剖宮產瘢痕部位妊娠Caesareanscarpregnancy,CSP

威海市婦幼保健院于麗霞11剖宮產瘢痕部位妊娠隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）作為剖宮產的遠期并發癥，近年來臨床發病率已呈現出上升趨勢常常易誤診導致嚴重的不良結局:子宮穿孔大出血緊急開腹手術切除子宮等嚴重危害女性的身心健康。2剖宮產瘢痕部位妊娠隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠流行病學

-國外發生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1%-國內沒大數據統計北京協和醫院最新資料顯示其發生率1:1221,占異位妊娠的1.05%；我院統計近3年收治剖宮產瘢痕部妊娠28例，占異位妊娠的5.7%3流行病學-國外發生率約為1:1800至1:2216病理機制

1、胚胎通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起。

2、剖宮產瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”

3、一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層

4、由于剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。4病理機制1、胚胎通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引診斷

典型癥狀與體征停經陰道出血（多為無痛性）子宮后傾峽部增大明顯前壁突出、質軟、無觸痛剖宮產史5診斷典型癥狀與體征5重中之重超聲診斷標準宮腔內空虛，沒有妊娠囊種植；宮頸管內空虛，沒有妊娠囊種植；妊娠囊種植于子宮峽部前壁；在膀胱與妊娠囊間存在子宮肌層組織缺陷；圖像中無附件包塊及子宮直腸陷窩積液（除非發生CSP破裂）6重中之重超聲診斷標準宮腔內空虛，沒有妊娠囊種植；6補充超聲診斷標準

妊娠囊附著的子宮峽部周圍血流信號豐富妊娠囊滑動征陰性，即陰道超聲探頭輕輕上推子宮，如妊娠囊仍在宮頸內口水平保持位置不變則為陰性。補充以上兩點的目的在于進一步排出宮內妊娠難免流產或不全流產的可能，但妊娠囊滑動征的檢查會增加大出血與子宮破裂的可能，需慎用。7補充超聲診斷標準

妊娠囊附著的子宮峽部周圍血流信號豐富7剖宮產瘢痕部位妊娠分類及結局

1.內生型：孕卵在剖宮產瘢痕處著床，同時向宮頸管內甚至宮腔內發育，結局有可能繼續妊娠,形成胎盤前置或低置。但發生子宮破裂及大出血的風險極高。

2.外生型：孕卵種植于剖宮產瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱及腹腔方向生長，結局是可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理有致命大出血的危險。8剖宮產瘢痕部位妊娠分類及結局8診斷

輔助檢查

1、超聲檢查

2、血HCG3、MRI

尤其是超聲檢查和血HCG測定的廣泛應用，剖宮產瘢痕部位妊娠越來越多的被早期發現。9診斷輔助檢查9超聲檢查

增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊-周邊血流豐富-妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態的子宮肌層10超聲檢查

增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊10外生型生型11外生型生型11內生型12內生型12么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的MRI-無損傷性

-鑒定瘢痕妊娠的類型

-清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內膜覆蓋

-檢查費昂貴、不夠方便14MRI14鑒別診斷宮腔內妊娠流產胎囊脫落于宮頸口

-彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無血流

-胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀

-無胎心搏動并于幾天后減小或消失

-hCG水平下降明顯15鑒別診斷宮腔內妊娠流產胎囊脫落于宮頸口15治療方法清宮術藥物治療高強度超聲聚焦消融治療動脈栓塞治療宮腔鏡手術治療腹腔鏡手術治療經陰道手術治療個性化綜合治療16治療方法清宮術16直接清宮的指征：患者一般情況好，生命體征平穩，無明顯腹痛，無陰道持續或大量活動性出血；瘢痕妊娠孕周≤7周；超聲檢查提示妊娠囊凸向子宮腔（內生型）；病灶距子宮漿膜面的肌層厚度≥3.5mm；在超聲或腹腔鏡監測下進行；具有子宮大出血搶救條件及準備。17直接清宮的指征：17治療適應癥

藥物治療的指征患者一般情況好，生命體征平穩，無明顯腹痛，無陰道持續或大量活動性出血；血β-HCG≤5000IU/L；超聲檢查提示包塊<4cm、未見心管搏動，或有心管搏動者包塊<3.5cm；超聲未見盆腹腔積液；患者要求保留生育功能，不愿手術治療，能住院觀察或保證按期隨診者；無藥物禁忌癥。18治療適應癥

藥物治療的指征18HIFU治療瘢痕妊娠原理：將體外發射的高強度超聲波聚焦于病變靶區，使局部組織內的溫度瞬間達到65-100℃，通過高溫、空化、機械作用及生物免疫等生物效應，使其出現凝固性壞死，從而達到治療目的，但其對所通過的組織及靶區周圍組織無損傷。治療72小時后可行人工流產術。19HIFU治療瘢痕妊娠原理：將體外發射的高強度超聲波聚焦于病變子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠微創，無需復雜的麻醉，患者恢復快，并發癥少適應癥寬，基本適合于所有類型的瘢痕妊娠，對孕囊大小、血β-HCG等的要求較低；可迅速有效地起到止血的作用，給瘢痕妊娠大出血的患者提供了保守治療的機會以及避免了子宮切除的危害；術中動脈灌注殺胚藥物可使病灶局部的有效藥物濃度更高，可更有效地殺死胚胎，與動脈栓塞協同作用；為清宮術創造有利條件，縮短住院時間。20子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠微創，無需復雜的麻醉，患者恢復快，并動脈造影及栓塞或化療

子宮動脈栓塞21動脈造影及栓塞或化療

子宮動脈栓塞21動脈栓塞術后的處理清宮：栓塞后1-3天內進行。宮腔鏡下妊娠病灶切除術。腹腔鏡下妊娠病灶切除術。22動脈栓塞術后的處理清宮：栓塞后1-3天內進行。22經陰道手術治療瘢痕妊娠優勢1.微創2.手術快捷，治學效果好3.療效確切4.切除剖宮產瘢痕有利于再次妊娠5.住院時間短，費用低

23經陰道手術治療瘢痕妊娠優勢1.微創23個性化綜合治療每位患者治療方案的選擇需根據患者的一般情況、生育要求、血β-HCG水平、病灶類型、大小、血供及局部肌層厚度等多因素進行綜合考慮。充分考慮醫院自身的診療水平，結合醫院的自身技術優勢，制定相應的個體化診療方案。24個性化綜合治療每位患者治療方案的選擇需根據患者的一般情況、生

謝謝聆聽25謝謝聆聽25剖宮產瘢痕部位妊娠Caesareanscarpregnancy,CSP

威海市婦幼保健院于麗霞261剖宮產瘢痕部位妊娠隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）作為剖宮產的遠期并發癥，近年來臨床發病率已呈現出上升趨勢常常易誤診導致嚴重的不良結局:子宮穿孔大出血緊急開腹手術切除子宮等嚴重危害女性的身心健康。27剖宮產瘢痕部位妊娠隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠流行病學

-國外發生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1%-國內沒大數據統計北京協和醫院最新資料顯示其發生率1:1221,占異位妊娠的1.05%；我院統計近3年收治剖宮產瘢痕部妊娠28例，占異位妊娠的5.7%28流行病學-國外發生率約為1:1800至1:2216病理機制

1、胚胎通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起。

2、剖宮產瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”

3、一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層

4、由于剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。29病理機制1、胚胎通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引診斷

典型癥狀與體征停經陰道出血（多為無痛性）子宮后傾峽部增大明顯前壁突出、質軟、無觸痛剖宮產史30診斷典型癥狀與體征5重中之重超聲診斷標準宮腔內空虛，沒有妊娠囊種植；宮頸管內空虛，沒有妊娠囊種植；妊娠囊種植于子宮峽部前壁；在膀胱與妊娠囊間存在子宮肌層組織缺陷；圖像中無附件包塊及子宮直腸陷窩積液（除非發生CSP破裂）31重中之重超聲診斷標準宮腔內空虛，沒有妊娠囊種植；6補充超聲診斷標準

妊娠囊附著的子宮峽部周圍血流信號豐富妊娠囊滑動征陰性，即陰道超聲探頭輕輕上推子宮，如妊娠囊仍在宮頸內口水平保持位置不變則為陰性。補充以上兩點的目的在于進一步排出宮內妊娠難免流產或不全流產的可能，但妊娠囊滑動征的檢查會增加大出血與子宮破裂的可能，需慎用。32補充超聲診斷標準

妊娠囊附著的子宮峽部周圍血流信號豐富7剖宮產瘢痕部位妊娠分類及結局

1.內生型：孕卵在剖宮產瘢痕處著床，同時向宮頸管內甚至宮腔內發育，結局有可能繼續妊娠,形成胎盤前置或低置。但發生子宮破裂及大出血的風險極高。

2.外生型：孕卵種植于剖宮產瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱及腹腔方向生長，結局是可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理有致命大出血的危險。33剖宮產瘢痕部位妊娠分類及結局8診斷

輔助檢查

1、超聲檢查

2、血HCG3、MRI

尤其是超聲檢查和血HCG測定的廣泛應用，剖宮產瘢痕部位妊娠越來越多的被早期發現。34診斷輔助檢查9超聲檢查

增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊-周邊血流豐富-妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態的子宮肌層35超聲檢查

增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊10外生型生型36外生型生型11內生型37內生型12么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的MRI-無損傷性

-鑒定瘢痕妊娠的類型

-清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內膜覆蓋

-檢查費昂貴、不夠方便39MRI14鑒別診斷宮腔內妊娠流產胎囊脫落于宮頸口

-彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無血流

-胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀

-無胎心搏動并于幾天后減小或消失

-hCG水平下降明顯40鑒別診斷宮腔內妊娠流產胎囊脫落于宮頸口15治療方法清宮術藥物治療高強度超聲聚焦消融治療動脈栓塞治療宮腔鏡手術治療腹腔鏡手術治療經陰道手術治療個性化綜合治療41治療方法清宮術16直接清宮的指征：患者一般情況好，生命體征平穩，無明顯腹痛，無陰道持續或大量活動性出血；瘢痕妊娠孕周≤7周；超聲檢查提示妊娠囊凸向子宮腔（內生型）；病灶距子宮漿膜面的肌層厚度≥3.5mm；在超聲或腹腔鏡監測下進行；具有子宮大出血搶救條件及準備。42直接清宮的指征：17治療適應癥

藥物治療的指征患者一般情況好，生命體征平穩，無明顯腹痛，無陰道持續或大量活動性出血；血β-HCG≤5000IU/L；超聲檢查提示包塊<4cm、未見心管搏動，或有心管搏動者包塊<3.5cm；超聲未見盆腹腔積液；患者要求保留生育功能，不愿手術治療，能住院觀察或保證按期隨診者；無藥物禁忌癥。43治療適應癥

藥物治療的指征18HIFU治療瘢痕妊娠原理：將體外發射的高強度超聲波聚焦于病變靶區，使局部組織內的溫度瞬間達到65-100℃，通過高溫、空化、機械作用及生物免疫等生物效應，使其出現凝固性壞死，從而達到治療目的，但其對所通過的組織及靶區周圍組織無損傷。治療72小時后可行人工流產術。44HIFU治療瘢痕妊娠原理：將體外發射的高強度超聲波聚焦于病變子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠微創，無需復雜的麻醉，患者恢復快，并發癥少適應癥寬，基本適合于所有類型的瘢痕妊娠，對孕囊大小、血β-HCG等的要求較低；可迅速有效地起到止血的作用，給瘢痕妊娠大出血的患者提供了保守治療的機會以及避免了子宮切除的危害；術中動脈灌注殺胚藥物可使病灶局部的有效藥物濃度更高，可更有效地殺死胚胎，與動脈栓塞協同作用；為清宮術創造有利條件，縮短住院時間。45子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠微創，無需復雜的麻醉，患者恢復快，并動脈造影及栓塞或化療

子宮動脈栓塞46動脈造影及栓塞或化療

子宮動脈栓塞21動脈栓塞術后的處理清宮：栓塞后1-3天內進行。宮腔鏡下妊娠病灶切除術。腹腔鏡下妊娠病灶切除術。47動脈栓