眩暈、頭暈、頭昏診療思路華中科技大學附屬協和醫院孫圣剛眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第1頁!一、眩暈、頭暈、頭昏有哪些不同（一）感覺體驗不同眩暈（Vertigo）：是以發作性的，客觀上并不存在，主觀上又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉、翻滾的一種感覺頭暈（Dizziness）：是在行立起坐臥等運動或視物中間歇性的出現自身搖晃不穩的一種感覺頭昏（Giddiness）：是以持續的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第2頁!一、眩暈、頭暈、頭昏有哪些不同（二）受損靶器官不同眩暈：是主管轉體運動中平衡功能的內耳迷路半規管壺腹嵴——大腦前庭投射區間損害頭暈：是本體覺、視覺、耳石覺受損頭昏：時高級神經活動的大腦皮質、由多種器質性、功能性疾病或長期腦力過勞、皮層功能弱化所致華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第3頁!一、眩暈、頭暈、頭昏有哪些不同（四）治療原則不同眩暈：是以鎮眩暈和促進前庭代償功能的早日康復（盡量不用或少用鎮靜劑、以免影響前庭代償功能）頭暈：加強病因治療，促進神經功能恢復頭昏：正確勞逸結合、生活規律、促進腦細胞功能藥物華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第4頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的臨床特點華中科技大學協和醫院神經科特征可能的診斷表現形式旋轉性眩暈急性前庭性疾病（中樞或外周）位置性眩暈BPPV、偏頭痛性眩暈、中樞性位置性眩暈平衡不穩感雙側前庭功能障礙，神經系統疾病（如，多發性神經病、脊髓病、正壓性腦積水、腦血管病、小腦疾病）非特異性頭暈直立性低血壓、藥物性原因、心理因素眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第5頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的臨床特點華中科技大學協和醫院神經科特征可能的診斷誘發因素頭位改變BPPV、其他位置性眩暈月經、睡眠不良偏頭痛性眩暈移動的視覺圖案視覺性眩暈電梯或其他密閉空間、人群擁擠、高空或室外環境驚恐發作大聲喊、瓦氏動作淋巴瘺綜合征站立直立性低血壓眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第6頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的床邊檢查華中科技大學協和醫院神經科檢查意義自發性眼球震顫外周性或中樞性前庭疾病外周性：眼震特點是水平-旋轉、非注視性增強中樞性：眼震表現是任何方向（上、下、旋轉、水平）VOR檢查（甩頭實驗）可發行多數外周性前庭病變（即>60%）眼球運動（跟蹤、掃視、VOR抑制）異常時提示中樞性損傷位置試驗確診BPPV（極罕見與后顱窩病變）眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第7頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的輔助檢查華中科技大學協和醫院神經科檢查意義純音測聽力梅尼埃病的疾病檢查（常為低頻率缺失）聽神經瘤的危險信號大多數其他前庭疾病患者表現正常腦干聽覺誘發電位（BAEP）常用于一側聽力減退的聽神經瘤病人篩選冷熱試驗和旋轉試驗冷熱試驗：一側缺失，常見于外周性前庭疾病優勢偏向，提示雙側前庭功能不對稱性，但無特異性眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第8頁!三、單發性持續性眩暈單次發作但持續較長的眩暈診斷要點華中科技大學協和醫院神經科疾病類型主要特點前庭神經元炎急性眩暈發作，伴有惡心、平衡障礙和快相朝向健側的自發性眼震單側VOR減退，向患側傾倒數日至數周內好轉急性腦干或小腦病變（如腦卒中、脫髓鞘）眩暈發作伴腦干或小腦病變體征病程各不相同MRI常見前庭-中樞通路受損初次發作的偏頭痛性眩暈急性眩暈可持續數日多表現為中樞性眼震和共濟失調偏頭痛史，發作中常伴有偏頭痛癥狀初次發作的梅尼埃病持續數小時的眩暈發作可能是梅尼埃病早期的唯一癥狀伴有聽力喪失、耳鳴及耳脹滿感其它原因迷路梗死、外淋巴瘺、細菌性迷路炎、藥物/酒精中毒眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第9頁!四、復發性眩暈復發眩暈的診斷要點華中科技大學協和醫院神經科疾病主要特點反復陣發性眩暈每天數次短暫的眩暈發作（數秒鐘），可伴有耳蝸癥狀；常對卡馬西平反應良好；推測病因是血管壓迫第八腦神經外淋巴瘺眩暈發生于頭部外傷、氣壓傷、鐙骨切除術后，往往由于咳嗽、打噴嚏、用力或高調的聲音誘發，正常持續的時間不固定其他少見的原因自身免疫性內耳疾病、內耳梅毒、前庭神經鞘瘤、前庭性癲癇、不全代償的前庭功能障礙、耳硬化癥、Paget’s病、II型發作性共濟失調、家族偏癱性偏頭痛眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第10頁!五、復發性頭暈心律失常所致頭暈的要點華中科技大學協和醫院神經科病史發作性暈倒感持續數秒至數分鐘，有時伴發心悸，可發展為暈厥，常有心臟病史臨床表現有心臟病的臨床表現，發作間歇期可能正常病理生理心動過緩（<40次/分）和心動過速（>170次/分）均可影響腦灌注檢查常規心電圖、動態心電圖；少數情況下需要做有創性電生理檢查或植入埋藏式心電循環記錄器治療糾正代謝或電解質紊亂、抗心律失常藥物、心臟起搏器、植入式心率轉復除顫器、射頻消融眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第11頁!五、復發性頭暈藥源性頭暈和平衡障礙華中科技大學協和醫院神經科作用機制藥物種類藥物舉例鎮靜鎮定劑巴比妥酸鹽脂肪族吩噻嗪類地西泮、阿普唑侖苯巴比妥氯丙嗪前庭抑制抗組胺劑苯二氮卓類抗膽堿能類茶苯海明、異丙嗪地西泮、勞拉西泮莨菪堿耳毒性氨基糖甙類糖肽抗生素烷化劑袢利尿劑（可逆）非甾體類抗炎藥（可逆）抗瘧疾藥（可逆）慶大霉素、鏈霉素萬古霉素順鉑呋塞米、依地尼酸阿司匹林、布洛芬奎寧、奎納定小腦毒性抗癲癇藥苯二氮卓類無機鹽卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥地西泮、氯硝西泮鋰鹽眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第12頁!六、位置性眩暈常見位置性眩暈的診斷要點華中科技大學協和醫院神經科眩暈類型主要特點后半規管良性發作性位置性眩暈（PC-BPPV），占全部位置性眩暈的80%以上短暫發作（<30秒），由翻身、躺下、坐起、頭部后仰或前傾所誘發癥狀發作持續數周至數月，緩解期可長達數年以向地性旋轉性眼震為主，眼震方向朝向懸頭時位置低的一側水平半規管良性發作性位置性眩暈，占全部位置性眩暈的20%以下發作主要由側翻身誘發，常與PC-BPPV交替發生，左或右側臥時，出現向地性短暫性水平眼震（變異型可能表現為離地性水平眼震）眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第13頁!七、慢性頭暈與平衡障礙患者存在長期持續性頭暈多次、多地、多科醫師看病多種檢查無果上述情況究竟該如何診斷？是否存在被忽略問題？如何治療華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第14頁!七、慢性頭暈與平衡障礙慢性頭暈的分析華中科技大學協和醫院神經科方法思考內容盡量確診一些綜合征代償不完全的前庭病變視覺性眩暈駕駛者定向異常綜合征心理障礙性疾病慢性偏頭痛性眩暈晚期梅尼埃病雙側前庭功能衰退神經系統疾病回顧性診斷是否以BPPV、前庭神經炎、復發性眩暈（如偏頭痛性、梅尼埃病）或腦干卒中起病病初的癥狀是否還存在，醫師面對的是否僅僅是慢性頭暈癥狀眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第15頁!七、慢性頭暈與平衡障礙慢性頭暈的分析華中科技大學協和醫院神經科方法思考內容確定“慢性頭暈”不是步態問題需明確是頭部還是腿部問題給予步態、姿勢、Romberg征、眼動狀況和常規神經系統檢查小腦疾病：眼動異常、步態/肢體共濟失調帕金森病：靜止性震顫、肌張力增高、運動異常錐體束損害：腱反射亢進、巴氏征陽性外周神經病：遠端肢體無力和感覺障礙額葉疾病/腦積水：邁步困難、步態識失用或遲緩眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第16頁!八、老年人頭暈/眩暈臨床要點華中科技大學協和醫院神經科病因主要特點血管性疾病癥狀由病變的部位決定：迷路TIA/梗死：眩暈伴隨聽力喪失腦干TIA/梗死：眩暈伴隨神經癥狀廣泛白質損傷：慢性平衡障礙和頭暈神經系統疾病感覺系統和運動系統受累時可導致頭暈和平衡障礙，如：多發性神經病、脊髓病、帕金森病、伴有眼震綜合征的小腦疾病、腦積水等心律失常頭暈持續數秒鐘，可能伴有心悸；可由心動過緩（<40/分）或心動過速（>170/分）引起骨科疾病髖關節及膝關節疾病眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第17頁!九、眩暈/頭暈的治療要點華中科技大學協和醫院神經科前庭康復慢性頭暈和平衡障礙的治療訓練項目包括：頭-眼協調（視前庭協調）平衡重建步態訓練視覺脫敏球類運動急性眩暈伴惡心、嘔吐的非特異治療舉例：茶苯海明、氯吡嗪、異丙嗪其它治療手術（例如頑固性BPPV和梅尼埃病）應急處理成立患者互助小組眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第18頁!十、家庭康復訓練運動華中科技大學協和醫院神經科頭部訓練（分別在睜眼和閉眼時進行）低頭、抬頭向兩側轉頭頭部側斜（從一側肩部向另一側肩部運動）位置訓練（分別在睜眼和閉眼時進行）坐位彎腰向前觸摸地板彎腰時頭部轉向一側，而后轉向另一側平臥位，整個人體由一側轉向另一側由臥位（仰臥、側臥位）坐起頭部先轉向一側，而后再轉向另一側眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第19頁!十二、集中特殊情況下用藥急性前庭神經炎病初24-48h內：用苯海拉明、異丙嗪激素暈動病：東莨菪堿考慮血管壓迫前庭神經：小劑量卡馬西平眩暈持續時間長：倍他洛克、阿米替林華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第20頁!十三、10種常見的前庭抑制劑和止吐劑勞拉西泮：0.5-2mg/次，Tid甲哌氯丙嗪：12.5mg，i.m，Bid異丙嗪：抗組胺、抗多巴胺能，8-25mg，口服或肌注東莨菪堿：2mg，Tid胃復安：10mg，i.m華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第21頁!用法用量樂喜林有效預防及治療：

1、眩暈、耳鳴、頭痛等CCI軀體癥狀2、認知功能障礙及癡呆3、認知、行為、情感等卒中后遺癥患者群：VCI高危人群如TIA、腔梗、腦梗死患者、腦白質疏松等患者、CCI患者每日三次，每次10mg在醫生指導下長期服用,至少6個月.眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第22頁!一、眩暈、頭暈、頭昏有哪些不同（三）檢查方法不同眩暈：前庭眼反射、半規管的溫度和轉體等方法協助定位定側診斷頭暈：通過本體覺、視覺、耳石覺的臨床檢查確定定位與定側頭昏：問診、功能性EEG、簡易認知、腦力負荷試驗華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第23頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查病史采集是診斷最重要組成2/3病人通過病史可正確歸類1/3病人通過檢查可明確診斷輔助檢查雖可提供佐證，罕有確診價值華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第24頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的臨床特點華中科技大學協和醫院神經科特征可能的診斷發作的持續時間數秒鐘前庭性眩暈、心律失常、BPPV幾分鐘TIA、驚恐發作、偏頭痛性眩暈20分鐘至數小時梅尼埃病、偏頭痛性眩暈數天至數周前庭神經炎、腦干/小腦卒中或脫髓鞘、偏頭痛性眩暈持續性神經系統疾病、雙側前庭功能減退、慢性中毒、心因性眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第25頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的臨床特點華中科技大學協和醫院神經科特征可能的診斷伴隨癥狀畏光、頭痛或視覺先兆偏頭痛性眩暈聽力下降、耳鳴、耳脹滿感梅尼埃病、自身免疫性內耳疾病、聽神經瘤黑朦、暈厥血管迷走反射病變、直立性低血壓、心律失常結膜充血、皮疹、腎臟疾病、關節炎自身免疫性內耳疾病心悸、氣短、震顫、胡思亂想、驚恐焦慮性疾病復視、構音障礙、麻木、癱瘓、意識障礙后路我病變（包括缺血）、基底動脈性偏頭痛眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第26頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的床邊檢查華中科技大學協和醫院神經科檢查意義Romberg實驗正常向一側傾倒睜眼時搖晃閉眼后搖晃見于大多數頭暈病人急性前庭病變急性小腦/腦干病變脊髓后索病變/周圍神經病步態異常小腦性、帕金森病性、痙攣性、失用性等神經系統疾病閉眼踏步或Unterberger試驗外周性前庭損傷時向患側偏斜對推、拉試驗的姿勢反應帕金森綜合征眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第27頁!二、眩暈/頭暈的臨床癥狀及檢查眩暈/頭暈的輔助檢查華中科技大學協和醫院神經科檢查意義眼球運動電圖/視頻眼球運動電圖有助于辨別中樞性病變，但絕不能取代眼球運動的體格檢查MRI應用指征：中樞性癥狀/體征非典型的位置性眼震單側進展性感音神經性聾適用于后顱窩病變（MRI優于CT）眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第28頁!四、復發性眩暈復發眩暈的診斷要點華中科技大學協和醫院神經科疾病主要特點偏頭痛性眩暈自發性或位置性眩暈，每次發作持續數秒到數天；有偏頭痛病史；眩暈發作時伴有偏頭痛癥狀；眩暈由偏頭痛特異誘因所誘發良性反復發作性眩暈（可能的偏頭痛性眩暈）臨床表現欲偏頭痛眩暈相同，但同偏頭痛的相關度不明顯，如：無個人偏頭痛史，整個發作過程中無偏頭痛癥狀梅尼埃病眩暈發作持續20分鐘到數小時，同時伴有聽力減退、耳鳴和耳脹滿感；數年內聽力進行性減退椎-基底動脈短暫性缺血發作眩暈發作持續數分鐘，常伴有共濟失調、構音障礙、復視或視野缺損；老年患者伴有血管病的危險因素眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第29頁!五、復發性頭暈直立性低血壓的要點華中科技大學協和醫院神經科病史站立后頭暈持續數秒至數分鐘，坐位或躺下后緩解；可能曾經出現過暈厥危險因素：老齡或因脫水、高溫、過多食入碳水化合物、長期臥床、用了影響血壓的藥物等因素臨床表現起立后收縮血壓下降≥20mmHg病理生理多因素：自主神經功能紊亂、體液容量減少、血管擴張、貧血、神經反射機制異常檢查體位性血壓檢查，心率變異性檢查，傾斜試驗和有關自主神經功能的檢查治療停用禁忌藥物，增加鹽水攝入，少量多餐，夜間抬高頭和軀干，酌情用醋酸氟氫可的松、米多君、促紅細胞生成素；健康教育（如站起時應緩慢），針對神經反射性暈厥進行站立訓練眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第30頁!五、復發性頭暈心理障礙性頭暈的要點華中科技大學協和醫院神經科病史陣發性（偶爾持續性）頭暈，常伴有自主神經癥狀和嚴重恐懼，可伴有前庭功能紊亂（與心理障礙共存）臨床表現常僅表現為單純的心理障礙性頭暈，但亞臨床性前庭功能異常或前庭疾病并不少見病理生理常與焦慮有關，源于感知信號處理過程中的矛盾和沖突；有時源于前庭功能異常；過度換氣導致腦血液灌注減低而出現頭暈檢查前庭功能檢查、聽力測驗、精神狀態評估治療行為療法、抗焦慮藥、前庭功能康復訓練眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第31頁!五、復發性頭暈藥源性頭暈和平衡障礙華中科技大學協和醫院神經科作用機制藥物種類藥物舉例直立性低血壓利尿劑血管擴張劑Β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑三環抗抑郁藥脂肪族吩噻嗪類多巴胺類單胺氧化酶抑制劑噻嗪類利尿劑、呋塞米硝酸甘油、異山梨醇普萘洛爾、美托洛爾酚芐明、哌唑嗪硝苯地平卡托普利、依那普利阿米替林氯丙嗪左旋多巴、培高利特反苯環丙胺降低血糖抗糖尿病藥物Β-受體阻滯劑單胺氧化酶抑制劑胰島素、磺酰脲類普萘洛爾苯環丙胺其他類抗瘧疾藥喹諾酮類抗生素甲氟喹氧氟沙星、曲伐沙星眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第32頁!六、位置性眩暈常見位置性眩暈的診斷要點華中科技大學協和醫院神經科眩暈類型主要特點偏頭痛性眩暈可以表現為位置性眩暈，有偏頭痛病史，眩暈發作期出現特征性的偏頭痛伴隨癥狀，眩暈可持續數分鐘至數日，可出現任何形式的眼震中樞性位置性眩暈單次發作的持續時間不定，眩暈的誘發位置和眼震的表現不定，可有腦干或小腦損傷的體征，個別癥狀可能與BPPV相似，但不完全相同其他眩暈酒精性位置性眩暈和眼震、外淋巴瘺、前庭陣發癥、巨球蛋白血癥、胺碘酮中毒、頸性眩暈眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第33頁!七、慢性頭暈與平衡障礙表現形式輕微旋轉感、輕微酒醉感漂浮感、輕微不穩感仔細了解發病情況（包括既往史）病初是否有過一次/數次旋轉性眩暈可能上述兩種均沒有過華中科技大學協和醫院神經科眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第34頁!七、慢性頭暈與平衡障礙慢性頭暈的分析華中科技大學協和醫院神經科方法思考內容多因素分析是否有其他因素阻礙前庭功能的代償作用波動性的前庭疾病：反復發作的眩暈視覺障礙：斜視、白內障手術本體覺障礙：周圍神經病（糖尿病性、酒精性）神經系統疾病：腦白質缺血性疾病骨關節問題和缺乏運動缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障礙年齡因素差異性治療發作性眩暈的特異性治療：BPPV：手法復位偏頭痛性眩暈：偏頭痛預防梅尼埃病：低鹽飲食、倍他司丁康復治療（包括健康教育）：用于所有患者治療潛在的合并癥：如骨關節病、抑郁癥和糖尿病，盡量不使用前庭抑制或鎮靜劑（如能做到，則盡可能停藥或減量）眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第35頁!八、老年人頭暈/眩暈臨床要點華中科技大學協和醫院神經科病因主要特點生理性老化慢性平衡障礙（多為輕度）和頭暈，常緣于年齡相關的前庭、視覺、軀體感覺和運動功能減退藥物源性頭暈可為永久性、波動性或陣發性頭暈；藥物的作用：鎮靜、前庭抑制、耳毒性、小腦毒性、直立性低血壓、低血糖等良性陣發性位置性眩暈短暫發作（<30秒）；常由翻身、起臥、仰頭或低頭等動作誘發；發作期數周到數月，間歇期數年；側懸頭位置試驗可見朝向地面的旋轉性眼震直立性低血壓發作短暫的頭暈，持續數秒到數分鐘；直立位誘發，持續數秒到數分鐘，坐位或臥位可緩解；直立位時收縮壓下降≥20mmHg眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第36頁!九、眩暈/頭暈的治療要點華中科技大學協和醫院神經科特異性治療舉例：BPPV的手法治療偏頭痛性眩暈的預防性治療慶大霉素治療梅尼埃病抗凝血藥治療TIA認知-行為學療法治焦慮癥重樹信心，提供信息和咨詢緩解不必要的恐懼情緒，為患者提供方便可行的治療平臺眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第37頁!十、家庭康復訓練運動華中科技大學協和醫院神經科凝視訓練眼球上下左右轉動頭部運動凝視固定不動的視靶頭部運動凝視移動的視靶姿勢訓練（睜、閉眼均需訓練，閉眼時需加強對患者的保護）雙腳盡可能地靠攏和站立單腳站立，腳跟對腳尖直線行走在站立和行走情況下，分別重復頭-眼運動繞圈行走，繞支撐點轉圈，上斜坡和樓梯，繞障礙物行走在變化的地面及視覺環境中進行頭眼固定和不固定的站立和行走用手指觸摸自己腳趾，或做彎腰扭腰等有氧運動眩暈、頭暈、頭昏診療思路共42頁，您現在瀏覽的是第38頁!十一、眩暈、惡心、嘔吐的藥物治療華中科技大學協和醫院神經科常用名分類主要作用鎮靜其他副作用美克洛嗪抗組胺AV+、AE++口干苯海拉明抗組胺+抗膽堿能AV++、AE++++口干茶苯海明抗組胺+