腹腔鏡手術的麻醉管理1一、概述2腔鏡手術的優點：減輕術后疼痛縮短住院時間減少不良事件發生率患者更快恢復，早日恢復正?；顒犹嵘詢r比概述31970年代初期，首先在婦科領域內進一步發展1980年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術

1911年開始首例腔鏡手術1992年后陸續開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、

乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術常用的氣體

N2O：對腹膜的刺激輕，但應用電凝時產生的火花與O2相遇可能發生爆炸；

惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無須過度通氣。氦、氬氣體氣腹對血流動力學的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發生氣栓。5

常用的氣體6CO2是惰性氣體，不易引起其他化學反應不會引起較多煙霧，不會影響手術野手術時用到電刀，會有火花，如果是O2建氣腹的話會引起爆炸，而CO2不會造成危險CO2在人體內存留，血液溶解度高，人的機體可以吸收它。目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2，其優點有：7腹腔鏡手術如果氣腹壓力太小則無法提供良好術野，氣腹壓力太大則會對呼吸循環等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內氣體維持3-4L。主要經腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內的CO2在腹內壓小于10mmHg時，CO2吸收量與腹內壓成正比，大于10mmHg時，CO2吸收量不再增加而呈平臺，因腹內壓增高，腹膜毛細血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進一步吸收。

對呼吸功能的影響

對循環功能的影響8三、氣腹對人體生理功能的影響氣腹對呼吸功能的影響肺通氣功能的影響腹內高壓，膈肌上移胸肺順應性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調A-aDO2增加

最后影響到肺換氣功能10氣腹對呼吸功能的影響PaCO2增加須指出增加與病情相關

ASA1~2級：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4級：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)對PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認識PaCO2與PetCO2關系改變差值增加偶出現負值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放）

PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標

12氣腹對循環功能的影響心排出量多數情況下降幅度：10~30%時機：充氣期程度：充氣速度簡單的監測方法：SvO2,血乳酸

14氣腹對循環功能的影響心排出量（CO）下降的原因靜脈回心血量減少，前負荷或LVEDV下降；動脈血管阻力增加，后負荷增高。15氣腹對循環功能的影響麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數,肺動脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導及頭高位使心臟指數減少35~40%）神經內分泌：兒茶酚胺類物質增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心血管效應：體循環阻力減低。16四、腹腔鏡手術麻醉的選擇17腹腔鏡手術麻醉的選擇

局部麻醉技術神經阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA18全身麻醉技術優點相當的麻醉深度良好的肌松適當的通氣充分的氧合有利控制膈肌活動便于手術操作缺點惡心嘔吐肌痛氣道損傷對呼吸有一定影響對心肌收縮有一定影響20五、腹腔鏡手術常見的并發癥***21原因：腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當腹內壓升高時潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導致張力性氣胸。并發癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫癥狀：胸廓和肺臟的順應性降低，氣道壓升高CO2吸收面積增大，胸膜比腹膜吸收能力強PaCO2和PETCO2均增高；張力性氣胸、心包氣腫，Co下降，PETCO2不增高反降；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側膈肌異常活動。

并發癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側移位，使得氣管隆突也向頭側移位，使原位于主氣管的導管進入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高并發癥→氣管導管誤入支氣管氣栓的發生率低，但后果最嚴重！主要發生的：“時間窗”建立CO2氣腹時（臨床發生率最高）；

分離臟器期間；異常情況：惡心嘔吐；嗆咳。主要作用部位：“效應器官”*研究證實：右室流出道和肺是主要的作用部位*臨床資料：心臟和腦少見但是重要致命部位并發癥→氣栓CO2氣栓形成的病理生理：臨床表現：

心臟：聽診可聞及“車輪樣雜音”和肺動脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

并發癥→氣栓診斷技術：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監測出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。經食管超聲心動圖（tee）、Doppler和漂浮導管：最敏感、昂貴、特意性、有創；中心靜脈內抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創。并發癥→氣栓治療：停止充氣，解除氣腹保持病人處于左側頭低位采用N2O麻醉時應立即停止吸入N2O

吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環系統內的氣體心肺復蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉為細小的氣栓，有利于吸收體外循環：適于巨大氣栓顱內氣栓：高壓氧治療并發癥→氣栓特點：發生率高(40-75%)，持續時間長阿片類鎮痛藥能進一步加重惡心、嘔吐處理：應用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術后鎮痛技術中減少阿片類藥并發癥→術后惡心和嘔吐六、新熱點：腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成34腹腔鏡手術以其創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優勢，在外科手術中占越來越大的比例，但其術后嚴重并發癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國內外醫生的重視。國內對這方面研究很少，也很少采取預防措施。3536血凝狀態的改變內皮細胞的損傷DVT發病機制氣腹對下肢血流的影響體位對下肢血流的影響37氣腹對下肢血流的影響

腹腔鏡手術同開腹手術相比，增加了腹內壓；正常下腔靜脈壓為2～5mmHg，當腹腔鏡手術氣腹壓強設定為12～15mmHg，增高的腹內壓既可阻礙血液流出腹腔內的臟器和下腔靜脈進入右心房，又可阻礙腹腔內臟器和下腔靜脈回流。體位對下肢血流的影響有些手術的體位，如頭高腳低位增加下肢靜脈回流阻力。38血凝狀態的改變腹腔鏡手術會引起血液凝血纖溶的變化，Caprini等報道了腹腔鏡膽囊切除術后出現明顯的凝血系統活性增高內皮細胞的損傷下肢靜脈內壓力增高，可能使血管內皮發生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發凝血過程；高碳酸血癥、甚至酸中毒，也有可能使內皮功能紊亂，使血栓性危險增大。腹腔鏡手術DVT的預防措施

39術前預防按照患者發生DVT的風險分級，術前對