醫院感染管理質量考核標準醫院感染管理質量考核標準醫院感染管理質量考核標準資料僅供參考文件編號：2022年4月醫院感染管理質量考核標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：醫院感染管理質量考核標準項目考核內容考核細則檢查結果扣分（一）制度建設與學習1、科室醫院感染管理制度、符合院感控制工作流程。與醫院感染有關的資料齊全。2、每月組織一次學習并有簽名，有記錄。3、定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄。查看資料一項不合要求扣1分(二)醫院院感監測各項監測達標紫外線燈管使用、登記規范。（三）無菌原則嚴格執行無菌原則與操作規程治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開瓶時間，消毒液現配先用。藥物現配先用，注射器中的無菌藥液不得超過2小時，無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間。酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密。在有效期內使用。進入治療室必須穿工作衣、戴工作帽，在治療臺前處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，戴無菌手套。一次性物品不得重復使用，一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入柜內或帶蓋容器中。臨床科室使用前應認真檢查，如有過期、失效、產品不潔凈、外包裝破損等不得使用。實地查看，一項不合要求扣1分。（四）消毒隔離嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。治療室、換藥室等每日消毒，記錄規范，紫外線燈管清潔，每周用75%酒精擦拭并記錄。各消毒液濃度符合要求，按時監測有記錄。治療室、治療車等執行一人一針一管一帶一洗手。查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。5、吸氧管一人一用，氧氣濕化瓶每日更換消毒，面罩（鼻導管）清潔。6、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。7、冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品。8、病房病人被服清潔無污跡。9、按要求進行床單元終末消毒處理，不在病房走廊清點污被服。10、拖布分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。11、科室最少應設一間隔離病室，感染患者應在住院患者一覽表中、病歷夾上有隔離標識，感染與非感染患者分室安置；嚴格執行相關制度和隔離措施。實地查看，查看記錄，一項不合要求扣1分。（五）標準預防工作人員了解標準防護的主要內容。工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品。工作人員掌握洗手指征，執行六部洗手法。手衛生依從性及正確率均達標。規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理。現場查看，現場考核，每項次不合格扣1分。（六）醫療廢物處理醫療廢物按相關制度進行分類收集，標識清楚，，桶身清潔，每日由專人回收。垃按規定存放圾袋、利器盒使用規范，專物專用。多重耐藥菌感染、傳染性病人或疑似傳染病人的生活垃圾和醫療廢物應放入雙層有警示標識的黃色專用包裝袋內，嚴密封口轉運。分類、存放、運送、交接等環節規范。登記本記錄規范，無漏項、代簽字等，醫療廢