關節內骨折治療原則上海市第六人民醫院骨科蔣垚關節內骨折治療原則上海市第六人民醫院骨科1關節內骨折治療困難效果不佳一直未能解決關節內骨折治療困難2AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關節內骨折為滿足局部生物力學需要而設計的堅強內固定。無創傷外科操作技術的應用，以保護骨折端和軟組織的血運。鄰近關節的骨折部位和肌肉早期，主動，無痛的活動，以防止骨折病的發生。AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關節內骨折3關節內骨折治療原則幻燈-課件4關節內骨折治療原則幻燈-課件5損傷機制間接暴力造成關節部分性骨折直接暴力造成關節面撕脫，或為完全性關節骨折損傷機制間接暴力造成關節部分性骨折6間接暴力間接暴力7直接暴力直接暴力8分類1.劈裂骨折2.壓縮骨折3.撕脫骨折4.骨軟骨骨折5.骺離骨折分類1.劈裂骨折9年齡

小兒多以骺離骨折。成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折。老人多以劈裂骨折和壓縮骨折。年齡小兒多以骺離骨折。10癥狀

除了一般外傷的疼痛，腫脹和關節功能障礙，和長管骨骨折具有的骨擦音，異常活動，畸形外，還有關節血腫，關節間隙明顯壓痛。關節穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球。癥狀除了一般外傷的疼痛，腫脹和關節功能障礙，和長11診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟組織的陰影。骨軟骨骨折不能在X線片中顯示，可經CT和MRI檢查發現。關節鏡可以明確關節內的損傷，包括關節軟骨等等。不能忽視合并有血管神經的損傷。診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟12診斷掌握損傷機制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷有關節骨折脫位很可能伴有血管神經損傷，一定要檢查肢體的循環情況嚴重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應作牽引位X線拍片一旦有關節面塌陷骨折應作手術切開復位診斷掌握損傷機制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷13預后

由于缺乏骨膜，又是關節液的存在對骨折愈合十分不利。關節軟骨缺乏血供，受傷時容易變形，塌陷，關節面移位后不易復位，難以愈合。創傷性關節炎難以避免，術后易有疼痛和關節活動障礙。預后由于缺乏骨膜，又是關節液的存在對骨折愈合十14治療方法的選擇

非手術:1.手法復位

2.牽引和牽引下早期功能操練

3.石膏固定手術:1.X線透視下經皮撬撥復位內固定

2.關節鏡直視下

3.各種內固定系統

4.外固定支架治療方法的選擇非手術:1.手法復位15治療原則充分了解損傷機制仔細詢問病史，全面的臨床體檢和影象學檢查，為術前提供詳盡的治療計劃下肢一定要注意力線，否則術后會疼痛和加速關節退變成人關節面骨折的修復更依賴于早期解剖復位，堅強內固定和早期功能鍛煉保護和修復關節周圍的軟組織不能即時手術應立即作牽引或外固定支架恢復肢體的負重線，特別是下肢治療原則充分了解損傷機制16關節周圍軟組織修復的重要性影響關節骨折的術后恢復早期短暫的關節固定可促進周圍軟組織的修復，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術后皮膚壞死的可能性關節周圍軟組織修復的重要性影響關節骨折的術后恢復17手術的最佳時機外傷后7-10天超過2-3周會使手術更加困難手術的最佳時機外傷后7-10天18術前計劃手術經路關節面復位：植骨固定術中C臂X線機軟組織重建術后康復術前計劃手術經路19手術野的暴露關節周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術野應充分暴露手術切口選擇應考慮術后早期功能操練注意損傷血管神經組織術畢關閉傷口時皮膚張力不應過大關閉傷口必須十分嚴密手術野的暴露關節周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供20骨折復位麻醉條件必須充分正確對合骨折端作復位整合手法操作必須十分輕柔，以免關節面進一步碎裂關節面盡可能對合平整用植骨填充骨折端間隙同時修補關節內和周圍的主要組織和處理韌帶的適當緊張性下肢力線骨折復位麻醉條件必須充分21骨折復位和植骨骨折復位和植骨22骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經驗骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內固定外留部分應妥善處理，以免影響術后關節操練對內固定欠牢固者術后關節操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關節強直，以后有作關節粘連松解可能骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定23關節面復位和固定關節面復位和固定24關節內骨折治療原則幻燈-課件25關節內骨折治療原則幻燈-課件26開放性關節內骨折處境十分棘手爭取在6-8小時內作徹底清創必須完全用軟組織復蓋關節腔必要時直接或間接開放傷口，作延期或二期關閉傷口。內固定盡可能簡單，少用必要時早期采用外固定支架開放性關節內骨折處境十分棘手27康復治療早期關節功能操練是良好結果的關鍵等長，等張，等慣和等動訓練認真擬定康復計劃有專業人員指導及時處理康復治療中出現的并發癥康復治療早期關節功能操練是良好結果的關鍵28Mitchell和Shepard：

經解剖復位，塌陷關節面的有效固定和術后早期持續關節被動活動可促進關節面透明軟骨的修復Mitchell和Shepard：經解剖復位，塌陷關29Schatzker的經驗:關節內骨折的制動使關節僵硬關節內骨折經切開復位和內固定后的制動使關節更加僵硬塌陷的關節面不可能經閉合手法和牽引后得到復位大片關節面塌陷不可能被纖維軟骨所充填和修復，這種由移位所造成的關節不穩定將會是永久性的Schatzker的經驗:關節內骨折的制動使關節僵硬30Schatzker的經驗：恢復關節面的完整性只有通過解剖復位和關節面骨折片的堅強固定才能得到骨干端的骨缺損必需作植骨才能防止關節面再移位，關節面只有在復位后才能經得起負重早期關節活動是防止關節僵硬的必需條件，這要求有堅強的內固定Schatzker的經驗：恢復關節面的完整性只有通過解剖復位31謝謝謝謝32關節內骨折治療原則上海市第六人民醫院骨科蔣垚關節內骨折治療原則上海市第六人民醫院骨科33關節內骨折治療困難效果不佳一直未能解決關節內骨折治療困難34AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關節內骨折為滿足局部生物力學需要而設計的堅強內固定。無創傷外科操作技術的應用，以保護骨折端和軟組織的血運。鄰近關節的骨折部位和肌肉早期，主動，無痛的活動，以防止骨折病的發生。AO骨折治療原則骨折的解剖復位，特別是關節內骨折35關節內骨折治療原則幻燈-課件36關節內骨折治療原則幻燈-課件37損傷機制間接暴力造成關節部分性骨折直接暴力造成關節面撕脫，或為完全性關節骨折損傷機制間接暴力造成關節部分性骨折38間接暴力間接暴力39直接暴力直接暴力40分類1.劈裂骨折2.壓縮骨折3.撕脫骨折4.骨軟骨骨折5.骺離骨折分類1.劈裂骨折41年齡

小兒多以骺離骨折。成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折。老人多以劈裂骨折和壓縮骨折。年齡小兒多以骺離骨折。42癥狀

除了一般外傷的疼痛，腫脹和關節功能障礙，和長管骨骨折具有的骨擦音，異常活動，畸形外，還有關節血腫，關節間隙明顯壓痛。關節穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球。癥狀除了一般外傷的疼痛，腫脹和關節功能障礙，和長43診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟組織的陰影。骨軟骨骨折不能在X線片中顯示，可經CT和MRI檢查發現。關節鏡可以明確關節內的損傷，包括關節軟骨等等。不能忽視合并有血管神經的損傷。診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟44診斷掌握損傷機制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷有關節骨折脫位很可能伴有血管神經損傷，一定要檢查肢體的循環情況嚴重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應作牽引位X線拍片一旦有關節面塌陷骨折應作手術切開復位診斷掌握損傷機制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷45預后

由于缺乏骨膜，又是關節液的存在對骨折愈合十分不利。關節軟骨缺乏血供，受傷時容易變形，塌陷，關節面移位后不易復位，難以愈合。創傷性關節炎難以避免，術后易有疼痛和關節活動障礙。預后由于缺乏骨膜，又是關節液的存在對骨折愈合十46治療方法的選擇

非手術:1.手法復位

2.牽引和牽引下早期功能操練

3.石膏固定手術:1.X線透視下經皮撬撥復位內固定

2.關節鏡直視下

3.各種內固定系統

4.外固定支架治療方法的選擇非手術:1.手法復位47治療原則充分了解損傷機制仔細詢問病史，全面的臨床體檢和影象學檢查，為術前提供詳盡的治療計劃下肢一定要注意力線，否則術后會疼痛和加速關節退變成人關節面骨折的修復更依賴于早期解剖復位，堅強內固定和早期功能鍛煉保護和修復關節周圍的軟組織不能即時手術應立即作牽引或外固定支架恢復肢體的負重線，特別是下肢治療原則充分了解損傷機制48關節周圍軟組織修復的重要性影響關節骨折的術后恢復早期短暫的關節固定可促進周圍軟組織的修復，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術后皮膚壞死的可能性關節周圍軟組織修復的重要性影響關節骨折的術后恢復49手術的最佳時機外傷后7-10天超過2-3周會使手術更加困難手術的最佳時機外傷后7-10天50術前計劃手術經路關節面復位：植骨固定術中C臂X線機軟組織重建術后康復術前計劃手術經路51手術野的暴露關節周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術野應充分暴露手術切口選擇應考慮術后早期功能操練注意損傷血管神經組織術畢關閉傷口時皮膚張力不應過大關閉傷口必須十分嚴密手術野的暴露關節周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供52骨折復位麻醉條件必須充分正確對合骨折端作復位整合手法操作必須十分輕柔，以免關節面進一步碎裂關節面盡可能對合平整用植骨填充骨折端間隙同時修補關節內和周圍的主要組織和處理韌帶的適當緊張性下肢力線骨折復位麻醉條件必須充分53骨折復位和植骨骨折復位和植骨54骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經驗骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內固定外留部分應妥善處理，以免影響術后關節操練對內固定欠牢固者術后關節操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關節強直，以后有作關節粘連松解可能骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定55關節面復位和固定關節面復位和固定56關節內骨折治療原則幻燈-課件57關節內骨折治療原則幻燈-課件58開放性關節內骨折處境十分棘手爭取在6-8小時內作徹底清創必須完全用軟組織復蓋關節腔必要時直接或間接開放傷口，作延期或二期關閉傷口。內固定盡可能簡單，少用必要時早期采用外固定支架開放性關節內骨折處境十分棘手59康復治療早期關節功能操練是良好結果的關鍵等長，等張，等慣和等動訓練認真擬定康復計劃有專業人員指導及時處理康復治療中出現的并發癥康復治療早期關節功能操練是良好結果的關鍵60Mitchell和Shepard：

經解剖復位，塌陷關節面的有效固定和術后早期持續關節被動活動可促進關節面透明軟骨的修復Mitchell和Shepard：經解剖復位，塌陷關61Schatzker的經驗:關節內骨折的制動使關節僵硬關節內骨