第六章消化系統與腹膜腔第六章消化系統與腹膜腔第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟一、肝臟2020/11/12Thursday

2第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟一、肝臟2020/11/12檢查技術X線檢查-很少應用超聲檢查-首選和主要影像檢查技術之一多普勒超聲可反映病變的血流狀況聲學造影可幫助鑒別肝臟腫塊2020/11/12Thursday3檢查技術X線檢查-很少應用2020/11/12Thursd檢查技術

CT檢查-主要檢查技術之一平掃檢查：常規掃描，空腹增強檢查：肝臟多期增強掃描：常用方法，三期增強肝臟動態增強掃描-輻射劑量高、應用少CT灌注檢查-多用于科研，方法與動態增強相似2020/11/12Thursday4檢查技術CT檢查-主要檢查技術之一2020/11/122020/11/12Thursday520.11.125平掃動脈期門靜脈期平衡期2020/11/12Thursday520.11.125平檢查技術

MRI檢查：補充檢查技術鑒別診斷對早期肝細胞癌有獨特價值平掃：常規檢查。脂肪抑制技術、彌散加權成像

DWI、梯度回波T1WI同、反相位成像增強掃描：Gd-DTPA，T1WI多期增強檢查特殊對比劑：超順磁性氧化鐵肝細胞特異性對比劑2020/11/12Thursday6檢查技術MRI檢查：補充檢查技術鑒別診斷2020/2020/11/12Thursday720.11.12DWIT2WIT1WI（反相位）T1WI（正相位）2020/11/12Thursday720.11.12DW正常影像表現位置與形態大小肝右葉前后徑8-10cm

最大斜徑10-14cm

左葉厚度不超過6cm

長度不超過9cm肝右/左葉前后徑之比1.2-1.9肝右/尾葉橫徑比2-32020/11/12Thursday8正常影像表現位置與形態2020/11/12Thursday

肝葉、肝段劃分肝臟：4套管道兩個系統肝靜脈系統和Glisson系統（肝動脈、門靜脈、膽管）

Couinaud劃分法：把肝臟分為八個功能段，即尾葉為S1，左外上段為S2，左外下段為S3，左內段為S4，右前下段為S5，右后下段為S6，右后上段為S7，右前上段為S8。9肝葉、肝段劃分92020/11/12Thursday1020.11.1210S7S8S4S2胃S2S8S7S4肝中靜脈S2S4S8S7肝右靜脈S2S4S8S7肝左靜脈S3S4S7S8脾臟S1門靜脈左支S5S3S4S6S1門靜脈右支S6S5S4S3*S6S5S4S3S1下腔靜脈2020/11/12Thursday1020.11.121肝實質-CT與MR平掃：CT：均勻軟組織密度，高于脾臟密度；CT值為55HU～75HU。MR：信號均勻，T1WI中等信號，高于脾臟；T2WI較低信號，明顯低于脾臟。增強掃描：動脈期：顯示肝動脈及其分支，肝實質沒有顯著強化門靜脈期：顯示門靜脈，肝實質明顯均勻一致性強化平衡期：肝實質強化達峰值2020/11/12Thursday11肝實質-CT與MR2020/11/12Thursda肝血管-CT與MR平掃：肝動脈不顯示，門靜脈與肝靜脈呈低密度；動脈期：肝動脈及分支顯影，呈散在的線狀、點狀高密度影；門靜脈期：門靜脈及門靜脈左右支明顯強化；平衡期：肝靜脈強化；MR：門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈呈流空信號，小血管則在T2WI上呈高信號肝血管肝臟的血液循環-雙重供血，即肝動脈(25%)、門靜脈(75%)2020/11/12Thursday12肝血管-CT與MR2020/11/12Thursday122020/11/12Thursday1320.11.1213平掃動脈期門靜脈期延遲期2020/11/12Thursday1320.11.1212020/11/12Thursday1420.11.1214T2WIT1WILAVA-MASK增強2020/11/12Thursday1420.11.121基本病變表現大小與形態異常增大：彌漫性肝病或肝內較大占位肝萎縮：全肝體積縮小，常伴有肝變形，肝裂增寬肝變形：比例失常2020/11/12Thursday15基本病變表現大小與形態異常2020/11/12Thursd2020/11/12Thursday1616肝變形肝增大肝萎縮2020/11/12Thursday1616肝變形肝增大肝17基本病變表現邊緣與輪廓異常肝硬化-鋸齒狀或波浪狀肝內占位-突出肝表面局限性隆起2020/11/12Thursday1717基本病變表現邊緣與輪廓異常2020/11/12Thur基本病變表現彌漫性病變-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉著癥等。2020/11/12Thursday18肝硬化脂肪肝基本病變表現彌漫性病變-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉著2020/11/12Thursday19T1WIT2WI肝血色素沉著癥，T1、T2WI上肝實質信號均彌漫性減低2020/11/12Thursday19T1WIT2WI肝基本病變表現局灶性病變—肝腫瘤、膿腫、寄生蟲、囊腫等平掃：CT：多為低密度腫塊，少數為等或高密度MR：多表現為T1WI低信號、T2WI高或稍高信號增強掃描：囊性病變：不強化或邊緣強化乏血供病變：輕度強化富血供病變：動脈期明顯強化2020/11/12Thursday20基本病變表現局灶性病變—肝腫瘤、膿腫、寄生蟲、囊腫等20202020/11/12Thursday2120.11.12212020/11/12Thursday2120.11.122基本病變表現肝血管異常：位置及走向異常：占位壓迫增粗、迂曲：肝硬化所致門脈增粗管腔異常：狹窄、阻塞或充盈缺損（癌栓）病理血管：惡性腫瘤的新生血管靜脈早顯：提示肝動靜脈瘺2020/11/12Thursday22基本病變表現肝血管異常：2020/11/12Thursda2020/11/12Thursday23肝硬化致門靜脈增粗、胃底靜脈曲張肝Ca所致門靜脈內瘤栓形成2020/11/12Thursday23肝硬化致門靜脈增粗2020/11/12Thursday24肝動脈造影-肝CA腫瘤內新生血管2020/11/12Thursday24肝動脈造影-肝CA疾病診斷-脂肪肝（fattyliver）2020/11/12Thursday25疾病診斷-脂肪肝2020/11/12Thursday25臨床與病理肝臟內脂肪含量＞5％，稱為脂肪肝主要為甘油三酯沉積根據浸潤范圍分彌漫性和局灶性脂肪肝

2020/11/12Thursday26臨床與病理肝臟內脂肪含量＞5％，稱為脂肪肝2020/11/1影像學表現CT

彌漫性：密度普遍減低，低于脾，血管分布、走行正常。血管湮沒征、血管反轉征局灶性：肝島指局灶性脂肪肝內為未被脂肪浸潤的肝實質，表現為片狀相對高密度，多見于膽囊旁和葉裂附近MRT1WI反相位上發生脂肪肝處肝實質信號比同相位明顯減低2020/11/12Thursday27影像學表現CT2020/11/12Thursday272020/11/12Thursday282020/11/12Thursday28彌漫性脂肪肝局灶性脂肪肝，箭頭所示為肝島2020/11/12Thursday282020/11/1疾病診斷-肝硬化（cirrhosisofliver）2020/11/12Thursday29疾病診斷-肝硬化2020/11/12Thursday29臨床與病理常見病因為病毒性肝炎和酗酒。肝硬化早期，肝細胞彌漫性變性、壞死，中晚期大量纖維組織增生，形成再生結節（RN），使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，引起門靜脈高壓。部分再生結節可演變成不典型增生結節（DN），進而轉變為肝細胞癌。常見癥狀：食欲缺乏、腹脹、黃疸、腹水、嘔血、肝性腦病。2020/11/12Thursday30臨床與病理常見病因為病毒性肝炎和酗酒。2020/11/12影像表現-CT檢查直接征象：少數為全肝萎縮；多數表現為部分肝葉萎縮，部分代償性增大，比例失調。邊緣凹凸不平，肝門、肝裂增寬密度不均肝硬化結節動脈期輕度強化，門靜脈期與肝實質呈等密度。間接征象脾大、腹水、胃底和食道靜脈曲張等門脈高壓征象。由于肝功異常，常合并膽囊結石、膽囊窩積液。2020/11/12Thursday31影像表現-CT檢查直接征象：2020/11/12Thurs2020/11/12Thursday32322020/11/12Thursday323233332020/11/12Thursday34影像表現-MRI檢查肝臟形態改變及間接征象與CT相同肝硬化結節，T1WI上呈略高、等或低信號，T2WI上多為低信號2020/11/12Thursday34T1WIT2WI2020/11/12Thursday34影像表現-MRI檢疾病診斷-肝膿腫(hepaticabscess)2020/11/12Thursday35疾病診斷-肝膿腫2020/11/12Thursday35臨床與病理肝膿腫：肝組織局限性化膿性炎癥，可為細菌性和阿米巴性，前者多見感染途徑：①膽管感染②血行感染③鄰近組織直接蔓延臨床表現：肝大、肝區疼痛和全身炎癥反應2020/11/12Thursday36臨床與病理肝膿腫：肝組織局限性化膿性炎癥，可為細菌性和阿米巴影像表現-CT直接征象：膿腔：肝內低密度區，可有分隔、小氣泡或氣液面膿腫壁：膿腔周圍，密度低于肝而高于膿腔增強掃描膿腫壁及分隔明顯強化，膿腔無強化間接征象：急性期壁外有環狀水腫帶，延遲強化，與膿腔及膿腫壁構成“環征”部分病灶周圍肝實質動脈期一過性強化右側胸腔積液環征和膿腫內的小氣泡具有特征性2020/11/12Thursday37影像表現-CT直接征象：2020/11/12Thursda肝右葉膿腫2020/11/12Thursday38肝右葉多發膿腫肝右葉膿腫2020/11/12Thursday38肝右葉多肝膿腫2020/11/12Thursday392020/11/12Thursday肝膿腫2020/11/12Thursday392020/1影像表現-MR直接征象：膿腔：T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，DWI呈顯著高信號膿腫壁：T1WI高于膿腔低于肝實質，T2WI低于膿腔高于肝實質增強掃描：膿腫壁及分隔強化間接征象：與CT相似2020/11/12Thursday40影像表現-MR直接征象：2020/11/12Thursda2020/11/12Thursday41肝右葉肝膿腫2020/11/12Thursday41肝右葉肝膿腫診斷與鑒別診斷肝囊腫：囊腫壁薄，無強化表現肝細胞癌：增強掃描“快進快出”肝轉移瘤：轉移瘤的壞死液化腔DWI信號較低，有原發腫瘤病史。2020/11/12Thursday42診斷與鑒別診斷肝囊腫：囊腫壁薄，無強化表現2020/11/1疾病診斷-肝海綿狀血管瘤（hepaticcavernoushemangioma）2020/11/12Thursday43疾病診斷-肝海綿狀血管瘤2020/11/12Thursda臨床與病理肝臟常見的良性腫瘤，占肝良性腫瘤的80%左右，好發于女性，多見于30-60歲可無癥狀，巨大腫瘤出現上腹部不適90%為單發，直徑2mm-20cm不等，超過5cm者稱為巨大海綿狀血管瘤腫瘤由擴張的異常血竇組成2020/11/12Thursday44臨床與病理肝臟常見的良性腫瘤，占肝良性腫瘤的80%左右，好發影像表現-CT直接征象：邊界清晰的低密度腫塊，CT值約為30HU多期增強掃描-診斷關鍵，典型表現為：動脈期：自周邊強化，多呈結節狀門靜脈期：強化向中心擴展平衡期及延遲期：繼續向中心擴展，程度減低，高于或等于周圍肝實質整個過程表現“早出晚歸”的特征間接征象：CTA可見供血血管增粗、巨大腫塊可壓迫周圍血管2020/11/12Thursday45影像表現-CT直接征象：2020/11/12Thursda2020/11/12Thursday462020/11/12Thursday462020/11/12Thursday462020/11/12020/11/12Thursday472020/11/12Thursday472020/11/12Thursday472020/11/1影像表現-MR直接征象：信號具有特征T1WI為均勻低信號T2WI及其脂肪抑制序列為均勻高信號，隨回波時間延長其信號強度也越來越高，即“燈泡征”多期增強：與CT類似間接征象：與CT相同2020/11/12Thursday48影像表現-MR直接征象：信號具有特征2020/11/12T2020/11/12Thursday492020/11/12Thursday49疾病診斷-肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）2020/11/12Thursday50疾病診斷-肝細胞癌2020/11/12Thursday50臨床與病理原發性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，80-90%為肝細胞癌，簡稱肝癌，好發于30-60歲男性。早期一般無癥狀，中晚期肝區疼痛、消瘦乏力、腹部包塊。大部分患者AFP明顯增高發病與乙型肝炎和肝硬化密切相關，從肝硬化到肝癌，經歷RN-DN-早期肝癌-中晚期肝癌演變過程。2020/11/12Thursday51臨床與病理原發性肝癌（primarycarcinomao臨床與病理病理分型①巨塊型：直徑≥5cm,最多見②結節型:癌結節＜5cm③彌漫型:＜1cm的小結節彌漫全肝小肝癌：≤3cm的單發結節，或2個結節直徑之和≤3cmHCC主要由肝動脈供血，90%供血豐富壓迫周圍肝組織形成假包膜2020/11/12Thursday52臨床與病理病理分型2020/11/12Thursday52臨床與病理轉移情況門靜脈和肝靜脈瘤栓或肝內外血行轉移侵犯膽道引起梗阻性黃疸淋巴結轉移晚期可發生肺、骨骼、腎上腺和腎等遠處轉移2020/11/12Thursday53臨床與病理轉移情況2020/11/12Thursday53影像表現-CT直接征象-平掃巨塊型及結節型表現為肝實質低密度腫塊彌漫型為全肝或局部增大，肝實質內多發邊界不清的低密度小結節中央壞死區為更低密度腫瘤破裂出血表現為高密度假包膜為瘤周低密度帶多有肝硬化的表現2020/11/12Thursday54影像表現-CT直接征象-平掃2020/11/12Thurs2020/11/12Thursday552020/11/12Thursday55影像表現-CT直接征象-多期增強（巨塊型或結節型表現典型）動脈期：早期出現明顯的斑片狀、結節狀強化，CT值迅速達到峰值，部分見腫瘤血管門脈期：因缺乏門靜脈供血而低于正常肝實質強化平衡期：腫瘤密度持續減低整個增強過程呈“快進快出”現象假包膜一般在門靜脈期或平衡期強化2020/11/12Thursday56影像表現-CT直接征象-多期增強（巨塊型或結節型表現典型）22020/11/12Thursday572020/11/12Thursday572020/11/12Thursday572020/11/12020/11/12Thursday582020/11/12Thursday582020/11/12Thursday582020/11/1間接征象：靜脈內瘤栓：門、腔靜脈內低密度充盈缺損，門靜脈期最顯著淋巴結轉移：肝門部、腹主動脈旁、腔靜脈旁膽道受侵，引起膽道擴張其他器官轉移：肺、腎上腺、脾等

2020/11/12Thursday59間接征象：2020/11/12Thursday592020/11/12Thursday60門靜脈內瘤栓肝門部淋巴結轉移2020/11/12Thursday60門靜脈內瘤栓肝門部影像表現-MR直接征象：平掃：T1WI為低信號，T2WI為稍高信號，均勻或不均勻出血或脂肪變性為T1高信號，壞死囊變為低信號假包膜在T1WI上為環狀低信號增強掃描與CT相同間接征象：與CT相似2020/11/12Thursday61影像表現-MR直接征象：2020/11/12Thursda62626363門靜脈內癌栓64門靜脈內癌栓64鑒別診斷海綿狀血管瘤：快進慢出轉移瘤：原發腫瘤病史，常為多發病灶肝腺瘤：年輕女性多見，常有口服避孕藥史，無肝硬化背景局灶性結節增生（FNH）：無“快出”表現，常有延遲強化的中心瘢痕2020/11/12Thursday65鑒別診斷海綿狀血管瘤：快進慢出2020/11/12Thur疾病診斷-肝轉移瘤（hepaticmetastases）2020/11/12Thursday66疾病診斷-肝轉移瘤2020/11/12Thursday66臨床與病理肝轉移瘤是肝臟常見的惡性腫瘤。轉移途徑有：①血行轉移：肝動脈、門靜脈②臨近器官腫瘤的直接侵犯一般多發，易壞死、囊變、出血，可有鈣化。除原發腫瘤癥狀，可有肝大、肝區疼痛、黃疸、腹水等。2020/11/12Thursday67臨床與病理肝轉移瘤是肝臟常見的惡性腫瘤。2020/11/12影像學表現-CT直接征象：平掃：肝內多發大小不等的低密度腫塊增強掃描：與腫瘤血供有關富血供：一過性明顯結節樣強化，常見為腫瘤邊緣強化，中心壞死區無強化，呈“牛眼征”乏血供：強化不明顯或延遲強化間接征象：原發腫瘤及其他部位轉移瘤2020/11/12Thursday68影像學表現-CT直接征象：2020/11/12Thursd2020/11/12Thursday692020/11/12Thursday692020/11/12Thursday70702020/11/12Thursday7070影像學表現-MR直接征象：形態、數目與CT相似T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號，中心壞死表現為T2更高信號。富血供轉移瘤T2WI信號較高黑色素轉移瘤T1WI高信號、T2WI低信號增強表現與CT類似間接征象：與CT類似2020/11/12Thursday71影像學表現-MR直接征象：形態、數目與CT相似2020/112020/11/12Thursday722020/11/12Thursday72鑒別診斷原發性肝癌：轉移瘤環狀強化更明顯，HCC通常有肝硬化背景，AFP增高。肝囊腫：囊腫壁薄，無強化表現肝膿腫：膿腫的壞死液化腔DWI信號明顯高于腫瘤壞死區，臨床有發熱、白細胞增高表現。2020/11/12Thursday73鑒別診斷原發性肝癌：轉移瘤環狀強化更明顯，HCC通常有肝硬化疾病診斷-肝囊腫（livercyst）2020/11/12Thursday74疾病診斷-肝囊腫2020/11/12Thursday74臨床與病理肝囊腫（livercyst）通常認為是膽管發育異常所致。壁薄，內充液體。臨床上無癥狀2020/11/12Thursday75臨床與病理肝囊腫（livercyst）通常認為是膽管發育異影像學表現-CT平掃：肝內單發或多發類圓形低密度區，境界清楚銳利，囊內密度均勻，CT值為0-20HU。增強后無強化。2020/11/12Thursday76影像學表現-CT平掃：肝內單發或多發類圓形低密度區，境界清楚2020/11/12Thursday772020/11/12Thursday772020/11/12Thursday772020/11/12020/11/12Thursday78影像學表現-MRT1WI上呈低信號、T2WI上呈明顯高信號增強掃描無強化2020/11/12Thursday782020/11/12Thursday78影像學表現-MRT第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟二、膽道系統2020/11/12Thursday79第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟二、膽道系統2020/11/2020/11/12Thursday檢查技術X線檢查膽系平片：很少應用膽系造影檢查：經皮經肝膽管造影（PTC）經內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）“T形”管造影：膽管術后超聲：首選和主要影像檢查方法之一802020/11/12Thursday檢查技術X線檢查802020/11/12Thursday檢查技術CT平掃：空腹增強掃描：與肝臟相同方法膽系三維CT重建：全面直觀、多方位觀察812020/11/12Thursday檢查技術CT812020/11/12Thursday檢查技術MR：平掃、增強：常規T1WI和T2WI掃描磁共振胰膽管造影（MRCP）：評估膽系梗阻822020/11/12Thursday檢查技術MR：822020/11/12Thursday正常影像表現-X線檢查PTC和ERCP可清晰顯示膽管；肝內膽管樹枝狀→左、右肝管→肝總管肝總管長約3cm-4cm，內徑0.4-0.6cm膽總管長4cm-8cm，內徑0.6-0.8cm膽總管末端與胰管匯合后共同開口于十二指腸大乳頭。832020/11/12Thursday正常影像表現-X線檢查2020/11/12ThursdayERCP膽管造影T管造影842020/11/12ThursdayERCP膽管造影T管造2020/11/12Thursday正常影像表現-CT平掃檢查：膽囊橫斷面為圓形或卵圓形，直徑約4cm-5cm；水樣密度，CT值0-20HU；壁光滑銳利，厚約2-3mm；肝內膽管不顯示，肝外膽管可以顯示，為小圓形或管狀低密度影。增強掃描：膽囊腔內無強化，壁均勻強化852020/11/12Thursday正常影像表現-CT平掃2020/11/12Thursday862020/11/12Thursday862020/11/12Thursday正常影像表現-MR膽囊：信號均勻，T1WI為低信號，T2WI為高信號。部分膽囊內T1WI信號不均，腹側為低信號、背側為高信號，分別為新鮮和濃縮的膽汁。MRCP膽囊表現為均勻高信號，邊緣光滑。膽管：普通檢查肝內膽管難以分辨，肝外膽管T1WI低信號，T2WI高信號。MRCP表現為樹枝狀高信號。872020/11/12Thursday正常影像表現-MR膽囊2020/11/12Thursday882020/11/12Thursday882020/11/12Thursday基本病變表現膽囊大小、數目、位置異常膽囊增大：CT、MR顯示膽囊橫徑＞5cm膽囊縮小：常伴膽囊壁增厚，見于慢性膽囊炎；膽囊壁增厚：壁厚＞3mm，膽囊壁明顯強化先天異常：異位膽囊、雙膽囊、無膽囊892020/11/12Thursday基本病變表現膽囊大小、膽囊增大膽囊縮小90膽囊增大膽囊縮小902020/11/12Thursday基本病變表現膽系鈣化灶：多為結石X線平片：中間低邊緣高密度影CT：膽囊或擴張膽管內高密度影MRI：大部分T1WI和T2WI均為低信號，部分T1可為高信號，T2及MRCP表現為高信號膽汁中的低信號充盈缺損。912020/11/12Thursday基本病變表現膽系鈣化灶2020/11/12Thursday922020/11/12Thursday922020/11/12Thursday基本病變表現膽管擴張：分先天性和后天性兩種CT檢查：肝總管直徑＞8mm，膽總管直徑＞10mm。“雙管征”為低位膽管梗阻的重要征象。MRI檢查：擴張的膽管T1WI低信號，T2WI高信號。MRCP：全程顯示擴張膽管，更為直觀清晰。932020/11/12Thursday基本病變表現膽管擴張：2020/11/12Thursday肝內膽管擴張雙管征942020/11/12Thursday肝內膽管擴張雙管征94膽管狹窄或阻塞：常見的原因有腫瘤、結石、炎癥膽管腔變細或突然截斷，有窄前擴張；結石或膽管癌引起偏心性或向心性狹窄，范圍短，突然截斷；炎癥所致狹窄多為鼠尾狀或漏斗狀，范圍長，邊緣光滑。95膽管狹窄或阻塞：常見的原因有腫瘤、結石、炎癥9596962020/11/12Thursday充盈缺損：結石、腫瘤CT：陽性結石為高密度，腫瘤為軟組織密度腫塊自壁向腔內生長；MRI：結石為低信號充盈缺損，腫瘤為軟組織信號的充盈缺損MRCP：結石為擴張膽管內低信號，邊緣光滑的倒“杯口狀”充盈缺損。腫瘤所致邊緣不規則。972020/11/12Thursday充盈缺損：結石、腫瘤92020/11/12Thursday疾病診斷膽石癥與膽囊炎982020/11/12Thursday疾病診斷膽石癥與膽囊炎2020/11/12Thursday臨床與病理膽結石：依部位分為膽管結石和膽囊結石，統稱膽石癥（cholelithiasis）在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質和鈣鹽物質析出、凝集而形成膽結石。膽結石：膽固醇性、膽色素性和混合性膽結石膽囊炎和膽石癥相互促進形成和發展992020/11/12Thursday臨床與病理膽結石：依部2020/11/12Thursday臨床與病理膽石癥為常見病、中年女性多見；常見的癥狀為反復、突然發作的右上腹部絞痛，并放射至后背和右肩胛下部；急性膽囊炎常表現持續性疼痛、陣發性絞痛，伴有畏寒、高燒、嘔吐；檢查右上腹壓痛，墨非（Murphy）征陽性。1002020/11/12Thursday臨床與病理膽石癥為常見2020/11/12Thursday影像表現-CT膽系結石：陽性結石高密度影，圓形、多邊形或泥沙狀；膽囊結石位置可隨體位變換而改變膽總管結石可致上部膽管擴張，“靶征”或“新月征”膽囊炎：急性膽囊炎：膽囊增大，直徑＞5cm，膽囊壁彌漫增厚＞3mm并呈分層狀強化，周圍有滲出慢性膽囊炎：膽囊縮小，膽囊壁厚、鈣化。1012020/11/12Thursday影像表現-CT膽系結石2020/11/12Thursday1022020/11/12Thursday102第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟三、胰腺2020/11/12Thursday103第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟三、胰腺2020/11/122020/11/12Thursday檢查技術X線檢查平片：無價值ERCP：主要是進行活檢DSA：可用于富血供腫瘤的診斷超聲：首選1042020/11/12Thursday檢查技術X線檢查104檢查技術CT：首選補充檢查檢查前準備：空腹、口服對比劑或水平掃：平掃+薄層重建多期增強：同肝臟MR：檢查前準備：空腹、口服等滲甘露醇平掃：T1WI、T2WI脂肪抑制增強：同肝臟2020/11/12Thursday105檢查技術CT：首選補充檢查2020/11/12Thursd2020/11/12Thursday正常影像表現-X線檢查ERCP可顯示正常胰管，大多自胰頭部向尾部斜行，管徑逐漸變細，最大徑不超過5mm，邊緣光滑整齊，有時可見副胰管。1062020/11/12Thursday正常影像表現-X線檢2020/11/12Thursday正常影像表現-CT胰腺實質密度均勻，低于肝實質，由頭向尾逐漸變細；增強后均勻強化；正常胰頭厚度<3cm,體、尾厚度<2.5cm鉤突前方為腸系膜上動、靜脈；脾靜脈是識別胰腺的標志；胰管不顯示或為細線狀低密度影。1072020/11/12Thursday正常影像表現-CT胰腺2020/11/12Thursday1081082020/11/12Thursday1081082020/11/12Thursday正常影像表現-MRT1WI和T2WI上，胰腺表現為均勻的較低信號，與肝的信號相似。脾靜脈由于流空效應呈現無信號血管影，可幫助勾畫出胰腺的后緣。1092020/11/12Thursday正常影像表現-MRTT1WIT1WIT2WI預飽和脂肪抑制T1WI正常胰腺MRI平掃110T1WIT1WIT2WI預飽和脂肪抑制T1WI正常胰腺2020/11/12Thursday基本病變表現胰腺大小和形態異常彌漫性增大：常見于急性胰腺炎彌漫性縮小：老年性胰腺或慢性胰腺炎局部增大、外凸：多為腫瘤胰腺實質回聲、密度和信號異常胰管異常：擴張、狹窄、鈣化及走行胰周間隙和血管異常1112020/11/12Thursday基本病變表現胰腺大小和2020/11/12Thursday疾病診斷急性胰腺炎（acutepancrcatitis）1122020/11/12Thursday疾病診斷急性胰腺炎112020/11/12Thursday臨床與病理急性胰腺炎是胰液外溢致胰腺及其周圍組織的化學性炎癥，為常見的急腹癥分急性水腫型及出血壞死型兩種病因：膽系疾病、酗酒、暴飲暴食等臨床表現：突發上腹部劇痛，疼痛向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐、發熱等，可出現休克血、尿淀粉酶明顯增高1132020/11/12Thursday臨床與病理急性胰腺炎是2020/11/12Thursday影像學表現-CT急性水腫型胰腺炎：平掃：胰腺局部或彌漫性腫大，前緣模糊；胰周脂肪間隙密度增高；左腎前筋膜增厚常見增強檢查：胰腺均勻輕度強化1142020/11/12Thursday影像學表現-CT急性水2020/11/12Thursday急性水腫型胰腺炎1152020/11/12Thursday急性水腫型胰腺炎115影像學表現-CT壞死出血性胰腺炎：平掃：除水腫型胰腺的表現外，常見胰腺密度不均，壞死呈低密度、出血呈高密度增強掃描：壞死區及出血不強化胰腺假性囊腫：囊狀低密度區膿腫：重要并發癥，為局限性低密度灶，氣體為其特征116影像學表現-CT壞死出血性胰腺炎：116出血壞死性胰腺炎假性囊腫117出血壞死性胰腺炎假性囊腫1172020/11/12Thursday疾病診斷慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）1182020/11/12Thursday疾病診斷慢性胰腺炎112020/11/12Thursday臨床與病理慢性胰腺炎是指由各種因素造成的胰腺慢性進行性炎癥。病理上胰腺間質細胞浸潤，纖維組織增生，腺泡和胰腺組織萎縮、消失，有鈣化或結石形成，胰管呈不同程度擴張。可合并糖尿病1192020/11/12Thursday臨床與病理慢性胰腺炎是2020/11/12Thursday影像學表現-CT平掃：胰腺局部或彌漫性增大或萎縮胰管擴張，呈串珠樣或管狀常有鈣化和結石，沿胰管分布假性囊腫形成增強掃描：強化不均，纖維化區強化程度低1202020/11/12Thursday影像學表現-CT平掃：2020/11/12Thursday1212020/11/12Thursday121第六章消化系統與腹膜腔第六章消化系統與腹膜腔第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟一、肝臟2020/11/12Thursday

2第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟一、肝臟2020/11/12檢查技術X線檢查-很少應用超聲檢查-首選和主要影像檢查技術之一多普勒超聲可反映病變的血流狀況聲學造影可幫助鑒別肝臟腫塊2020/11/12Thursday3檢查技術X線檢查-很少應用2020/11/12Thursd檢查技術

CT檢查-主要檢查技術之一平掃檢查：常規掃描，空腹增強檢查：肝臟多期增強掃描：常用方法，三期增強肝臟動態增強掃描-輻射劑量高、應用少CT灌注檢查-多用于科研，方法與動態增強相似2020/11/12Thursday4檢查技術CT檢查-主要檢查技術之一2020/11/122020/11/12Thursday520.11.125平掃動脈期門靜脈期平衡期2020/11/12Thursday520.11.125平檢查技術

MRI檢查：補充檢查技術鑒別診斷對早期肝細胞癌有獨特價值平掃：常規檢查。脂肪抑制技術、彌散加權成像

DWI、梯度回波T1WI同、反相位成像增強掃描：Gd-DTPA，T1WI多期增強檢查特殊對比劑：超順磁性氧化鐵肝細胞特異性對比劑2020/11/12Thursday6檢查技術MRI檢查：補充檢查技術鑒別診斷2020/2020/11/12Thursday720.11.12DWIT2WIT1WI（反相位）T1WI（正相位）2020/11/12Thursday720.11.12DW正常影像表現位置與形態大小肝右葉前后徑8-10cm

最大斜徑10-14cm

左葉厚度不超過6cm

長度不超過9cm肝右/左葉前后徑之比1.2-1.9肝右/尾葉橫徑比2-32020/11/12Thursday8正常影像表現位置與形態2020/11/12Thursday

肝葉、肝段劃分肝臟：4套管道兩個系統肝靜脈系統和Glisson系統（肝動脈、門靜脈、膽管）

Couinaud劃分法：把肝臟分為八個功能段，即尾葉為S1，左外上段為S2，左外下段為S3，左內段為S4，右前下段為S5，右后下段為S6，右后上段為S7，右前上段為S8。9肝葉、肝段劃分92020/11/12Thursday1020.11.1210S7S8S4S2胃S2S8S7S4肝中靜脈S2S4S8S7肝右靜脈S2S4S8S7肝左靜脈S3S4S7S8脾臟S1門靜脈左支S5S3S4S6S1門靜脈右支S6S5S4S3*S6S5S4S3S1下腔靜脈2020/11/12Thursday1020.11.121肝實質-CT與MR平掃：CT：均勻軟組織密度，高于脾臟密度；CT值為55HU～75HU。MR：信號均勻，T1WI中等信號，高于脾臟；T2WI較低信號，明顯低于脾臟。增強掃描：動脈期：顯示肝動脈及其分支，肝實質沒有顯著強化門靜脈期：顯示門靜脈，肝實質明顯均勻一致性強化平衡期：肝實質強化達峰值2020/11/12Thursday11肝實質-CT與MR2020/11/12Thursda肝血管-CT與MR平掃：肝動脈不顯示，門靜脈與肝靜脈呈低密度；動脈期：肝動脈及分支顯影，呈散在的線狀、點狀高密度影；門靜脈期：門靜脈及門靜脈左右支明顯強化；平衡期：肝靜脈強化；MR：門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈呈流空信號，小血管則在T2WI上呈高信號肝血管肝臟的血液循環-雙重供血，即肝動脈(25%)、門靜脈(75%)2020/11/12Thursday12肝血管-CT與MR2020/11/12Thursday122020/11/12Thursday1320.11.1213平掃動脈期門靜脈期延遲期2020/11/12Thursday1320.11.1212020/11/12Thursday1420.11.1214T2WIT1WILAVA-MASK增強2020/11/12Thursday1420.11.121基本病變表現大小與形態異常增大：彌漫性肝病或肝內較大占位肝萎縮：全肝體積縮小，常伴有肝變形，肝裂增寬肝變形：比例失常2020/11/12Thursday15基本病變表現大小與形態異常2020/11/12Thursd2020/11/12Thursday1616肝變形肝增大肝萎縮2020/11/12Thursday1616肝變形肝增大肝17基本病變表現邊緣與輪廓異常肝硬化-鋸齒狀或波浪狀肝內占位-突出肝表面局限性隆起2020/11/12Thursday1717基本病變表現邊緣與輪廓異常2020/11/12Thur基本病變表現彌漫性病變-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉著癥等。2020/11/12Thursday18肝硬化脂肪肝基本病變表現彌漫性病變-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉著2020/11/12Thursday19T1WIT2WI肝血色素沉著癥，T1、T2WI上肝實質信號均彌漫性減低2020/11/12Thursday19T1WIT2WI肝基本病變表現局灶性病變—肝腫瘤、膿腫、寄生蟲、囊腫等平掃：CT：多為低密度腫塊，少數為等或高密度MR：多表現為T1WI低信號、T2WI高或稍高信號增強掃描：囊性病變：不強化或邊緣強化乏血供病變：輕度強化富血供病變：動脈期明顯強化2020/11/12Thursday20基本病變表現局灶性病變—肝腫瘤、膿腫、寄生蟲、囊腫等20202020/11/12Thursday2120.11.12212020/11/12Thursday2120.11.122基本病變表現肝血管異常：位置及走向異常：占位壓迫增粗、迂曲：肝硬化所致門脈增粗管腔異常：狹窄、阻塞或充盈缺損（癌栓）病理血管：惡性腫瘤的新生血管靜脈早顯：提示肝動靜脈瘺2020/11/12Thursday22基本病變表現肝血管異常：2020/11/12Thursda2020/11/12Thursday23肝硬化致門靜脈增粗、胃底靜脈曲張肝Ca所致門靜脈內瘤栓形成2020/11/12Thursday23肝硬化致門靜脈增粗2020/11/12Thursday24肝動脈造影-肝CA腫瘤內新生血管2020/11/12Thursday24肝動脈造影-肝CA疾病診斷-脂肪肝（fattyliver）2020/11/12Thursday25疾病診斷-脂肪肝2020/11/12Thursday25臨床與病理肝臟內脂肪含量＞5％，稱為脂肪肝主要為甘油三酯沉積根據浸潤范圍分彌漫性和局灶性脂肪肝

2020/11/12Thursday26臨床與病理肝臟內脂肪含量＞5％，稱為脂肪肝2020/11/1影像學表現CT

彌漫性：密度普遍減低，低于脾，血管分布、走行正常。血管湮沒征、血管反轉征局灶性：肝島指局灶性脂肪肝內為未被脂肪浸潤的肝實質，表現為片狀相對高密度，多見于膽囊旁和葉裂附近MRT1WI反相位上發生脂肪肝處肝實質信號比同相位明顯減低2020/11/12Thursday27影像學表現CT2020/11/12Thursday272020/11/12Thursday282020/11/12Thursday28彌漫性脂肪肝局灶性脂肪肝，箭頭所示為肝島2020/11/12Thursday282020/11/1疾病診斷-肝硬化（cirrhosisofliver）2020/11/12Thursday29疾病診斷-肝硬化2020/11/12Thursday29臨床與病理常見病因為病毒性肝炎和酗酒。肝硬化早期，肝細胞彌漫性變性、壞死，中晚期大量纖維組織增生，形成再生結節（RN），使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，引起門靜脈高壓。部分再生結節可演變成不典型增生結節（DN），進而轉變為肝細胞癌。常見癥狀：食欲缺乏、腹脹、黃疸、腹水、嘔血、肝性腦病。2020/11/12Thursday30臨床與病理常見病因為病毒性肝炎和酗酒。2020/11/12影像表現-CT檢查直接征象：少數為全肝萎縮；多數表現為部分肝葉萎縮，部分代償性增大，比例失調。邊緣凹凸不平，肝門、肝裂增寬密度不均肝硬化結節動脈期輕度強化，門靜脈期與肝實質呈等密度。間接征象脾大、腹水、胃底和食道靜脈曲張等門脈高壓征象。由于肝功異常，常合并膽囊結石、膽囊窩積液。2020/11/12Thursday31影像表現-CT檢查直接征象：2020/11/12Thurs2020/11/12Thursday32322020/11/12Thursday323233332020/11/12Thursday34影像表現-MRI檢查肝臟形態改變及間接征象與CT相同肝硬化結節，T1WI上呈略高、等或低信號，T2WI上多為低信號2020/11/12Thursday34T1WIT2WI2020/11/12Thursday34影像表現-MRI檢疾病診斷-肝膿腫(hepaticabscess)2020/11/12Thursday35疾病診斷-肝膿腫2020/11/12Thursday35臨床與病理肝膿腫：肝組織局限性化膿性炎癥，可為細菌性和阿米巴性，前者多見感染途徑：①膽管感染②血行感染③鄰近組織直接蔓延臨床表現：肝大、肝區疼痛和全身炎癥反應2020/11/12Thursday36臨床與病理肝膿腫：肝組織局限性化膿性炎癥，可為細菌性和阿米巴影像表現-CT直接征象：膿腔：肝內低密度區，可有分隔、小氣泡或氣液面膿腫壁：膿腔周圍，密度低于肝而高于膿腔增強掃描膿腫壁及分隔明顯強化，膿腔無強化間接征象：急性期壁外有環狀水腫帶，延遲強化，與膿腔及膿腫壁構成“環征”部分病灶周圍肝實質動脈期一過性強化右側胸腔積液環征和膿腫內的小氣泡具有特征性2020/11/12Thursday37影像表現-CT直接征象：2020/11/12Thursda肝右葉膿腫2020/11/12Thursday38肝右葉多發膿腫肝右葉膿腫2020/11/12Thursday38肝右葉多肝膿腫2020/11/12Thursday392020/11/12Thursday肝膿腫2020/11/12Thursday392020/1影像表現-MR直接征象：膿腔：T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，DWI呈顯著高信號膿腫壁：T1WI高于膿腔低于肝實質，T2WI低于膿腔高于肝實質增強掃描：膿腫壁及分隔強化間接征象：與CT相似2020/11/12Thursday40影像表現-MR直接征象：2020/11/12Thursda2020/11/12Thursday41肝右葉肝膿腫2020/11/12Thursday41肝右葉肝膿腫診斷與鑒別診斷肝囊腫：囊腫壁薄，無強化表現肝細胞癌：增強掃描“快進快出”肝轉移瘤：轉移瘤的壞死液化腔DWI信號較低，有原發腫瘤病史。2020/11/12Thursday42診斷與鑒別診斷肝囊腫：囊腫壁薄，無強化表現2020/11/1疾病診斷-肝海綿狀血管瘤（hepaticcavernoushemangioma）2020/11/12Thursday43疾病診斷-肝海綿狀血管瘤2020/11/12Thursda臨床與病理肝臟常見的良性腫瘤，占肝良性腫瘤的80%左右，好發于女性，多見于30-60歲可無癥狀，巨大腫瘤出現上腹部不適90%為單發，直徑2mm-20cm不等，超過5cm者稱為巨大海綿狀血管瘤腫瘤由擴張的異常血竇組成2020/11/12Thursday44臨床與病理肝臟常見的良性腫瘤，占肝良性腫瘤的80%左右，好發影像表現-CT直接征象：邊界清晰的低密度腫塊，CT值約為30HU多期增強掃描-診斷關鍵，典型表現為：動脈期：自周邊強化，多呈結節狀門靜脈期：強化向中心擴展平衡期及延遲期：繼續向中心擴展，程度減低，高于或等于周圍肝實質整個過程表現“早出晚歸”的特征間接征象：CTA可見供血血管增粗、巨大腫塊可壓迫周圍血管2020/11/12Thursday45影像表現-CT直接征象：2020/11/12Thursda2020/11/12Thursday462020/11/12Thursday462020/11/12Thursday462020/11/12020/11/12Thursday472020/11/12Thursday472020/11/12Thursday472020/11/1影像表現-MR直接征象：信號具有特征T1WI為均勻低信號T2WI及其脂肪抑制序列為均勻高信號，隨回波時間延長其信號強度也越來越高，即“燈泡征”多期增強：與CT類似間接征象：與CT相同2020/11/12Thursday48影像表現-MR直接征象：信號具有特征2020/11/12T2020/11/12Thursday492020/11/12Thursday49疾病診斷-肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）2020/11/12Thursday50疾病診斷-肝細胞癌2020/11/12Thursday50臨床與病理原發性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，80-90%為肝細胞癌，簡稱肝癌，好發于30-60歲男性。早期一般無癥狀，中晚期肝區疼痛、消瘦乏力、腹部包塊。大部分患者AFP明顯增高發病與乙型肝炎和肝硬化密切相關，從肝硬化到肝癌，經歷RN-DN-早期肝癌-中晚期肝癌演變過程。2020/11/12Thursday51臨床與病理原發性肝癌（primarycarcinomao臨床與病理病理分型①巨塊型：直徑≥5cm,最多見②結節型:癌結節＜5cm③彌漫型:＜1cm的小結節彌漫全肝小肝癌：≤3cm的單發結節，或2個結節直徑之和≤3cmHCC主要由肝動脈供血，90%供血豐富壓迫周圍肝組織形成假包膜2020/11/12Thursday52臨床與病理病理分型2020/11/12Thursday52臨床與病理轉移情況門靜脈和肝靜脈瘤栓或肝內外血行轉移侵犯膽道引起梗阻性黃疸淋巴結轉移晚期可發生肺、骨骼、腎上腺和腎等遠處轉移2020/11/12Thursday53臨床與病理轉移情況2020/11/12Thursday53影像表現-CT直接征象-平掃巨塊型及結節型表現為肝實質低密度腫塊彌漫型為全肝或局部增大，肝實質內多發邊界不清的低密度小結節中央壞死區為更低密度腫瘤破裂出血表現為高密度假包膜為瘤周低密度帶多有肝硬化的表現2020/11/12Thursday54影像表現-CT直接征象-平掃2020/11/12Thurs2020/11/12Thursday552020/11/12Thursday55影像表現-CT直接征象-多期增強（巨塊型或結節型表現典型）動脈期：早期出現明顯的斑片狀、結節狀強化，CT值迅速達到峰值，部分見腫瘤血管門脈期：因缺乏門靜脈供血而低于正常肝實質強化平衡期：腫瘤密度持續減低整個增強過程呈“快進快出”現象假包膜一般在門靜脈期或平衡期強化2020/11/12Thursday56影像表現-CT直接征象-多期增強（巨塊型或結節型表現典型）22020/11/12Thursday572020/11/12Thursday572020/11/12Thursday572020/11/12020/11/12Thursday582020/11/12Thursday582020/11/12Thursday582020/11/1間接征象：靜脈內瘤栓：門、腔靜脈內低密度充盈缺損，門靜脈期最顯著淋巴結轉移：肝門部、腹主動脈旁、腔靜脈旁膽道受侵，引起膽道擴張其他器官轉移：肺、腎上腺、脾等

2020/11/12Thursday59間接征象：2020/11/12Thursday592020/11/12Thursday60門靜脈內瘤栓肝門部淋巴結轉移2020/11/12Thursday60門靜脈內瘤栓肝門部影像表現-MR直接征象：平掃：T1WI為低信號，T2WI為稍高信號，均勻或不均勻出血或脂肪變性為T1高信號，壞死囊變為低信號假包膜在T1WI上為環狀低信號增強掃描與CT相同間接征象：與CT相似2020/11/12Thursday61影像表現-MR直接征象：2020/11/12Thursda62626363門靜脈內癌栓64門靜脈內癌栓64鑒別診斷海綿狀血管瘤：快進慢出轉移瘤：原發腫瘤病史，常為多發病灶肝腺瘤：年輕女性多見，常有口服避孕藥史，無肝硬化背景局灶性結節增生（FNH）：無“快出”表現，常有延遲強化的中心瘢痕2020/11/12Thursday65鑒別診斷海綿狀血管瘤：快進慢出2020/11/12Thur疾病診斷-肝轉移瘤（hepaticmetastases）2020/11/12Thursday66疾病診斷-肝轉移瘤2020/11/12Thursday66臨床與病理肝轉移瘤是肝臟常見的惡性腫瘤。轉移途徑有：①血行轉移：肝動脈、門靜脈②臨近器官腫瘤的直接侵犯一般多發，易壞死、囊變、出血，可有鈣化。除原發腫瘤癥狀，可有肝大、肝區疼痛、黃疸、腹水等。2020/11/12Thursday67臨床與病理肝轉移瘤是肝臟常見的惡性腫瘤。2020/11/12影像學表現-CT直接征象：平掃：肝內多發大小不等的低密度腫塊增強掃描：與腫瘤血供有關富血供：一過性明顯結節樣強化，常見為腫瘤邊緣強化，中心壞死區無強化，呈“牛眼征”乏血供：強化不明顯或延遲強化間接征象：原發腫瘤及其他部位轉移瘤2020/11/12Thursday68影像學表現-CT直接征象：2020/11/12Thursd2020/11/12Thursday692020/11/12Thursday692020/11/12Thursday70702020/11/12Thursday7070影像學表現-MR直接征象：形態、數目與CT相似T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號，中心壞死表現為T2更高信號。富血供轉移瘤T2WI信號較高黑色素轉移瘤T1WI高信號、T2WI低信號增強表現與CT類似間接征象：與CT類似2020/11/12Thursday71影像學表現-MR直接征象：形態、數目與CT相似2020/112020/11/12Thursday722020/11/12Thursday72鑒別診斷原發性肝癌：轉移瘤環狀強化更明顯，HCC通常有肝硬化背景，AFP增高。肝囊腫：囊腫壁薄，無強化表現肝膿腫：膿腫的壞死液化腔DWI信號明顯高于腫瘤壞死區，臨床有發熱、白細胞增高表現。2020/11/12Thursday73鑒別診斷原發性肝癌：轉移瘤環狀強化更明顯，HCC通常有肝硬化疾病診斷-肝囊腫（livercyst）2020/11/12Thursday74疾病診斷-肝囊腫2020/11/12Thursday74臨床與病理肝囊腫（livercyst）通常認為是膽管發育異常所致。壁薄，內充液體。臨床上無癥狀2020/11/12Thursday75臨床與病理肝囊腫（livercyst）通常認為是膽管發育異影像學表現-CT平掃：肝內單發或多發類圓形低密度區，境界清楚銳利，囊內密度均勻，CT值為0-20HU。增強后無強化。2020/11/12Thursday76影像學表現-CT平掃：肝內單發或多發類圓形低密度區，境界清楚2020/11/12Thursday772020/11/12Thursday772020/11/12Thursday772020/11/12020/11/12Thursday78影像學表現-MRT1WI上呈低信號、T2WI上呈明顯高信號增強掃描無強化2020/11/12Thursday782020/11/12Thursday78影像學表現-MRT第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟二、膽道系統2020/11/12Thursday79第二節肝臟、膽系、胰腺和脾臟二、膽道系統2020/11/2020/11/12Thursday檢查技術X線檢查膽系平片：很少應用膽系造影檢查：經皮經肝膽管造影（PTC）經內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）“T形”管造影：膽管術后超聲：首選和主要影像檢查方法之一802020/11/12Thursday檢查技術X線檢查802020/11/12Thursday檢查技術CT平掃：空腹增強掃描：與肝臟相同方法膽系三維CT重建：全面直觀、多方位觀察812020/11/12Thursday檢查技術CT812020/11/12Thursday檢查技術MR：平掃、增強：常規T1WI和T2WI掃描磁共振胰膽管造影（MRCP）：評估膽系梗阻822020/11/12Thursday檢查技術MR：822020/11/12Thursday正常影像表現-X線檢查PTC和ERCP可清晰顯示膽管；肝內膽管樹枝狀→左、右肝管→肝總管肝總管長約3cm-4cm，內徑0.4-0.6cm膽總管長4cm-8cm，內徑0.6-0.8cm膽總管末端與胰管匯合后共同開口于十二指腸大乳頭。832020/11/12Thursday正常影像表現-X線檢查2020/11/12ThursdayERCP膽管造影T管造影842020/11/12ThursdayERCP膽管造影T管造2020/11/12Thursday正常影像表現-CT平掃檢查：膽囊橫斷面為圓形或卵圓形，直徑約4cm-5cm；水樣密度，CT值0-20HU；壁光滑銳利，厚約2-3mm；肝內膽管不顯示，肝外膽管可以顯示，為小圓形或管狀低密度影。增強掃描：膽囊腔內無強化，壁均勻強化852020/11/12Thursday正常影像表現-CT平掃2020/11/12Thursday862020/11/12Thursday862020/11/12Thursday正常影像表現-MR膽囊：信號均勻，T1WI為低信號，T2WI為高信號。部分膽囊內T1WI信號不均，腹側為低信號、背側為高信號，分別為新鮮和濃縮的膽汁。MRCP膽囊表現為均勻高信號，邊緣光滑。膽管：普通檢查肝內膽管難以分辨，肝外膽管T1WI低信號，T2WI高信號。MRCP表現為樹枝狀高信號。872020/11/12Thursday正常影像表現-MR膽囊2020/11/12Thursday882020/11/12Thursday882020/11/12Thursday基本病變表現膽囊大小、數目、位置異常膽囊增大：CT、MR顯示膽囊橫徑＞5cm膽囊縮小：常伴膽囊壁增厚，見于慢性膽囊炎；膽囊壁增厚：壁厚＞3mm，膽囊壁明顯強化先天異常：異位膽囊、雙膽囊、無膽囊892020/11/12Thursday基本病變表現膽囊大小、膽囊增大膽囊縮小90膽囊增大膽囊縮小902020/11/12Thursday基本病變表現膽系鈣化灶：多為結石X線平片：中間低邊緣高密度影CT：膽囊或擴張膽管內高密度影MRI：大部分T1WI和T2WI均為低信號，部分T1可為高信號，T2及MRCP表現為高信號膽汁中的低信號充盈缺損。912020/11/12Thursday基本病變表現膽系鈣化灶2020/11/12Thursday922020/11/12Thursday922020/11/12Thursday基本病變表現膽管擴張：分先天性和后天性兩種CT檢查：肝總管直徑＞8mm，膽總管直徑＞10mm。“雙管征”為低位膽管梗阻的重要征象。MRI檢查：擴張的膽管T1WI低信號，T2WI高信號。MRCP：全程顯示擴張膽管，更為直觀清晰。932020/11/12Thursday基本病變表現膽管擴張：2020/11/12Thursday肝內膽管擴張雙管征942020/11/12Thursday肝內膽管擴張雙管征94膽管狹窄或阻塞：常見的原因有腫瘤、結石、炎癥膽管腔變細或突然截斷，有窄前擴張；結石或膽管癌引起偏心性或向心性狹窄，范圍短，突然截斷；炎癥所致狹窄多為鼠尾狀或漏斗狀，范圍長，邊緣光滑。95膽管狹窄或阻塞：常見的原因有腫瘤、結石、炎癥9596962020/11/12Thursday充盈缺損：結石、腫瘤CT：陽性結石為高密度，腫瘤為軟組織密度腫塊自壁向腔內生長；MRI：結石為低信號充盈缺損，腫瘤為軟組織信號的充盈缺損MRCP：結石為擴張