胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍前言我國普胸外科手術每年約15萬例術后肺部并發癥是胸外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者順利康復。中華外科雜志2009;47(1):10-42前言我國普胸外科手術每年約15萬例中華外科雜志2009圍手術期常見的肺部并發癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重等3圍手術期常見的肺部并發癥肺不張344胸外科術前常規行肺功能的人群準備開胸手術的患者年齡＞60歲、有肺部疾病、有吸煙史的非開胸手術者5胸外科術前常規行肺功能的人群準備開胸手術的患者5目錄術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理6目錄術后肺部并發癥的危險因素6危險因素患者相關的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、長期臥床…手術相關的危險因素：手術部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手術持續時間、體液平衡、鎮痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術后肺部并發癥的危險因素7危險因素患者相關的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺吸煙吸煙者及未吸煙者相比，肺部并發癥相對危險為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發癥的發生幾率肺部并發癥發生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術患者8吸煙吸煙者及未吸煙者相比，肺部并發癥相對危險為1.4-4.吸煙術前戒煙8周以上可降低術后肺部并發癥肺部并發癥發生率(%)n=200,行冠脈旁路手術患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.9吸煙術前戒煙8周以上可降低術后肺部并發癥肺部并發癥發生率(總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫師協會對總體健康評估分級，預測術后風險ASA分級越高，術后肺部并發癥發生的風險越大分級標準Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統性疾病Ⅲ有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，且經常面臨生命威脅Ⅴ不論手術及否，生命難以維持24小時的瀕死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計分級

10總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫師協會對總體健康評估分級，總體健康狀況：ASA分級肺部并發癥發生率(%)6301例外科手術患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.711總體健康狀況：ASA分級肺部并發癥發生率(%)6301例外科基礎疾病COPDCOPD并非手術的絕對禁忌，但患者術后肺部并發癥增加2.7-4.7倍。對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應在術前給予積極治療。如果COPD急性加重，應延期手術SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.12基礎疾病COPDCOPD并非手術的絕對禁忌，但患者術后肺部并哮喘早期研究顯示：哮喘患者術后并發癥的總體發生率高于無哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能證實此危險因素：706例哮喘患者的圍手術期支氣管痙攣發生僅為1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術前患者應無喘息，呼吸峰值流量高于80％預計值或個人最佳值13哮喘早期研究顯示：哮喘患者術后并發癥的總體發生率高于無哮喘患年齡老年人肺實質特點：纖維結締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個研究提示，年齡70歲以上的胸部手術患者術后肺部并發癥的RR為0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多及伴隨疾病有關；不因單純年齡拒絕手術。14年齡老年人肺實質特點：纖維結締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：

●減弱了對吸入氣體的加溫濕化

●氣道免疫功能減退

●感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長期臥床患者呼吸系統改變15長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：長期臥床患者呼吸系統手術：部位手術部位及術后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊列研究結果1）胸部和上腹部手術是最主要的手術相關危險因素21中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.

肺炎的發生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.16手術：部位手術部位及術后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹手術：手術操作

開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺循環阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術致胸壁軟化、膈神經損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發支氣管痙攣圍術期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.17手術：手術操作開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至手術：持續時間術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內氣體的交換。手術時間超過3h，肺部并發癥的風險顯著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.18手術：持續時間術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側肺組織中華麻醉學雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型全麻對肺功能的影響大19中華麻醉學雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型麻醉：全麻對肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內負壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機械通氣不當→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能20麻醉：全麻對肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障20體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。圍術期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.臨床軍醫雜志2005;33:499-501

21體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺鎮痛不當鎮痛不完善：

疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮痛過度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發生嘔吐時容易發生誤吸22鎮痛不當鎮痛不完善：22圍手術期肺功能保護的目標目標：維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：為防止肺部并發癥的發生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后23圍手術期肺功能保護的目標目標：23目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理24目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素24術前評估認真詢問病史

注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發和緩解因素、治療史詳細體格檢查體型及外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術前肺功能評估

手術風險、手術范圍評估25術前評估認真詢問病史25高危病人的肺功能狀態功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<1.5L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降26高危病人的肺功能狀態功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分各種肺切除術的肺功能檢測最低標準檢測指標單位正常一側全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV實/預%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.61秒率%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當代麻醉學2002:569-80.27各種肺切除術的肺功能檢測最低標準檢測單位正常一側肺葉活檢或M實驗室檢查評估血常規檢查：

血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細胞計數及分類可反映有無感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發癥的風險增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于35g/L）是術后肺部并發癥發生的重要預測因素28實驗室檢查評估血常規檢查：28輔助檢查評估心電圖：

心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受性差血氣分析：

存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO2＞45mmHg時，術后肺部并發癥明顯增加29輔助檢查評估心電圖：29圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估

術前準備

麻醉選擇術中管理術后處理30圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素30常規準備戒煙術前至少應禁煙2周呼吸鍛煉

進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營養支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡其他綜合治療夾雜癥，積極創造條件手術31常規準備戒煙31戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術后并發癥減少32戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水呼吸道準備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進粘液分泌藥──氯化銨粘液溶解藥──氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿33呼吸道準備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：33呼吸道準備：解除氣道痙攣術前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發生。臨床常用的支氣管擴張劑包括：抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等

β2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質激素34呼吸道準備：解除氣道痙攣術前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻控制感染急性上呼吸道感染者應在治療好轉后施行手術大量痰液者應于痰液減少后2周再行手術慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術前3天應用抗生素合理應用抗生素治療是關鍵：痰培養35控制感染急性上呼吸道感染者應在治療好轉后施行手術35目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理36目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素36麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環干擾少鎮靜、止痛和肌松作用好手術不良反射阻斷滿意術后蘇醒恢復快并發癥少麻醉選擇應結合患者的具體情況而定37麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：37目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理

術后處理38目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素38術中管理縮短麻醉和手術時間手術操作微創化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循環穩定規范術中輸液其他：處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞術中霧化吸入支擴劑，可降低肺阻力，降低術中 支氣管痙攣的發生風險39術中管理縮短麻醉和手術時間39手術操作微創化麻醉插管應盡量做到無創插管肺部手術微創化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術中應嚴密止血確保胸廓完整性保護喉返神經和聲門完整性保護膈神經和膈肌完整性40手術操作微創化麻醉插管應盡量做到無創插管40目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理

41目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素41術后處理保持呼吸道通暢有效鎮痛合理應用有效抗生素及時發現和處理外科相關并發癥：張力性氣胸等其他：術后COPD鼻導管吸氧流量＜3L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管42術后處理保持呼吸道通暢42術后處理：保持呼吸道通暢強力祛痰：

氨溴索（沐舒坦）：預防術后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關系。盡早開始霧化吸入支氣管擴張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。激勵式肺量測定法預防粘液栓、防止術后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁國外醫學呼吸系統分冊2003;23(2):76-8.43術后處理：保持呼吸道通暢強力祛痰：國外醫學呼吸系統分冊20沐舒坦在圍手術期的應用對于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎性肺病以及肥胖等），即使無痰液也應強調術前預防性應用沐舒坦。一般情況下，沐舒坦術前使用劑量為90mg/d存在高危因素，目前臨床使用劑量加大。國內外研究顯示劑量從90mg－1g/d使用，1g/d應用于合并COPD的手術患者44沐舒坦在圍手術期的應用對于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基沐舒坦作用量-效關系●常規劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用●大劑量（血藥濃度達到50-100μmol/L），產生抗炎、抗氧化及促進表面活性物質生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展》國外醫學呼吸系統分冊2003年第23卷第2期45沐舒坦作用量-效關系●常規劑量的沐舒坦僅具有化痰排沐舒坦在普胸手術圍術期的應用

普胸擇期手術患者共808例沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對照組（421例）：未使用沐舒坦。鄭立新等<<中國胸心血管外科臨床雜志>>2003,10(3):237-846沐舒坦在普胸手術圍術期的應用

普胸擇期手術患者共808例鄭立沐舒坦組給藥方法年齡較輕（<60歲）肺功能基本正常或僅輕度損害年齡較大（≥60歲）肺功能中重度損害COPD，體質差長期吸煙者術后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次，連續5天術后繼續霧化吸入加沐舒坦30-60mg靜脈滴注，每天3次入院后，即給予沐舒坦30mg口服或靜脈滴注術前3天，開始沐舒坦霧化吸入，鄭立新等.中國胸心血管外科臨床雜志2003.10.237-23847沐舒坦組給藥方法年齡較輕（<60歲）年齡較大（≥60歲）術后沐舒坦?顯著減少術后肺部并發癥的發生肺部感染P=0.020肺不張P=0.03453%54%鄭立新等<<中國胸心血管外科臨床雜志>>2003,10(3):237-848沐舒坦?顯著減少術后肺部并發癥的發生肺部感染P=0.020肺4949505051515252強調沐舒坦術前預防性治療的重要性術前預防性治療無高危因素的:90mg/天.

存在高危因素的:1g/天.明確術后治療的劑量,1g/天.無論是否合并其他危險因素.術前,術后霧化吸入可濕潤氣道,使分泌物易于排出.53強調沐舒坦術前預防性治療的重要性53謝謝54謝謝54謝謝謝謝胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍手術期肺功能的保護胸外科圍前言我國普胸外科手術每年約15萬例術后肺部并發癥是胸外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者順利康復。中華外科雜志2009;47(1):10-457前言我國普胸外科手術每年約15萬例中華外科雜志2009圍手術期常見的肺部并發癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重等58圍手術期常見的肺部并發癥肺不張3594胸外科術前常規行肺功能的人群準備開胸手術的患者年齡＞60歲、有肺部疾病、有吸煙史的非開胸手術者60胸外科術前常規行肺功能的人群準備開胸手術的患者5目錄術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理61目錄術后肺部并發癥的危險因素6危險因素患者相關的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、長期臥床…手術相關的危險因素：手術部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手術持續時間、體液平衡、鎮痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術后肺部并發癥的危險因素62危險因素患者相關的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺吸煙吸煙者及未吸煙者相比，肺部并發癥相對危險為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發癥的發生幾率肺部并發癥發生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術患者63吸煙吸煙者及未吸煙者相比，肺部并發癥相對危險為1.4-4.吸煙術前戒煙8周以上可降低術后肺部并發癥肺部并發癥發生率(%)n=200,行冠脈旁路手術患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.64吸煙術前戒煙8周以上可降低術后肺部并發癥肺部并發癥發生率(總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫師協會對總體健康評估分級，預測術后風險ASA分級越高，術后肺部并發癥發生的風險越大分級標準Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統性疾病Ⅲ有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，且經常面臨生命威脅Ⅴ不論手術及否，生命難以維持24小時的瀕死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計分級

65總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫師協會對總體健康評估分級，總體健康狀況：ASA分級肺部并發癥發生率(%)6301例外科手術患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.766總體健康狀況：ASA分級肺部并發癥發生率(%)6301例外科基礎疾病COPDCOPD并非手術的絕對禁忌，但患者術后肺部并發癥增加2.7-4.7倍。對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應在術前給予積極治療。如果COPD急性加重，應延期手術SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.67基礎疾病COPDCOPD并非手術的絕對禁忌，但患者術后肺部并哮喘早期研究顯示：哮喘患者術后并發癥的總體發生率高于無哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能證實此危險因素：706例哮喘患者的圍手術期支氣管痙攣發生僅為1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術前患者應無喘息，呼吸峰值流量高于80％預計值或個人最佳值68哮喘早期研究顯示：哮喘患者術后并發癥的總體發生率高于無哮喘患年齡老年人肺實質特點：纖維結締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個研究提示，年齡70歲以上的胸部手術患者術后肺部并發癥的RR為0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多及伴隨疾病有關；不因單純年齡拒絕手術。69年齡老年人肺實質特點：纖維結締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：

●減弱了對吸入氣體的加溫濕化

●氣道免疫功能減退

●感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長期臥床患者呼吸系統改變70長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：長期臥床患者呼吸系統手術：部位手術部位及術后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊列研究結果1）胸部和上腹部手術是最主要的手術相關危險因素21中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.

肺炎的發生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.71手術：部位手術部位及術后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹手術：手術操作

開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺循環阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術致胸壁軟化、膈神經損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發支氣管痙攣圍術期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.72手術：手術操作開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至手術：持續時間術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內氣體的交換。手術時間超過3h，肺部并發癥的風險顯著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.73手術：持續時間術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側肺組織中華麻醉學雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型全麻對肺功能的影響大74中華麻醉學雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型麻醉：全麻對肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內負壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機械通氣不當→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能75麻醉：全麻對肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障20體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。圍術期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.臨床軍醫雜志2005;33:499-501

76體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺鎮痛不當鎮痛不完善：

疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮痛過度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發生嘔吐時容易發生誤吸77鎮痛不當鎮痛不完善：22圍手術期肺功能保護的目標目標：維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：為防止肺部并發癥的發生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后78圍手術期肺功能保護的目標目標：23目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理79目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素24術前評估認真詢問病史

注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發和緩解因素、治療史詳細體格檢查體型及外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術前肺功能評估

手術風險、手術范圍評估80術前評估認真詢問病史25高危病人的肺功能狀態功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<1.5L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降81高危病人的肺功能狀態功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分各種肺切除術的肺功能檢測最低標準檢測指標單位正常一側全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV實/預%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.61秒率%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當代麻醉學2002:569-80.82各種肺切除術的肺功能檢測最低標準檢測單位正常一側肺葉活檢或M實驗室檢查評估血常規檢查：

血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細胞計數及分類可反映有無感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發癥的風險增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于35g/L）是術后肺部并發癥發生的重要預測因素83實驗室檢查評估血常規檢查：28輔助檢查評估心電圖：

心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受性差血氣分析：

存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO2＞45mmHg時，術后肺部并發癥明顯增加84輔助檢查評估心電圖：29圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估

術前準備

麻醉選擇術中管理術后處理85圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素30常規準備戒煙術前至少應禁煙2周呼吸鍛煉

進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營養支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡其他綜合治療夾雜癥，積極創造條件手術86常規準備戒煙31戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術后并發癥減少87戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水呼吸道準備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進粘液分泌藥──氯化銨粘液溶解藥──氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿88呼吸道準備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：33呼吸道準備：解除氣道痙攣術前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發生。臨床常用的支氣管擴張劑包括：抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等

β2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質激素89呼吸道準備：解除氣道痙攣術前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻控制感染急性上呼吸道感染者應在治療好轉后施行手術大量痰液者應于痰液減少后2周再行手術慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術前3天應用抗生素合理應用抗生素治療是關鍵：痰培養90控制感染急性上呼吸道感染者應在治療好轉后施行手術35目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理91目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素36麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環干擾少鎮靜、止痛和肌松作用好手術不良反射阻斷滿意術后蘇醒恢復快并發癥少麻醉選擇應結合患者的具體情況而定92麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：37目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理

術后處理93目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素38術中管理縮短麻醉和手術時間手術操作微創化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循環穩定規范術中輸液其他：處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞術中霧化吸入支擴劑，可降低肺阻力，降低術中 支氣管痙攣的發生風險94術中管理縮短麻醉和手術時間39手術操作微創化麻醉插管應盡量做到無創插管肺部手術微創化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術中應嚴密止血確保胸廓完整性保護喉返神經和聲門完整性保護膈神經和膈肌完整性95手術操作微創化麻醉插管應盡量做到無創插管40目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發癥術后肺部并發癥的危險因素圍手術期肺保護的策略及措施術前評估術前準備麻醉選擇術中管理術后處理

96目錄圍手術期常見肺部并發癥相關的多種