽骨吸收左：治療前，牙槽嵴頂處硬骨板消失右：治療后，牙槽嵴頂處硬骨板恢復（一）水平型吸收(horizontalresorptio41（二）

垂直型吸收(verticalresorption)

牙槽骨發生垂直或斜行吸收，與根面之間形成有一定角度的骨缺損。多形成袋底位于骨嵴根方的骨下袋。

高度降低不多，牙根周圍骨質吸收較多。（二）垂直型吸收(verticalresorption)42水平吸收垂直吸收水平吸收垂直吸收43骨下袋和骨上袋的區別*骨下袋和骨上袋的區別*44骨下袋根據骨質破壞后剩余骨壁數可分為：一壁骨袋骨質破壞較重二壁骨袋三壁骨袋四壁骨袋治療效果最差骨下袋根據骨質破壞后剩余骨壁數可分為：45一壁骨袋：骨質破壞嚴重，僅存留一側骨壁，常見于牙槽間隔區。《牙周病臨床病理》課件46二壁骨袋：骨袋僅剩2個骨壁，多見于鄰面骨間隔破壞。二壁骨袋：骨袋僅剩2個骨壁，多見于鄰面骨間隔破壞。47三壁骨袋：三個面均為骨壁，多見鄰、頰、舌側均有骨質，另一壁為根面或最后一個磨牙的遠中。三壁骨袋：三個面均為骨壁，多見鄰、頰、舌側均有骨質，另一壁為48四壁骨袋：牙根四周均為垂直吸收形成的骨下袋，牙根位于袋的中央，骨壁與牙根不貼，治療效果差?；旌媳诖捍怪蔽赵诟鱾€骨壁的程度不同所致。四壁骨袋：牙根四周均為垂直吸收形成的骨下袋，牙根位于袋的中央49(三)凹坑狀吸收（osseouscrater）：

指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央部分破壞迅速，而頰舌側骨質仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損。多發生于后牙齦谷區。(三)凹坑狀吸收（osseouscrater）：50（四）其他形式的骨變化反波浪形骨缺損(reversedarchitecture）由于各部位牙槽骨吸收不均勻所致。（四）其他形式的骨變化51

四、牙槽骨吸收的臨床表現正常情況下，骨嵴-釉牙骨質界的距離≈1-2mm。

>2毫米為骨吸收主要用X線片觀察，主要顯示近遠中的骨質情況，頰舌側骨板不清晰。骨下袋難于確定是幾壁骨袋。臨床表示方法：按吸收區占牙根長度的比例來描述。吸收為根長的1/3、1/2、2/3四、牙槽骨吸收的臨床表現正常情況下，骨嵴-釉牙骨質界的距離52牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血真性假性53五、牙齒松動和移位

一、牙齒松動生理情況下，有不易覺察的動度均≤0.2mm五、牙齒松動和移位54（一）

牙槽骨吸收：

最主要的原因，多為不可復性。吸收根長的1/2以上且牙齒各面均有吸收冠根比例失調單根牙、牙根短小或呈錐形。（二）

咬合創傷：牙槽骨吸收不嚴重而牙周膜間隙寬、牙松動明顯應當考慮咬合創傷。（三）

牙周膜急性炎癥：急性根尖周炎、牙周膿腫、牙外傷。（四）牙周翻瓣術后：手術創傷使組織水腫，導致牙齒暫時性動度增加，是可復性的。（五）女性激素水平變化：妊娠、月經、避孕藥。（六）其他：生理性、病理性。常見的原因*：（一）牙槽骨吸收：常見的原因*：55二、牙的病理性移位

好發于前牙，如侵襲性牙周炎的早期。（一）

牙周支持組織的破壞

使與該牙所受到的HE力之間失去平衡，多向著HE力的方向移位、扭轉。（二）

HE力的改變①牙接觸區、牙列的完整性；②牙的形態、牙尖斜度；③HE力與唇頰舌肌的平衡。

牙位二、牙的病理性移位①牙接觸區、牙列的完整性；②牙的形態、牙尖56思考1.牙周病的主要癥狀2.附著喪失，探診深度的關系思考1.牙周病的主要癥狀57第三節

臨床病理第三節

臨床病理58學習目標掌握：牙周病的病理變化

牙周袋的分類熟悉：牙周病的檢查手段學習目標掌握：牙周病的病理變化59炎癥（inflammation）：具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的防御反應為炎癥。血管反應是炎癥過程的中心環節。防御反應紅、腫、熱、痛和功能障礙

炎癥（inflammation）：具有血管系統的活體組織對損60

附著喪失attachmentloss，AL

*釉牙骨質界CEJ——袋底

牙周袋深度PocketDepth，PD

*齦緣——袋底探診深度ProbingDepth,PD附著喪失attachmentloss，AL

61

二者均為慢性非特異性炎癥，只是病變范圍不同。牙齦炎——病變局限牙齦上皮和結締組織內牙周炎——病變涉及牙槽骨、牙周膜、牙骨質炎癥擴散到深部組織牙齦炎——病變局限牙齦上皮和結締組織內牙周炎——病變涉及牙槽62牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位牙齦炎牙周炎真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血牙齦炎牙周炎真性假性63第一節牙齦的炎癥和出血第一節牙齦的炎癥和出血64一、牙齦的炎癥和出血臨床病理一、牙齦的炎癥和出血臨床病理65一、臨床病理

初期病損(initiallesion)早期病損確立期病損晚期病損一、臨床病理初期病損(initiallesion)66初期齦炎病損(initiallesion)(2~4天)

生理狀況，健康牙齦菌斑牙面牙齦炎癥結合上皮下方血管擴張液體、血漿蛋白滲出齦溝液（正比）白細胞移出結合上皮、齦溝區沖洗、防御初期齦炎病損(initiallesion)(2~4天)67早期齦炎病損(earlylesion)(4~7天)

早期齦炎表現：牙齦充血變紅，探診出血。病損持續時間的長短與個體易感性有關。初期齦炎病損血管擴張，數目增加成纖維細胞退變膠原纖維破壞炎細胞浸潤加重（淋巴C、中性粒C）未破壞上皮附著早期齦炎病損(earlylesion)(4~7天)早68確立期齦炎病損(establishedlesion)(2~4周)慢性齦炎——明顯炎癥水腫牙齦暗紅，點彩消失，齦溝加深，不與牙面緊貼。轉歸：病情穩定數月或數年；發展為進行性破壞性病損。早期齦炎病損血管擴張，數目增加漿細胞浸潤加重上皮釘突膠原纖維喪失結合上皮增殖加劇上皮附著位置不變確立期齦炎病損(establishedlesion)(69晚期病損(advancedlesion)牙周炎:可探及牙周袋和附著喪失，X光片顯示有牙槽骨吸收。確立期齦炎病損漿細胞浸潤為主，50%結合上皮向根方增殖附著喪失牙周袋牙槽嵴頂開始吸收晚期病損(advancedlesion)牙周炎:確立期齦70《牙周病臨床病理》課件71《牙周病臨床病理》課件72⑴初期：

血管的炎癥齦溝液滲出增加

健康牙齦⑵早期：

血管擴張炎細胞浸潤

齦炎早期⑶確立期：

漿細胞浸潤結合上皮明顯增殖

齦炎確立⑷晚期病損：牙周袋形成牙槽骨吸收

牙周炎臨床病理⑴初期：血管的炎癥臨床病理73炎癥浸潤：淺深廣炎細胞浸潤：少多（漿細胞）膠原纖維破壞：少多結合上皮：根方增殖牙周袋*骨吸收*無有臨床病理炎癥浸潤：淺深廣74健康的牙齦

牙齦炎

牙周炎

健康的牙齦牙齦炎牙周炎75牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血真性假性76二、牙齦增生牙齦肥大：多因局部刺激引起；結締組織內小血管擴張、增生、充血明顯，伴有大量炎細胞和液體滲出，使組織水腫而肥大。牙齦增生：多因全身因素引起，如藥物所致藥物性齦炎。齦緣炎：牙齦組織邊緣增生，變圓鈍，圍繞在牙頸部，似救生圈樣突起。齦緣突是牙齦形態的改變，顏色與質地均正常。組織學課件成纖維細胞及顯微組織大量增生。二、牙齦增生牙齦肥大：多因局部刺激引起；結締組織內小血管擴張77三、牙周袋的形成

牙周袋，是齦溝的病理性加深，也是牙周炎最重要的病理改變之一。三、牙周袋的形成牙周袋，是齦溝的病理性加深，也是78一、牙周袋形成的機制病源因子牙齦結締組織中發生炎癥膠原纖維破壞和結合上皮的根方增殖結合上皮從牙面上分離，齦溝底移向根方牙周袋菌斑堆積惡性循環一、牙周袋形成的機制病源因子牙齦結締組織中發生炎癥膠原纖維破79二、牙周袋的病理（一）

軟組織壁（袋內壁）（二）根面壁（三）袋內容物二、牙周袋的病理（一）

軟組織壁（袋內壁）80二、牙周袋的病理

(1)袋上皮：細菌入侵，炎癥，糜爛或潰瘍。

(2)結合上皮：不規則地向根方增殖，變短。

(3)結締組織:水腫、壞死、炎細胞浸潤。修復：血管形成，膠原纖維增生破壞：液體滲出、細胞浸潤、膠原纖維溶解減少（一）軟組織壁二、牙周袋的病理修復：血管形成，膠原纖維增生破壞：液體滲出、81（二）根面壁1結構改變：

牙骨質表面脫礦、牙骨質高度礦化2化學改變：

袋內牙骨質脫礦，鈣磷含量降低?？谇恢械难栏驸}磷鎂氟增多3細胞毒性改變：

細菌及內毒素浸入牙骨質-牙本質界，不利于成纖維細胞和結合上皮的再附著。（二）根面壁82（三）袋內容物：

毒性大1、菌斑、軟垢、齦溝液、食物殘渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細胞等。2、白細胞分解可形成膿液。3、袋內壁軟組織常受齦下牙石的刺激引起袋內出血。（三）袋內容物：83三、牙周袋的類型*根據解剖形態假性牙周袋真性牙周袋三、牙周袋的類型*根據解剖形態假性牙周袋真性牙周袋84三、牙周袋的類型*袋底與相鄰組織關系骨上袋骨下袋牙周袋累及牙面單面袋復合袋復雜袋三、牙周袋的類型*袋底與相鄰組織關系骨上袋骨下袋牙周袋累及牙85三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分1、骨上袋（suprabonypocket）袋底位于釉牙骨質界的根方，牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨呈水平型吸收。三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分1、骨上袋86三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分2、骨下袋（infrabonypocket）袋底位于牙槽骨嵴的根方，多為牙槽骨垂直吸收。三、牙周袋的類型（一）按袋底與相鄰組織關系分2、骨下袋87《牙周病臨床病理》課件88（二）按累及牙面1.

單面袋（simplepocket）只累及一個牙面。2.

復合袋（compoundpocket）累及兩個或兩個以上牙面。3.

復雜袋（complexpocket）呈螺旋形袋，起于一個牙面，扭曲回旋于另一個牙面或根分叉區。三、牙周袋的類型（二）按累及牙面1.

單面袋（simplepock89《牙周病臨床病理》課件90牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齒松動和移位真性假性牙周病的臨床表現1、牙齦炎癥和出血真性假性91四、牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收機制二、牙槽骨吸收的病理

三、牙槽骨破壞的形式四、牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收機制二、牙槽骨吸收的病理三、92四、牙槽骨吸收一、牙槽骨吸收的機制

與骨吸收有關的細胞由一系列因素來局部調節。前列腺素、IL-1β、TNF-α、IL-6四、牙槽骨吸收93二、牙槽骨吸收的組織病理（一）

炎癥（二）HE創傷局部因素二、牙槽骨吸收的組織病理（一）

炎癥局部因素94

在離炎癥中心較遠處、或被吸收的骨小梁的另一側，可有骨的修復性再生或新骨沉積。

（一）

炎癥：

慢性炎癥是牙周炎骨破壞最常見的原因。炎癥骨表面骨髓腔破骨細胞單核細胞去除骨的礦物部分降解有機基質在離炎癥中心較遠處、或被吸收的骨小梁的另一側，可95（二）HE創傷：

牙周炎常伴有咬合創傷。

受壓迫側—牙槽骨吸收受牽引側—骨質新生（二）HE創傷：96三、牙槽骨吸收的類型1.水平型吸收*2.垂直型吸收*3.凹坑狀吸收4.其他形式骨吸收三、牙槽骨吸收的類型1.水平型吸收*2.垂直型吸收*3.凹坑97（一）水平型吸收(horizontalresorption)骨嵴高度降低

最常見，通常形成骨上袋，但同一個牙齒的四周牙槽骨的破壞程度不一定相等。水平型牙槽骨吸收左：治療前，牙槽嵴頂處硬骨板消失右：治療后，牙槽嵴頂處硬骨板恢復（一）水平型吸收(horizontalresorptio98（二）

垂直型吸收(verticalresorption)

牙槽骨發生垂直或斜行吸收，與根面之間形成有一定角度的骨缺損。多形成袋底位于骨嵴根方的骨下袋。

高度降低不多，牙根周圍骨質吸收較多。（二）垂直型吸收(verticalresorption)99水平吸收垂直吸收水平吸收垂直吸收100骨下袋和骨上袋的區別*骨下袋和骨上袋的區別*101骨下袋根據骨質破壞后剩余骨壁數可分為：一壁骨袋骨質破壞較重二壁骨袋三壁骨袋四壁骨袋治療效果最差骨下袋根據骨質破壞后剩余骨壁數可分為：102一壁骨袋：骨質破壞嚴重，僅存留一側骨壁，常見于牙槽間隔區?！堆乐懿∨R床病理》課件103二壁骨袋：骨袋僅剩2個骨壁，多見于鄰面骨間隔破壞。二壁骨袋：骨袋僅剩2個骨壁，多見于鄰面骨間隔破壞。104三壁骨袋：三個面均為骨壁，多見鄰、頰、舌側均有骨質，另一壁為根面或最后一個磨牙的遠中。三壁骨袋：三個面均為骨壁，多見鄰、頰、舌側均有骨質，另一壁為105四壁骨袋：牙根四周均為垂直吸收形成的骨下袋，