PAGEPAGE12《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》中國醫師協會心血管內科醫師分會中國醫師協會循證醫學專業委員會中國老年學學會心腦血管病專業委員會專家委員會主席：胡大一核心專家（按姓氏拼音排序：蔡迺繩諶貽璞董吁鋼高妍郭藝芳胡大一霍勇李焱李勇林善錟陸菊明潘長玉孫寧玲吳平生謝良地徐標嚴曉偉曾正陪張宇清周曉芳朱建華執筆：郭藝芳諶貽璞陸菊明前言糖尿病是最重要的心血管系統危險因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統總體風險水平應成為防治糖尿病的主要目標。除糖調節異常外，高血壓、血脂異常、吸煙等均為心血管系統的主要危險因素。當多種危險因素并存時，其對心血管系統的危STENO-2型糖尿病[1]。因此，對于糖尿病患者不僅需要科學合理的控制血糖，還應積極干預其T2DM患者心血管危險因素的綜合干預提供了許多T2DM防治水平、有效改善患者預后具有重要意義。在此背景下，中國醫師協會心血管內科醫師分會會同中國老年學學會心腦血管病專業委員會以及中國醫師協會循證醫學專業委員會組織國內專家共同制定此共識，旨在提高我國T2DM患者多重心血管危險因素綜合管理的重視程度，進一步規范其臨床防治。一、T2DM患者常并存的其他心血管危險因素患者通常并存其他心血管危險因素，后者可分為不可控性與可控性兩類。不可控性危險因素主要包括增齡、男性性別、早發心血管病家族史以及種族；可控性危險因素包括/T2DM致死致殘的主要機制，合理應用抗血小板藥物對于改善患者心血管預后具有至關重要的T2DM[2,3]T2DM最常累及的靶器官之一。近年研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標志，并與患者心血管預后密T2DM患者中加強微量蛋白尿的篩查并做出及時有效的干預對于降低腎臟并發癥以及大[4,5]。二、生活方式管理積極有效的糾正不良生活方式是改善包括T2DM重要措施。治療性生活方式改善的主要內容包括合理飲食、適量運動、控制體重、限制飲酒、戒煙以及對不良情緒的矯治。飲食、運動與控制體重合理的飲食結構與總熱量攝入不僅是降糖治療的基石，也是降低心血管系統整體風險水平的有效措施，因而適用于所有T2DM患者。對于超重（≥24kg/m2）/肥胖（≥28kg/m2）的T2DM體重并降低血糖水平。控制飲食中碳水化合物的攝入量是降低血糖的關鍵措施，應根據患者具體情況為其制定個體化的飲食方案。其具體方法參見我國現行的糖尿病防治指南。建議T2DM患者將飲食中飽和脂肪酸（如動物脂肪）以下，并且盡可能減少反式脂肪酸（如酥油、精煉植物油、反復煎炸食品等）攝入。大量飲酒可以加重糖代謝紊亂并增高心血管系統風險水平，因此應建議T2DM≤25≤15適量運動有助于控制體重、改善糖代謝和脂代謝狀態并降低血壓水平，對心血管系統具有有益影響。建議T2DM患者堅持規律性的中等強度有氧運動（例如快步行走、太極拳、自行車運動等運50-70%30分鐘，每周不5/肥胖者需要增加運動量，每日運動時間不少于15天。若無禁忌2-3次阻抗訓練（如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲運動、舉啞鈴等。合理飲食與適量運動是控制體重的安全有效手段， T2DM患者應努力將體質指數控制于19.0-23.9kg/m2。戒煙大量證據顯示，吸煙可以增高不良心血管事件的危險性。與一般人群相比，吸煙可對T2DM患者預后產生更為顯著的不良影響，包括加速微血管并發癥和大血管并發癥的發生并縮短預期壽命。因此在臨床實踐中應常規詢問T2DM要的藥物干預等綜合措施幫助其戒煙。目前市場供應的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑，科學合理的應用這些藥物有助于提高戒煙成功率。協助T2DM患者戒煙的基本方法與普通吸煙人群相同，其具體措施參見我國臨床戒煙指南。精神狀況評估應將精神狀況檢查（量表測評）T2DM/協助診治。三、血糖管理T2DM血糖的非藥物與藥物干預、血糖水平監測與療效評估、患者隨訪與健康教育等內容。我國現行的糖2008年以來，隨著數項大型隨機化臨床試驗及其薈萃分析以及流行病學研究結果的正式發表和一些新型降糖藥物的問世，使我們對T2DM的診斷和治療有了更多新認識，其中以下幾點值得關注：T2DM的診斷標準長期以來國內外相關指南文件一直將空腹血糖2小時血糖T2DMHbA1c為5%-5.5%15HbA1c≥6.5%的人群新發糖尿病、新發心血管疾病、卒中和全因死1HbA1為5.6%-6.0和6.0%-6.51.86倍與4.48倍[6]。新近，美國糖尿病協會等學術機構提出在原有診斷標準基礎之上，新增HbA1c≥6.5%HbA1c處于5.7%-6.4%之間者以及空腹血糖受損和糖耐[7]但我國是否采納此標準尚有待相關領域的專家論證，故目前仍應根據我國現行指南所推薦的標準，HbA1c增高者（≥5.7%者，特別是≥6.5%者）應高度重視并檢測空腹血糖和負荷后血糖，以及時檢出可能存在的糖代謝異常。降糖治療目標值目前我國糖尿病防治指南推薦將HbA1c<6.5%T2DM患者的降糖治療目標值。然而，2008年先后報道的ACCORD如HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血管事件（糖尿病腎病與視網膜病變）發生率，但未能降（心臟與腦血管事件ACCORD試驗發現激進的降糖治療策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。迄今關于降糖治療與T2DM患者大血管獲益之間的關系尚有待于更為深入的探討，但現有研究結論強烈提示T2DM患者的降糖治療策略和血糖目標值應遵循高度個體化的原則。對于病史較短（特別是新近診斷的T2DHbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管與大血管并發癥發生率。對于病史較長、一般健康狀況較差、已經發生嚴重大血管并發癥、年齡較大、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史以及獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值。此外，對于通過常規治療不能使血糖達標者，為追求較低的目標值而采取過于激進的降糖治療措施可能弊大于利。糖尿病高危人群的藥物干預動與降低體重為核心的生活方式干預應作為此類患者的基本治療措施。對于不能堅持有效的治療性生活方式改善、或雖經改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應用藥物干預。與空腹血糖增高相比，負荷后高血糖與不良心血管預后關系更為密切。在我國人群中，餐后高血糖更為常見，因此在臨床實踐中應加強對餐后高血糖的監測與控制。新型口服降糖藥物受體激動劑和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制劑為代表的多種新型降糖藥物相繼應用于我國臨床。初步研究顯示，這些新藥的血糖控制方面具有較好療效，為患者的血糖控制提供了更多選擇。雖然其對T2DM患者遠期預后、特別是心血管事件危險性的影響關于各類藥物的使用原則與評價參見我國糖尿病防治指南及其他相關指南文件。四、血壓管理糖尿病與高血壓均為心血管系統最重要的危險因素，當二者并存時可對心血管系統產生更大危害，因此在降糖治療的同時還應積極干預高血壓，以最大程度的降低患者發生心血管并發癥的危險T2DM130/80mmHg顯著增高，據此現行多種指南性文件推薦將T2DM[9]。然而，<130/80mmHg作為T2DM[10]。新近結束的ACCORD降壓治療試驗顯示與標準降壓組相比（<140mmH，強化降壓組（收縮壓<120。然而，對其二級終點進一步分析卻顯示，強化降壓組患者卒中發生率顯著降低。考慮到我國人群中卒中發生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應成為我國高血壓防治的主要內容，因此嚴格控制血壓水平對于我國的T2DM患者可能具有更為重要的意義<130/80mmHg作為多數T2DM患者的降壓治療目標值。但是對于高齡、一般健康狀況較差或已經發生嚴重缺血性心臟病的患者，過于嚴格的血壓控制可能會對患者產生不利影響<140/90mmHg作為此類患者的血壓目標值。140/90mmHg的T2DM患者均應在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療。目前常用的降壓藥物主要包括血管緊張素受體阻滯劑ARB、血管緊張素轉換酶抑制劑ACE、鈣通道阻滯劑CC、利尿劑與受體阻滯劑。對于一般高血壓患者，這5類藥物具有相似的降壓效果及靶器官保護作用，均可用于高血壓患者的初始與維持治療。由于伴有糖尿病的高血壓患者具有諸多特殊性，因而在降壓藥物選擇方面亦有別于其他高血壓患者。不同降壓藥物對于糖代謝的影還應注意到所選藥物對于糖代謝的影響。腎素血管緊張素系統抑制劑基于大量臨床試驗證據，ARB與ACEI類藥物被視為治療T2DM伴高血壓的基石藥物。這兩類藥物在有效降壓的同時，還可對糖代謝發揮有益影響[12-15]。現有研究顯示，伴有糖尿病的高血壓患者ARB或T2DM[15]DO-IT前瞻性ART2DHbA1和血糖指標并對血脂代[16]T2DM患者大血管與微血管并發癥的共同病理生ARB/ACEIT2DM患者的治療中具有獨特優勢[15]ARB/ACEI。雖然ARB與ACEIT2DM（特別是腎臟損害[15]IDNT[13]IRMA-2研究[17]T2DM和/或高血壓患者應用ARB蛋白排泌率并延緩腎臟損害的發生發展PRIME-China[18]與INCH研究[19]是兩項以我國高血壓T2DM治療具有可靠的腎臟保護作用，并對脂代謝產生有益的影響。上述研究進一步確立了ARB類藥物在高血壓T2DM患者中的治療地位。CCB長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影響，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治療的高血壓T2DM患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達標時與之聯合應用[20]。薈萃分析顯示[20,21]，與其他藥物相比，高血壓T2DM患者應用CCB治療可以更為有效的降低卒中事件發生率，但在預防心力衰竭事件方面遜于ARB/ACEI。在預防冠心病事件方面，CCB與ARB/ACEI具有相似療效。-受體阻滯劑受體阻滯劑廣泛應用于降壓治療。由于此類藥物（特別是普萘洛爾、阿替洛爾等）T2DM的高血壓患者[22]-水平、降低高密度脂蛋白膽固醇HDL-、加重胰島素抵抗、增加體重以及掩蓋低血糖癥狀。對于已經存在糖代謝異常的高血壓患者，應用此類藥物（特別是長時間大劑量應用時）可能不利于血糖控制[23]ARB/ACEI的治-受體阻滯劑。雖無上述強適應證，但經過其他降壓藥物聯合治療后血壓仍未達標時，亦可聯合使用此藥。利尿劑長期以來，噻嗪類利尿劑在降壓治療中一直占據重要地位。近年來，關于此類藥物的臨床應用價值存在一些爭論，這一爭論的實質是長期大劑量應用利尿劑對內分泌代謝系統具有潛在的不良影響，如加重糖代謝、脂代謝和嘌呤代謝紊亂以及電解質紊亂，加重胰島素抵抗。有研究顯示，噻嗪ARBACEI聯合應用時可以增進降壓效果并減少不良反應。由于利尿劑單藥治療對于T2DM患者的綜合影響尚有待于更多論證，因此目前不推薦將此類藥物用于伴有糖代謝異常的高血[20]。需要指出的是，噻嗪類利尿劑對糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量的氫氯噻嗪）ARB/ACEI[23,24]（特別是用藥劑量較大時AR或ACE有助于降低低血鉀發生率。嚴重腎功能損害者需應用攀利尿劑。受體阻滯劑固醇LDL-HDL-[20。[25]受體阻滯劑減少心血管終點事件危險性的作用ARB/ACEI、CCBT2DM患者，可以考慮聯合應用此類藥物。降壓藥物的聯合應用T2DM20/10mmHg[9][10]與ACEI是高血壓糖尿病患者降壓治療的基石，故CCB。INCLUSIVE[26]2型糖尿56（<130mmH，且患者對聯合治療的耐受性良好。近年來，由腎素血管緊張素系統抑制劑（ARB）與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB所組成的固定劑量復方制劑在我國臨床應用日益廣泛。此類藥物不僅顯著增強了降壓作用，還可有效提高患者治療依從性，進而保證患者血壓持久達標，因而可首選用于需要聯合用藥的高血壓T2DM患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等強適應證，可考慮在ARB/ACEI治療基礎上加用具有血管擴-受體阻滯劑。雖無強適應證，但經過ARB/ACEI、CCB和噻嗪類利尿劑聯合治療后血壓ARB與ACEI[27]。-受體阻滯劑與利尿劑均對糖代謝和脂代謝具有潛在不良影響，因此需要盡量避免長期大劑量聯合使用此二類藥物。五、血脂管理[7,28]T2DM患者并T2DM患者應常規檢測血脂水平。T2DM患者n-3(、纖維素和植物甾醇（如植物油）攝入，增加體力運動，將體重控制在理想水平內。患者，無論其血脂水平如何，均應在改善生T2DM<40歲但已發生心血管疾患或存在多種其他心血管危險因素者，LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)T2DM患者未來復發心血管事件的危險性顯著增高，被視控制在2.07mmol/L(80LDL-C水平仍不能達到上述目標值以下，可考慮聯合應用其他調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑。TGTG1.7mmol/L(150mg/dlT水平輕中度升高<5.6mmol/L[500mg/dl，仍應首選他TG嚴重升高（≥5.6mmol/L[500水平作為首要治療目藥物（如他汀類加貝特類或煙酸類等LDL-T水平，此時需要密切監測相關不良反應的發生。HDL-CHDL-C升高至1.0mmol/L(40男性）1.3mmol/L(50mg/dl)（女性）以上。單藥治療不能達標者，可考慮聯合應用煙酸類或貝特類藥物。ACCORDT2DM]本T2DM患者，聯合使用他汀和非諾貝特能否比單獨使用他5518T2DM患者，隨機分為兩組，分別予以辛伐他汀加非諾貝特、或4.7或心血管死亡。結果顯示，聯合治療組與他汀組每年主要終點發生率以及任何預設的次要終點發生T2DM患者，不宜常規加用非諾貝特治療。然而對HDL-C血癥者可HDL-C降低，可以考慮聯合應用非諾貝特治療。六、微量白蛋白尿的篩查與干預約30%～35%的糖尿病患者可出現糖尿病腎病，他們在進入臨床糖尿病腎病期（白定性陽性為進入此期的標志）之前，即可出現微量白蛋白尿，最初為間斷微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率平時正常，應激時增多，而后進展為持續微量白蛋白尿（平時尿白蛋白排泄率也增高。尿白蛋白排泄率可用夜間8小時尿檢測，其量達2200μ/in（最好用清晨首次尿30～300mg/g時也為微量白蛋白尿。出現蛋白尿及腎功能損害，而且心血管并發癥也顯著增高，增加患者心血管事件及死亡率。所以，微量白蛋白尿也是T2DM患者心血管疾病的危險因素之一，應該積極干預治療。T2DM開始應用ARB或ACEI治療。國內、外的大量循證醫學試驗結果顯示，如此治療能夠有效減少尿白蛋白排泄，延緩腎損害發展，減少心血管并發癥及死亡率。另外，當T2DM應該給予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯合治療，使血壓降達目標值130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官。七、抗血小板治療[7]若無禁忌證，所有具有心血管事件史的T2DM患者均應服用小劑量阿司匹林行二級預防。具有使用阿司匹林適應證但不能耐受治療者，可應用氯吡格雷替代75mg/。雖然新近關于阿司匹林在心血管病一級預防中的地位存在諸多爭論，但其在預防T2DM患者血栓栓塞事件方面的作用已被多項研究所證實。一般認為，若患者10>10%，即可因使用小劑量阿司匹林而獲益。據此，本共識對T2DM對于既往無心血管病史的5060歲以上女性T2DM1項其他危險因素（吸煙，高血壓，血脂異常，早發冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并發癥的高危因素（既往有胃腸道出血史或消化性潰瘍病史，或正在服用非甾體類抗炎藥物或華法林等增加出血風險的藥物），建議服用小劑量治療，可考慮應用氯吡格雷替代。不推薦心血管危險水平較低60歲以下女性且無其他主要危險因素）的T2DM風險可能超過其心血管獲益。在獲取更多新證據之前，可以考慮為中度心血管風險的T2DM患者（501項或多項危險因素，或不伴其他危險因素的5060歲以上女性）應用小劑量阿司匹林（75-150預防心血管事件。參考文獻GaedeP,Lund-AndersenH,ParvingHH,etal.Effectofamultifactorialinterventiononmortalityintype2diabetes.NEnglJMed2008;BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.Primarypreventionofcardiovasculardiseasesinpeoplewithdiabetesmellitus:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationandtheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30:162–172AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Aspirinintheprimaryandsecondarypreventionofvasculardisease:collaborativemeta-analysisofindividualparticipantdatafromrandomisedtrials.Lancet2009;373:1849–1860GargJP,BakrisGL.Microalbuminuria:markerofvasculardysfunction,riskfactorforcardiovasculardisease.VascMedKlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Verylowlevelsofmicroalbuminuriaareassociatedwithincreasedriskofcoronaryheartdiseaseanddeathindependentlyofrenalfunction,hypertension,anddiabetes.Circulation2004;110:SelvinE,SteffesMW,ZhuH,etal.GlycatedHemoglobin,Diabetes,andCardiovascularRiskinNondiabeticAdults.NEnglJMed2010;362:800-811AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.DiabetesCare33(SUPPL1):S1-S61SkylerJS,BergenstalR,BonowRO,etal.AmericanDiabetesAssociation,AmericanCollegeofCardiologyFoundation,AmericanHeartAssociation.Intensiveglycemiccontrolandthepreventionofcardiovascularevents:implicationsoftheACCORD,anddiabetestrials:apositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandascientificstatementoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmericanHeartAssociation.DiabetesCareChobanianBakrisGL,BlackHR,etal.NationalHeart,Lung,andBloodInstituteJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure,NationalHighBloodressureEducationProgramCoordinatingCommittee.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC7report.JAMA2003;289:2560–2572ManciaaG,LaurentbS,Agabiti-RoseicE,etal.ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument.JournalofHypertension27:2121–2158TheACCORDStudyGroup.EffectsofIntensiveBlood-PressureControlinType2DiabetesMellitus.NEnglJMed2010;362:1575-1585LindholmLH,IbsenH,Dahlo¨fB,etal.LIFEStudyGroup.CardiovascularmorbidityandmortalityinpatientswithdiabetesintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.LancetBerlT,HunsickerLewisJB,etal.IrbesartanDiabeticNephropathyTrialCollaborativeStudyGroup.CardiovascularoutcomesintheIrbesartanDiabeticNephropathyTrialofpatientswithtype2diabetesandovertnephropathy.AnnInternMedLaffelLM,McGillJB,GansDJ.Thebeneficialeffectofangiotensin-convertingenzymeinhibitionwithcaptoprilondiabeticnephropathyinnormotensiveIDDMpatientswithmicroalbuminuria.NorthAmericanMicroalbuminuriaStudyGroup.AmJMedBakrisGL,WilliamsM,DworkinL,etal.Preservingrenalfunctioninadultswithhypertensionanddiabetes:aconsensusapproach:NationalKidneyFoundationHypertensionandDiabetesExecutiveCommitteesWorkingGroup.AmJKidneyDisParhoferKG,MünzelF,KreklerM.Effectoftheangiotensinreceptorblockerirbesartanonmetabolicparametersinclinicalpractice:theDO-ITprospectiveobservationalstudy.CardiovascularDiabetology2007,6:36ParvingHH,LehnertH,Br?chner-MortensenJ,etal;IrbesartaninPatientswithType2DiabetesandMicroalbuminuriaStudyGroup.Theeffectofirbesartanonthedevelopmentofdiabeticnephropathypatientswithtype2diabetes.NEnglJMed2001;345:870-878宗文漪，楊文英，向紅丁，等。厄貝沙坦治療2心隨機雙盲對照研究。中華內分泌代謝雜志2008,24:55-58DataonFileBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Effectsofdifferentbloodpressure-loweringregimensonmajorcardiovasculareventsinindividualswithandwithoutdiabetesmellitus:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomizedtrials.ArchInternMed2005;165:1410–1419LawMR,MorrisJK,WaldNJ.Useofbloodpressureloweringdrugsinthepreventionofcardiovasculardisease:meta-analysisof147randomisedtrialsinthecontextofexpectationsprospectiveepidemiologicalstudies.BMJ2009;BangaloreS,ParkarS,GrossmanE,etal.Ameta-analysisof94,492patientswithhypertensiontreatedwithbetablockerstodeterminetheriskofnew-onsetdiabetesmel