小兒消化系統(tǒng)疾病總論

武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科小兒消化系統(tǒng)疾病總論武慶斌1主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒正常消化和吸收功能小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)2目的要求熟悉小兒口腔、食管、胃、腸、肝、胰腺等解剖生理特點(diǎn)。熟悉小兒腸道菌群特點(diǎn)了解健康小兒大便特點(diǎn)熟悉碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的消化吸收熟悉胃腸影像學(xué)，內(nèi)鏡、胃腸動力檢查，呼氣試驗等常用檢查方法重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：各消化器官的生理特點(diǎn)

難點(diǎn)：消化酶--淀粉酶的成熟與添加輔食的關(guān)系，腸道菌群

目的要求熟悉小兒口腔、食管、胃、腸、肝、胰腺等解剖生理特點(diǎn)3小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒處于不斷的生長發(fā)育時期，營養(yǎng)物質(zhì)的需要量相對較成人多消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較重，但功能尚未發(fā)育完善，這就形成了小兒生理功能和機(jī)體需要不相適應(yīng)的矛盾具體表現(xiàn)在小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)上，掌握這些特點(diǎn)對預(yù)防小兒消化道疾病的發(fā)生非常有益小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒處于不斷的生長發(fā)育時期，營養(yǎng)物4口腔

oralcavity足月新生兒在出生后即具有較好的吸吮能力和吞咽功能；早產(chǎn)兒則較差嚴(yán)重疾病可影響吸吮動作，使吸吮變得弱而無力新生兒及嬰幼兒口腔粘膜薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受損傷和細(xì)菌感染3~4個月時唾液分泌開始增加，5~6個月時明顯增多。3個月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物嬰兒口底淺，不會及時吞咽所分泌的全部唾液，常發(fā)生生理性流誕口腔

oralcavity足月新生兒在出生后即具有較好的5食管

Oesophagus食管有兩個主要功能一是推進(jìn)食物和液體由口入胃二是防止吞下期間胃內(nèi)容物反流新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，絕大多數(shù)在8至10個月時癥狀消失嬰兒吸奶時常吞咽過多空氣，易發(fā)生溢奶食管

Oesophagus食管有兩個主要功能6胃

Stomach

新生兒胃容量約為30~60ml，后隨年齡而增大，1~3個月時90~150ml，l歲時250~300ml，故年齡愈小每日喂食的次數(shù)應(yīng)較年長兒多嬰兒胃呈水平位，當(dāng)開始行走時其位置變?yōu)榇怪蔽钙交“l(fā)育尚未完善，在充滿液體食物后易使胃擴(kuò)張由于賁門肌張力低幽門括約肌發(fā)育較好，且自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，故易引起幽門痙攣出現(xiàn)嘔吐胃

Stomach

新生兒胃容量約為30~60ml，后隨年7胃

Stomach胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞較少，鹽酸和各種酶的分泌均較成人少且酶活力低，消化功能差胃排空時間隨食物種類不同而異，稠厚含凝乳塊的乳汁排空慢；水的排空時間為1.5~2小時；母乳2~3小時；牛乳3~4小時；早產(chǎn)兒胃排空更慢，易發(fā)生胃潴留

胃

Stomach胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞較少，8腸

Intestine小兒腸管相對比成人長，一般為身長的5~7倍，或為坐高的10倍，有利于消化吸收腸粘膜細(xì)嫩，富有血管和淋巴管，小腸絨毛發(fā)育良好，肌層發(fā)育差腸系膜柔軟而長，粘膜下組織松弛，尤其結(jié)腸無明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腸壁薄，通透性高，屏障功能差，腸內(nèi)毒素、消化不全產(chǎn)物和過敏原等可經(jīng)腸粘膜進(jìn)人體內(nèi)，引起全身感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病早產(chǎn)兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動協(xié)調(diào)能力差，因此，易發(fā)生乳糖吸收不良、細(xì)菌經(jīng)腸粘膜吸收引起全身性感染和糞便滯留或功能性腸梗阻

腸

Intestine小兒腸管相對比成人長，一般為身長的5~9肝臟

Liver年齡愈小，肝臟相對愈大嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬變，但易受各種不利因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可使肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤、變性壞死、纖維增生而腫大，影響其正常生理功能嬰兒時期膽汁分泌較少，故對肪的消化、吸收功能較差肝臟

Liver年齡愈小，肝臟相對愈大10胰腺

Pancreas分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分前者分泌胰島素控制糖代謝；后者分泌胰腺液，內(nèi)含各種消化酶，與膽汁及小腸的分泌物相互作用，共同參與對蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的消化。嬰幼兒時期胰腺液及其消化酶的分泌極易受炎熱天氣和各種疾病影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。出生時胰液分泌量少，3～4個月時增多。但胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不易過早地（生后3個月以前）喂淀粉類食物。新生兒及幼嬰胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都較低，故對脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收不夠完善。

胰腺

Pancreas分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分11腸道菌群

Intestinalflora在母體內(nèi)，胎兒的腸道是無菌的，生后數(shù)小時細(xì)菌即從空氣、奶頭、用具等經(jīng)口、鼻、肛門入侵至腸道；一般情況下胃內(nèi)幾乎無菌，十二指腸和上部小腸也較少，結(jié)腸和直腸細(xì)菌最多。腸道菌群受食物成分影響，單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌占絕對優(yōu)勢；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊亂時，腸道細(xì)菌大量繁殖可進(jìn)入小腸甚至胃內(nèi)而致病。

腸道菌群

Intestinalflora在母體內(nèi)，胎兒的腸12小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件13健康小兒糞便

胎糞

新生兒出生24小時內(nèi)即會排出胎糞，3~4日內(nèi)排完，胎糞色黑綠或深綠，粘稠，無臭，是由脫落的上皮細(xì)胞、濃縮消化液及胎兒時期吞入的羊水所組成。若喂乳充分，2~3日后即轉(zhuǎn)為正常嬰兒糞便。人乳喂養(yǎng)兒糞便

為黃色或金黃色，多為均勻糊狀，或帶少許糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭，呈酸性反應(yīng)（pH4.7~5.1）。每日排便2~4次，一般在增加輔食后次數(shù)即減少，1周歲后減至1~2次／日。健康小兒糞便胎糞

新生兒出生24小時內(nèi)即會排出胎糞，314健康小兒糞便人工喂養(yǎng)兒糞便

牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃色或灰黃色，較干稠，呈中性或堿性反應(yīng)（PH6~8）。因牛乳含蛋白質(zhì)較多，糞便有明顯的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的臭味，大便1~2次／日，易發(fā)生便秘。混合喂養(yǎng)兒糞便

喂給人乳加牛乳者的糞便與喂牛乳者相似，但較軟、黃。添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各類蔬菜、水果等輔食時大便外觀與成人相似，每日1~2次。健康小兒糞便人工喂養(yǎng)兒糞便

牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃15小兒正常消化和吸收功能特點(diǎn)Carbohydrate

乳糖酶在出生后活性最高，1歲后下降至成人水平。中國人有40%以上乳糖酶缺乏Protein嬰兒胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白質(zhì)能力有限。蛋白質(zhì)消化主要在小腸進(jìn)行（在腸激酶和胰蛋白酶作用下）Fat足月兒對長鏈甘油三酯的吸收率為79%--95%，早產(chǎn)兒僅為40%--90%電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的吸收小兒正常消化和吸收功能特點(diǎn)Carbohydrate乳糖16小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法胃腸影像學(xué)X-腹部平片消化道造影：上消化道造影，鋇灌腸膽道造影CTMRI小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法胃腸影像學(xué)17消化道內(nèi)鏡檢查胃十二指腸鏡膽道鏡小腸鏡結(jié)腸鏡消化道內(nèi)鏡檢查胃十二指腸鏡18胃腸動力學(xué)檢查核素檢查胃腸測壓檢查超聲檢查胃電圖pH監(jiān)測胃腸動力學(xué)檢查核素檢查19呼氣試驗氫呼氣試驗二氧化碳呼氣試驗呼氣試驗氫呼氣試驗20思考題小兒腸道菌群的特點(diǎn)？母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的大便有何不同？小兒消化系統(tǒng)疾病常用的檢查方法有哪些？思考題小兒腸道菌群的特點(diǎn)？21液體療法FLUIDTHEREPY

武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院液體療法FLUIDTHEREPY22目的與要求熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)。熟悉小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理及臨床表現(xiàn)。掌握小兒液體療法的計算原則。掌握小兒液體療法中的常用液體的組成、配制和應(yīng)用。掌握小兒腹瀉時的液體療法。目的與要求熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)。23重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：小兒體液平衡的特點(diǎn)；脫水的臨床判斷；滲透壓、張力與常用溶液的配制；液體療法的原理、原則及具體實施步驟。難點(diǎn)：滲透壓、張力與常用溶液的配制；液體療法的原理、原則及具體實施步驟。重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：小兒體液平衡的特點(diǎn)；脫水的臨床判斷；滲透壓24Keyword關(guān)鍵詞Fluidtherapy液體療法Bodyfluidequilibrium體液平衡Electrolyte電解質(zhì)Metabolicacidosis代謝性酸中毒Kaliopenia（hypokalaemia）低鉀血癥Dehydration脫水ORS口服補(bǔ)液鹽Keyword關(guān)鍵詞Fluidtherapy液體療25ChallengeChallenge26體液平衡的特點(diǎn)體液的總量和分布體液平衡的特點(diǎn)體液的總量和分布27體液平衡的特點(diǎn)體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液：Na、Cl、HCO3細(xì)胞內(nèi)液：K、Mg、HPO2

新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷、和乳酸偏高。體液平衡的特點(diǎn)體液的電解質(zhì)組成28小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件29體液平衡的特點(diǎn)水代謝的特點(diǎn)1.水的需要量大，交換率快

2.體液的調(diào)節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮功能和稀釋功能差

體液平衡的特點(diǎn)水代謝的特點(diǎn)30水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水脫水程度：①輕度脫水；②中度脫水；③重度脫水。脫水性質(zhì)：①等滲性脫水；②低滲性脫水；③高滲性脫水

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水31

Potassiumdepletion（hypokalaemia）-Generalmuscularweakness;-Cardiacarrhythmias;-Paralyticileus,especiallywhendrugsaretakenthatalsoaffectperistalsis(suchasopiates).Metabolicacidosis

-Theserumbicarbonateconcentrationisreduced;-ArterialpHisreduced;-Breathingbecomesdeepandrapid;-Thereisincreasedvomiting.

ConsequenesofDiarrhoeaPotassiumdepletion（hypokala32水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥①精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。②腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻。③心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥33水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒

陰離子間隙=Na-(Cl+HCO3)正常范圍：8—16mmol/L

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂34液體療法時常用溶液常用溶液的成分(見表4-8)體液的滲透壓（mOsm/L),又稱張力血漿的滲透壓范圍280—320mOsm/L,即一個張力或等張。0.9%氯化鈉又稱為生理鹽水。其滲透壓為308mOsm/L。1.4%碳酸氫鈉為等滲堿液，其滲透壓為334mOsm/L。液體療法時常用溶液常用溶液的成分(見表4-8)35小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件36液體療法時常用溶液幾種常用溶液的混合及意義（見表3-8）2：1液(2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3)4:3:2液（4份0.9%NaCl、3分水和2份1.4%NaHCO3)3:2:1OR2:3:1(2份0.9%NaCl、3分水和1份1.4%NaHCO3)1：4液生理維持液

液體療法時常用溶液幾種常用溶液的混合及意義（見表3-8）37液體療法時常用溶液的換算10%NaCl0.9%NaCl為1：11的關(guān)系0.1g(1ml)0.9gx100mlx=11·同理5%NaHCO31.4%NaHCO3為1：3.5的關(guān)系液體療法時常用溶液的換算10%NaCl38幾種混合液的配制溶液種類5--10%G.S（ml)10%NaCl(ml)5%NaHCO3(ml)10%KCl(ml)張力2:1100610---等張

4：3：2

100

4

6

---2/3張

2：3：1

100

3

5

----

1/2張

1：4

100

2

---

---1/5張生理維持液

1002

---21/3張10%NaCl化0.9%NaCl為1：11的關(guān)系5%NaHCO3化1.4%NaHCO3為1：3.5的關(guān)系

幾種混合液的配制溶液種類5--10%G.S10%NaCl5%39幾種混合液的計算方法2：1液150ml處方：10%G.S150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?mlivgttst!4:3:2250ml處方：10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?mlivgttst!2:3:1500ml處方：10%G.S500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?mlivgttst!1:4液500ml處方：10%G.S500ml+10%NaCl?mlivgttst!生理維持液250ml處方：10%G.S250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?mlivgttst!

幾種混合液的計算方法2：1液150ml處方：40幾種混合液的臨床意義2:1液：20ml/kg/次最大量《300ml/次。常用于糾正休克。4:3:2液：常用于低滲性脫水。2:3:1液：常用于等滲性脫水，及高滲性脫水。1:4液：常用于高滲性脫水。生理維持液：用于補(bǔ)充生理需要量及其一般性的治療性的補(bǔ)液。幾種混合液的臨床意義2:1液：20ml/kg/次最大量《41幾個注意的問題糾酸理論數(shù)值：BE(負(fù)值）*0.3*體重一般先給計算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笤僬{(diào)整。經(jīng)驗值：提高血漿[HCO3]5mmol/L約需5%NaHCO35ml/kg/次，必要時2—4小時可重復(fù)一次。用兩倍的水稀釋。●

補(bǔ)鉀腹瀉患兒均有不同程度的低鉀。正常人每日需要量為100—200mg/kg,。輕度低鉀患兒按3—4mmol/L或200—300mg/kg補(bǔ)充，中、重度低鉀可補(bǔ)充4—6mmol/L或300—450mg/kg。補(bǔ)鉀濃度為0.2%，最高濃度不超過0.3%。

幾個注意的問題糾酸42口服補(bǔ)液鹽（ORS)理論基礎(chǔ)：小腸上皮細(xì)胞上的Na-G.S共載體，既有Na和兩個G.S結(jié)合位點(diǎn)，但Na和G.S同時與結(jié)合為點(diǎn)相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)，并增加鈉和水的吸收。配方組成：第一代：NaCl3.5g,NaHCO32.5g,KCl1.5，GS20g。第二代：NaCl3.5g,NaHCO32.5g,枸鹽酸鉀1.5g，G.S20g加水到1000ml配成。其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。這個配方有利于Na和水的吸收。第三代：NaCl2.6，枸鹽酸鈉2.9，KCl1.5，G.S13.5口服方法：按補(bǔ)液的累積損量的計算方法。口服補(bǔ)液鹽（ORS)理論基礎(chǔ)：小腸上皮細(xì)胞上的Na-G.S共43成份ORS(mmol/L)ORS(mmol/L)鈉9090氯8080無水葡萄糖111111鉀2020碳酸氫鹽30枸櫞酸鹽10滲透壓(mOsm/L)311311第一、二代ORS配方成份ORS(mmol/L)ORS(mmol/L)鈉909044新、舊ORS的滲透壓成分(新)mOsm/L(舊)mOsm/L鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽100總滲透壓245311新、舊ORS的滲透壓成分(新)mOs45舊的ORSVS新的ORS舊的ORS糾正小兒腹瀉病所致脫水收到了良好的效果應(yīng)用中出現(xiàn)的問題高滲口干嘔吐順應(yīng)性不高新的ORS靜脈補(bǔ)液需求下降了33%糞便量減少20%嘔吐減少20%對霍亂同樣有效舊的ORSVS新的ORS舊的ORS46ORTORT--atarateof5mLevery5minutes--youngerthan4years.ORT--10mLevery5minutes--4yearsorolder.Ifthechilddidnotvomitduringthefirsthour,intakewasadvancedtotwicetheinitialvolumeandgivenevery5minutes.Oralfluidswerewithheldfor30minutesifthepatientvomited,andthenwererestartedattheinitialrate.Patientswhovomited3ormoretimesaftertheinitiationoforaltherapywereconsideredtohavefailedORTandIVTwasstarted.ORTORT--atarateof5mLev47

應(yīng)用ORS的成果1993年與1960年相比，腹瀉兒童死亡率大大下降：五歲以下兒童死亡率(每千人)嬰兒死亡率(每千人)年代1960199319601993不發(fā)達(dá)國家282173171111發(fā)展中國家21610213769發(fā)達(dá)國家4310369UNICEF，50周年（1946～1996）成就和挑戰(zhàn)報告應(yīng)用ORS的成果1993年與1960年相比，腹瀉兒童死亡48口服補(bǔ)液，是20世紀(jì)最偉大的公共衛(wèi)生成就之一！

——WHO前任總理事，GroHarlemBrundtlandORS可能是本世紀(jì)最重要的醫(yī)學(xué)發(fā)展！

——《Lancet》口服補(bǔ)液，是20世紀(jì)最偉大的公共衛(wèi)生成就之一！

——WHO49三定分段補(bǔ)液法(第一個24小時完成）第一階段：補(bǔ)充累積損失量，要求在第一個8小時內(nèi)完成。①一定---脫水程度---定補(bǔ)液的量：Ⅰ度脫水50ml/kg,

Ⅱ度脫水60-100ml/kg,

Ⅲ度脫水100-120ml/kg

②二定---脫水的性質(zhì)---定補(bǔ)液的種類：③三定------------------------補(bǔ)液的速度：

第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失（10-40)ml/kg/d)，生理需要(Holliday-SegarFormula)，這兩部分要在以后的16小時完成。

三定分段補(bǔ)液法(第一個24小時完成）第一階段：補(bǔ)充累積損失量50小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件51三定分段補(bǔ)液法補(bǔ)充累積損失量速度第一批：擴(kuò)容2:1液20ml/kg/h第二批：糾酸5%NaHCO35ml/kg15ml/kg/h第三批：補(bǔ)充累積損失量（應(yīng)減去擴(kuò)容和糾酸的量）10ml/kg/h

補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要第四批：補(bǔ)充繼續(xù)損失(2:3:1)液5ml/kg/h第五批：補(bǔ)充生理需要（生理維持液）5ml/kg/h病情好轉(zhuǎn)，則口服三定分段補(bǔ)液法補(bǔ)充累積損失量52三定分段補(bǔ)液法補(bǔ)鉀10%KCl10ml=1g1ml=0.1g即100mg一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液體中加入2ml的10%KCl液不必計算KCl在溶液中的張力。不要超過0.3%KCl的濃度。補(bǔ)鉀的劑量見上述。補(bǔ)鉀需4—6天，才能完全糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。補(bǔ)鉀的原則：糾酸不忘補(bǔ)鉀、利尿不忘補(bǔ)鉀、強(qiáng)心不忘補(bǔ)鉀、使用胰島素不忘補(bǔ)鉀、使用激素不忘補(bǔ)鉀。小結(jié)補(bǔ)液的原則是：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、有尿補(bǔ)鉀。

三定分段補(bǔ)液法補(bǔ)鉀53三定分段補(bǔ)液法例題：體重為10kgⅢ度低滲脫水的患兒，第一個24小時的補(bǔ)液。

補(bǔ)充累積損失量10kg*100ml=1000ml第一批：擴(kuò)容10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml速度？第二批：糾酸10%G.S?ml+5%NaHCO350ml速度？第三批：補(bǔ)充累積損失量（使用4：3：2）（有尿部鉀）10%G.S500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速10%G.S150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml度？

第四批：補(bǔ)充繼續(xù)損失量（2：3：1）10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速度？

第五批：補(bǔ)充生理需要量（生理維持液）10%G.S500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml速度？能口服側(cè)口服

補(bǔ)鉀：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分別加入第三、四、五批補(bǔ)液中，按0.2%濃度計算。余下側(cè)口服。三定分段補(bǔ)液法例題：體重為10kgⅢ度低滲脫水的患兒，第一個54小結(jié)小兒體液平衡的特點(diǎn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、低血鉀、脫水（脫水程度和脫水性質(zhì)）液體療法時常用的溶液及混合液的配制糾酸和補(bǔ)鉀應(yīng)注意的問題新、舊ORS的比較三定分段補(bǔ)液法（第一個24小時）小結(jié)小兒體液平衡的特點(diǎn)55CaseDiscussion

An8-montholdChineseboypresentswithahistoryofwaterydiarrhoea,accompaniedwithvomitingforthreedays.Theboyhaspassedwatery-stool10—14timesdaily.Hewasadmittedwiththirst,fewtearswhencrying,irritableandfussy,andnourinationfor6hours.Hehasbeenweanedandeatsamixeddietofrice,pulses,vegetables,andcow'smilk.Duringtheillness,however,hismotherhasgivenhimalittleofsoft,boiledriceandtea.Onexaminationheappearssleepinessandconfused,fastpulse,sunkeneyesandfontanel,dryandGrayskin.Thelabshowselectrolyteanalysis:Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;stoolmicroscopy:2—4WBC,noRBC.A.

Whatisthemostlikelydiagnosis?B.

Doestheboyhavedehydration?Ifpresent,anddeterminethedegreeofseverity.C.

Howdoyoutreattheboy?CaseDiscussionAn8-monthol56參考書目胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學(xué).第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003楊錫強(qiáng)，易著文主編.衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學(xué)》第6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2004參考書目胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學(xué).第7版,57謝謝！謝謝！58小兒腹痛

武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院ABDOMINALPAINOFCHILDHOOD小兒腹痛ABDOMINALPAINOFC59概述

（INTRUDUTION）小兒腹痛急性腹痛慢性腹痛功能性腹痛（functionalpain）器質(zhì)性腹痛（organicpain）再發(fā)性腹痛（recurrentabdominalpain）

概述

（INTRUDUTION）小兒腹痛60小兒腹痛的臨床特點(diǎn)新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡年長兒腹痛時常哭鬧或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，而對腹痛性質(zhì)、經(jīng)過常常描述不確切，定位能力差小兒腹痛的臨床特點(diǎn)新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變61病因

(ETIOLOGY)腹內(nèi)病變所致腹痛

急性：炎癥，梗阻，扭轉(zhuǎn)，穿孔，破裂，痙攣

慢性：炎癥，梗阻，穿孔，腸寄生蟲病，囊腫，腫瘤腹外病變所致腹痛病因

(ETIOLOGY)腹內(nèi)病變所致腹痛62引起腹痛的常見病因

--腹內(nèi)疾病

急腹癥

炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎

梗阻、扭轉(zhuǎn)：腸套疊、嵌頓性或狹窄性疝、阻塞性腸梗阻（蛔蟲等）、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)

穿孔、破裂：胃穿孔、腸穿孔、美克耳憩室穿孔、脾破裂、外傷引起腹痛的常見病因

--腹內(nèi)疾病

急腹63引起腹痛的常見病因--腹內(nèi)疾病

內(nèi)科病及其它外科病

炎癥：胃、腸炎、傷寒、痢疾、肝炎、肝膿腫、急性胰腺炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腎盂腎炎、腹膜炎、膈下膿腫、急性出血性小腸炎

梗阻：膽道蛔蟲或結(jié)石、尿路結(jié)石、麻痹性腸梗阻痙攣：嬰兒腸絞痛

其它：嬰兒吞咽大量空氣引起腹痛的常見病因--腹內(nèi)疾病內(nèi)科病及其它外科病64引起腹痛的常見病因--急性腹外疾病

心肺疾病：急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎

血液病：溶血危象

神經(jīng)系統(tǒng)：腹型癜癇、脊柱：結(jié)核、腫瘤

過敏及結(jié)締組織疾病：過敏性紫癜、風(fēng)濕熱

代謝性疾病：卟啉病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等化學(xué)藥物性：鐵劑、紅霉素、水楊酸鈉制劑引起腹痛的常見病因--急性腹外疾病心肺疾病：急性心65

引起腹痛的常見病因—慢性腹內(nèi)疾病

炎癥：慢性闌尾炎、MECKEL憩室炎、腹腔結(jié)核、局限性腸炎、慢性胰腺炎、腎盂腎炎

梗阻、扭轉(zhuǎn)：不完全性腸扭轉(zhuǎn)良所致十二指腸梗阻、腸粘連、食道裂孔疝、胃、十二指腸潰瘍

腸寄生蟲病：蛔蟲、腸梨型鞭毛蟲、鞭蟲

囊腫、腫瘤：膽總管囊腫、胰腺假囊腫、卵巢囊腫、腹腔內(nèi)及腹膜后腫瘤

其它：便秘引起腹痛的常見病因—慢性腹內(nèi)疾病炎癥：慢性闌尾炎、M66

引起腹痛的常見病因--慢性腹外疾病

神經(jīng)性：功能性腹痛

過敏及結(jié)締組織病：風(fēng)濕熱引起腹痛的常見病因--慢性腹外疾病神經(jīng)性：功能性腹痛67發(fā)病機(jī)制

（PATHOLOGY）軀體神經(jīng)支配的腹痛特點(diǎn)軀體性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)支配的腹痛特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛感應(yīng)性腹痛牽涉痛，反射痛發(fā)病機(jī)制

（PATHOLOGY）軀體神經(jīng)支配的腹痛特點(diǎn)68腹痛的定位

難以描述和定位的疼痛:一個組織是遠(yuǎn)離其原來在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛發(fā)生的地點(diǎn)。這種疼痛就難以描述和定位。例如膈肌炎癥引起的肩痛；闌尾炎的早期疼痛位于腹前部中線處2疼痛反應(yīng)的客觀定位：

(1)胃和十二指腸擴(kuò)張引起的疼痛，位于劍突下至臍的中線處或偏右。病變距十二指腸遠(yuǎn)端處，疼痛越靠近臍部

(2)在任何情況下刺激小腸，都可引起臍周疼痛，不過回腸疼痛可放射至右下腹

(3)橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸引起疼痛，位于自臍至恥骨聯(lián)合的中線處。升結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸肝曲或結(jié)腸脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一側(cè)靠近臍的水平腹痛的定位69腹痛的定位

(4)直腸、乙狀結(jié)腸的擴(kuò)張引起恥骨上部痛。直腸的擴(kuò)張引起下背痛。膀胱的迅速擴(kuò)張也引起恥骨上部痛

(5)

膽囊擴(kuò)張引起上腹中部痛，若刺激強(qiáng)度增高，則放射至由上腹部或右肩胛部。若膽總管受到刺激，則疼痛從上腹中部放射至肩部，并沿上肢內(nèi)側(cè)放散，而與冠狀動脈引起的疼痛相似。

(6)胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎時是位于身體中線的組織）位于上腹中部，不過若疼痛程度加重，則向外放散并放射至背部320····30%泌尿系統(tǒng)疾病患者，其突出的癥狀是在腹部，這一點(diǎn)是很重要的。腹痛的定位(4)直腸、乙狀結(jié)腸的擴(kuò)張引70診斷

（DIAGNOSIS）病史和體格檢查1.發(fā)病年齡2.發(fā)作時間和發(fā)作情況3.過去史4.體格檢查(1)一般狀況(2)腹部檢查輔助檢查診斷

（DIAGNOSIS）病史和體格檢查71腹痛的問診要點(diǎn)

有無疼痛（嬰兒表現(xiàn)為哭啼和煩躁）？

Yes（突然或急性發(fā)作，經(jīng)常性，有時，偶爾）（1）

什么樣的疼痛：劇痛？鈍痛，陣發(fā)性？持續(xù)性，持續(xù)時間（2）

什么部位疼：劍突下，上腹部，臍周，下腹部（3）

疼痛是否放射：yes（是放射到肩，背還是腰）；no（4）

疼痛與飲食關(guān)系：yes（進(jìn)食后疼，空腹時）；無關(guān)系（5）

進(jìn)食后疼痛能否減輕：能，疼痛不變，有時加重（6）

伴有癥狀：發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹瀉，驚厥，便秘

腹痛的問診要點(diǎn)72腹痛的確認(rèn)

新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題:小兒面部表情與疼痛程度相關(guān)，表現(xiàn)為：皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同？腹痛的確認(rèn)

新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題:？73腹部檢查視診

注意有無腹脹，腸型，腸蠕動波和腹式呼吸聽診

正常腸鳴音，每分鐘1～5次。腸鳴音減少或消失，可能為腸麻痹；腸鳴音不規(guī)則的亢進(jìn)，提示有腸道感染可能；腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在叩診

腹脹明顯者應(yīng)檢查肝濁音是否消失，有無移動性濁音，對腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能。肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn)腹部檢查視診74腹部檢查觸診

腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要觀察各種手法時，患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥腹部檢查觸診75其他檢查注意皮膚出血點(diǎn)，瘀斑，黃疸有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷心肺檢查可協(xié)助診斷大葉性肺炎、胸膜炎，心臟疾患所致腹痛的診斷檢查腹股溝，以免漏診嵌頓性疝疑有急腹癥時應(yīng)作肛指檢查，注意穹窿處有無觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)）及血便（腸套疊）其他檢查注意皮膚出血點(diǎn)，瘀斑，黃疸有助于流行性腦脊髓膜炎、76輔助檢查實驗室檢查

血液和大小便常規(guī)檢查，有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰淀粉酶等。X線檢查腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復(fù)位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用輔助檢查實驗室檢查血液和大小便常規(guī)檢查，有時可提供有診斷77輔助檢查B型超聲及其他檢查疑有膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫時作腹部B型超聲檢查疑有腹型癲癇可作腦電圖疑腹腔有積液或出血，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，吸取液體進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，可以確定病變性質(zhì)輔助檢查B型超聲及其他檢查78鑒別診斷(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)根據(jù)腹痛發(fā)病情況(急性發(fā)作,慢性發(fā)作,慢性再發(fā)性腹痛)腹痛部位腹痛性質(zhì)伴隨癥狀器質(zhì)性腹痛與功能性腹痛的鑒別鑒別診斷(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)根據(jù)腹79

腹部疼痛部位的鑒別診斷

中上腹

腹內(nèi)疾病外科急腹癥腹外疾病

胃炎膈疝右心衰竭消化性潰瘍消化性潰瘍心包炎膽道蛔蟲癥心肌炎胰腺炎急性闌尾炎（早期）腹部疼痛部位的鑒別診斷中上腹

80腹部疼痛部位的鑒別診斷

右上腹

腹內(nèi)疾病外科急腹癥腹外疾病

病毒性肝炎急性梗阻性化膿性右下肺大葉性肺炎肝膿腫膿性膽管炎右隔胸膜炎膽道蛔蟲癥隔下膿腫右腎結(jié)石急性膽囊炎右腎盂炎

腹部疼痛部位的鑒別診斷右上腹81腹部疼痛部位的鑒別診斷左上腹

腹內(nèi)疾病外科急腹癥腹外疾病

急性胰腺炎脾膿腫左下肺大葉性肺炎脾腫大脾損傷左隔胸膜炎胃潰瘍左腎結(jié)石左腎盂炎腹部疼痛部位的鑒別診斷左上腹82腹部疼痛部位的鑒別診斷臍周腹內(nèi)疾病外科急復(fù)癥腹外疾病膽道蛔蟲癥腸梗阻卟啉病腸炎腸套疊腹型過敏性紫癜腸痙攣腸穿孔腹型風(fēng)濕熱急性闌尾炎（早期）化膿性腹膜炎腹型癲癇急性出血性壞死性腸炎結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)核性腹膜炎藥源性腹痛（紅霉素，原發(fā)性腹膜炎鐵劑，水楊酸鈉等）腸系膜淋巴結(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎腹部疼痛部位的鑒別診斷臍周83腹部疼痛部位的鑒別診斷右下腹腹內(nèi)疾病外科急復(fù)癥腹外疾病腸結(jié)核急性闌尾炎右輸尿管結(jié)石腸系膜淋巴結(jié)炎睪丸炎阿米巴痢疾左下腹

菌痢乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)睪丸炎便秘結(jié)腸過敏彌漫性及不定位

腹膜病變腸穿孔中毒性代謝病，過敏性大網(wǎng)膜病變腸梗阻疾病，結(jié)締組織病，功化膿性腹膜炎能性疾病，癲癇腹部疼痛部位的鑒別診斷右下腹84治療原則

(MANGEMENTOFABDOMINALPAIN)針對腹痛病因?qū)ΠY治療◎有水和電解質(zhì)紊亂或休克者，應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)失衡及抗休克治療◎病因診斷未明確前，禁用嗎啡、度冷丁、阿托品等藥物，以免延誤診斷

治療原則

(MANGEMENTOFABDOMINALP85思考題再發(fā)性腹痛的定義？右上腹痛的常見疾病有哪些？腸梗阻的臨床表現(xiàn)有哪些？思考題再發(fā)性腹痛的定義？86

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科武慶斌胃食管反流GASTROESOPHAGEALREFLUX（GER）蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科胃食管反流GA87概述胃食管反流（Gastroesophagealreflux，GER)，是胃內(nèi)容物反流入食管，是一種生理現(xiàn)象，在嬰幼兒、兒童和成人中相當(dāng)多見。這種反流大多數(shù)是短暫的、無癥狀的，反流物不會越過食管遠(yuǎn)端。反芻或反胃（Regurgitation），是胃內(nèi)容物反流入口咽部。嘔吐（Vomiting），是反流的胃內(nèi)容物從口腔排出。胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease，GERD)，是由于反流產(chǎn)生了一系列的癥狀或并發(fā)癥。反流性食管炎(Reflux-oesophagitis，RE)，食管粘膜損傷，產(chǎn)生炎癥、糜爛或潰瘍。概述胃食管反流（Gastroesophagealreflu88概述三十年前，人們對GERD完全不認(rèn)識；今天認(rèn)為GERD是多種疾病的可能病因上消化道鋇餐的應(yīng)用于診斷閃爍掃描技術(shù)（Scintigraphy）的應(yīng)用—放射性標(biāo)記的試餐+γ照相機(jī)，作為胃食管反流的閃爍掃描評估。特異性強(qiáng)，敏感性差內(nèi)鏡檢查

食管測壓檢查

食管24小時動態(tài)pH監(jiān)測—金標(biāo)準(zhǔn)概述三十年前，人們對GERD完全不認(rèn)識；今天認(rèn)為GERD是多89GERD的流行病學(xué)嬰兒期的GER是最常見的，且大多數(shù)表現(xiàn)為嘔吐。3個月的嬰兒中，有1/2發(fā)生復(fù)發(fā)性嘔吐，4個月占67%，10—12個月進(jìn)占5%。極少數(shù)嬰兒發(fā)展成為有癥狀GERD:厭食、吞咽困難、激若、嘔血。GERD發(fā)生在其他人群：西方國家約7%～15%，*我國約為7.68%。*許國銘1997：上海地區(qū)成年人胃食管反流病流行病學(xué)調(diào)查

GERD的流行病學(xué)嬰兒期的GER是最常見的，且大多數(shù)表現(xiàn)為90小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件91小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件92病理性反流時食管粘膜酸暴露時間延長，故產(chǎn)生癥狀及造成食管粘膜損傷

GERD的發(fā)病機(jī)制病理性反流時食管粘膜酸暴露時間延長，故產(chǎn)生癥狀及造成食管粘膜93病因和發(fā)病機(jī)制

（ETIOLOGYANDMECHANISM）

抗反流的屏障功能低下（1）LES壓力低下（2）LES周圍組織作用減弱食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破壞胃?十二指腸功能失常

(1)胃動力低下（2）十二指腸病變病因和發(fā)病機(jī)制（ETIO94

GERD局部血流組織的前列腺素E酸/膽汁酸的滲透性炎癥的易感性炎癥LES受損機(jī)能障礙水腫迷走神經(jīng)

動力障礙纖維病變食管炎幽門痙攣病因和發(fā)病機(jī)制

95TLESR：transientloweroesophagealsphincterrelaxationTLESR：transientloweroesopha96小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件97臨床表現(xiàn)

（MANIFESTATION）無并發(fā)癥性嘔吐/反流

新生兒和嬰幼兒的癥狀兒童的癥狀有并發(fā)癥嘔吐/反流

?嘔血和黑便及貧血?營養(yǎng)不良

?吞咽困難?胸骨后疼痛和燒灼感（1）反流性食管炎（2）BARRETTE食管（3）吸入綜合征（4）SANDIFER綜合征（5）嬰兒哭吵綜合征臨床表現(xiàn)

（MANIFESTATION）無并發(fā)癥性嘔吐/反流98診斷

（DIAGNOSIS）?MANIFESTATION?LAB.（1）食管鋇劑造影（2）食管內(nèi)鏡檢查（3）食管動力功能檢查（4）食管pH值24小時監(jiān)測（5）超聲波檢查（6）胃-食管同位素閃爍掃描診斷

（DIAGNOSIS）?MANIFESTATION99食管24小時動態(tài)pH監(jiān)測的使用SynecticsDigitrapperMkIII型動態(tài)pH監(jiān)測儀食管24小時動態(tài)pH監(jiān)測的使用SynecticsDigit100◆外接參考電極的玻璃微電極（外徑約1.5mm）。◆一次性內(nèi)置參考電極的銻電極（外徑約2.3mm）。◆可重復(fù)使用含外接參考電極的銻電極（外徑約1.5mm），因其較軟僅適用于早產(chǎn)兒◆外接參考電極的玻璃微電極（外徑約1.5mm）。101鑒別診斷

（DIFERENTIALDIAGNOSIS）噴門失弛緩癥消化道器質(zhì)性病變：腸梗阻，胃扭轉(zhuǎn)，幽門肥大性狹窄其他因素的食管炎鑒別診斷

（DIFERENTIALDIAGNOSIS）噴門102MANAGEMENTGOALS

RELIEVESYMPTOMS

PREVENTCOMPLICATIONS

HEALESOPHAGITIS

MAINTAINREMISSION

TREATCOMPLICATIONSGastroesophagealRefluxDisease[GERD]MANAGEMENTGOALSRELIEVESYMP103治療

（MANAGEMENTOFGERD）

表胃食管反流治療程序1期1A安撫父母1B體位：俯臥位呈30度（Trendelenburg位）1C牛奶強(qiáng)化劑：豆類制品，米飯1D常規(guī)飲食療法1F抗酸治療（加抗酸劑）2期促動力藥：嗎丁啉（多潘立酮），胃復(fù)安，西沙比利3期3AH-2受體拮抗劑：CEMETININE，LAINITIDINE3B質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑4期手術(shù)治療

（MANAGEMENTOFGERD）104Themoreyouknow,thelessyouunderstandThemoreyouknow,thelessyouunderstandThemoreyouknow,thelessyo105小兒消化系統(tǒng)疾病總論

武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科小兒消化系統(tǒng)疾病總論武慶斌106主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒正常消化和吸收功能小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)107目的要求熟悉小兒口腔、食管、胃、腸、肝、胰腺等解剖生理特點(diǎn)。熟悉小兒腸道菌群特點(diǎn)了解健康小兒大便特點(diǎn)熟悉碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的消化吸收熟悉胃腸影像學(xué)，內(nèi)鏡、胃腸動力檢查，呼氣試驗等常用檢查方法重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：各消化器官的生理特點(diǎn)

難點(diǎn)：消化酶--淀粉酶的成熟與添加輔食的關(guān)系，腸道菌群

目的要求熟悉小兒口腔、食管、胃、腸、肝、胰腺等解剖生理特點(diǎn)108小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒處于不斷的生長發(fā)育時期，營養(yǎng)物質(zhì)的需要量相對較成人多消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較重，但功能尚未發(fā)育完善，這就形成了小兒生理功能和機(jī)體需要不相適應(yīng)的矛盾具體表現(xiàn)在小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)上，掌握這些特點(diǎn)對預(yù)防小兒消化道疾病的發(fā)生非常有益小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒處于不斷的生長發(fā)育時期，營養(yǎng)物109口腔

oralcavity足月新生兒在出生后即具有較好的吸吮能力和吞咽功能；早產(chǎn)兒則較差嚴(yán)重疾病可影響吸吮動作，使吸吮變得弱而無力新生兒及嬰幼兒口腔粘膜薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受損傷和細(xì)菌感染3~4個月時唾液分泌開始增加，5~6個月時明顯增多。3個月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物嬰兒口底淺，不會及時吞咽所分泌的全部唾液，常發(fā)生生理性流誕口腔

oralcavity足月新生兒在出生后即具有較好的110食管

Oesophagus食管有兩個主要功能一是推進(jìn)食物和液體由口入胃二是防止吞下期間胃內(nèi)容物反流新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，絕大多數(shù)在8至10個月時癥狀消失嬰兒吸奶時常吞咽過多空氣，易發(fā)生溢奶食管

Oesophagus食管有兩個主要功能111胃

Stomach

新生兒胃容量約為30~60ml，后隨年齡而增大，1~3個月時90~150ml，l歲時250~300ml，故年齡愈小每日喂食的次數(shù)應(yīng)較年長兒多嬰兒胃呈水平位，當(dāng)開始行走時其位置變?yōu)榇怪蔽钙交“l(fā)育尚未完善，在充滿液體食物后易使胃擴(kuò)張由于賁門肌張力低幽門括約肌發(fā)育較好，且自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，故易引起幽門痙攣出現(xiàn)嘔吐胃

Stomach

新生兒胃容量約為30~60ml，后隨年112胃

Stomach胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞較少，鹽酸和各種酶的分泌均較成人少且酶活力低，消化功能差胃排空時間隨食物種類不同而異，稠厚含凝乳塊的乳汁排空慢；水的排空時間為1.5~2小時；母乳2~3小時；牛乳3~4小時；早產(chǎn)兒胃排空更慢，易發(fā)生胃潴留

胃

Stomach胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞較少，113腸

Intestine小兒腸管相對比成人長，一般為身長的5~7倍，或為坐高的10倍，有利于消化吸收腸粘膜細(xì)嫩，富有血管和淋巴管，小腸絨毛發(fā)育良好，肌層發(fā)育差腸系膜柔軟而長，粘膜下組織松弛，尤其結(jié)腸無明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腸壁薄，通透性高，屏障功能差，腸內(nèi)毒素、消化不全產(chǎn)物和過敏原等可經(jīng)腸粘膜進(jìn)人體內(nèi)，引起全身感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病早產(chǎn)兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動協(xié)調(diào)能力差，因此，易發(fā)生乳糖吸收不良、細(xì)菌經(jīng)腸粘膜吸收引起全身性感染和糞便滯留或功能性腸梗阻

腸

Intestine小兒腸管相對比成人長，一般為身長的5~114肝臟

Liver年齡愈小，肝臟相對愈大嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬變，但易受各種不利因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可使肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤、變性壞死、纖維增生而腫大，影響其正常生理功能嬰兒時期膽汁分泌較少，故對肪的消化、吸收功能較差肝臟

Liver年齡愈小，肝臟相對愈大115胰腺

Pancreas分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分前者分泌胰島素控制糖代謝；后者分泌胰腺液，內(nèi)含各種消化酶，與膽汁及小腸的分泌物相互作用，共同參與對蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的消化。嬰幼兒時期胰腺液及其消化酶的分泌極易受炎熱天氣和各種疾病影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。出生時胰液分泌量少，3～4個月時增多。但胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不易過早地（生后3個月以前）喂淀粉類食物。新生兒及幼嬰胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都較低，故對脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收不夠完善。

胰腺

Pancreas分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分116腸道菌群

Intestinalflora在母體內(nèi)，胎兒的腸道是無菌的，生后數(shù)小時細(xì)菌即從空氣、奶頭、用具等經(jīng)口、鼻、肛門入侵至腸道；一般情況下胃內(nèi)幾乎無菌，十二指腸和上部小腸也較少，結(jié)腸和直腸細(xì)菌最多。腸道菌群受食物成分影響，單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌占絕對優(yōu)勢；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊亂時，腸道細(xì)菌大量繁殖可進(jìn)入小腸甚至胃內(nèi)而致病。

腸道菌群

Intestinalflora在母體內(nèi)，胎兒的腸117小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)課件118健康小兒糞便

胎糞

新生兒出生24小時內(nèi)即會排出胎糞，3~4日內(nèi)排完，胎糞色黑綠或深綠，粘稠，無臭，是由脫落的上皮細(xì)胞、濃縮消化液及胎兒時期吞入的羊水所組成。若喂乳充分，2~3日后即轉(zhuǎn)為正常嬰兒糞便。人乳喂養(yǎng)兒糞便

為黃色或金黃色，多為均勻糊狀，或帶少許糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭，呈酸性反應(yīng)（pH4.7~5.1）。每日排便2~4次，一般在增加輔食后次數(shù)即減少，1周歲后減至1~2次／日。健康小兒糞便胎糞

新生兒出生24小時內(nèi)即會排出胎糞，3119健康小兒糞便人工喂養(yǎng)兒糞便

牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃色或灰黃色，較干稠，呈中性或堿性反應(yīng)（PH6~8）。因牛乳含蛋白質(zhì)較多，糞便有明顯的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的臭味，大便1~2次／日，易發(fā)生便秘。混合喂養(yǎng)兒糞便

喂給人乳加牛乳者的糞便與喂牛乳者相似，但較軟、黃。添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各類蔬菜、水果等輔食時大便外觀與成人相似，每日1~2次。健康小兒糞便人工喂養(yǎng)兒糞便

牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃120小兒正常消化和吸收功能特點(diǎn)Carbohydrate

乳糖酶在出生后活性最高，1歲后下降至成人水平。中國人有40%以上乳糖酶缺乏Protein嬰兒胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白質(zhì)能力有限。蛋白質(zhì)消化主要在小腸進(jìn)行（在腸激酶和胰蛋白酶作用下）Fat足月兒對長鏈甘油三酯的吸收率為79%--95%，早產(chǎn)兒僅為40%--90%電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的吸收小兒正常消化和吸收功能特點(diǎn)Carbohydrate乳糖121小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法胃腸影像學(xué)X-腹部平片消化道造影：上消化道造影，鋇灌腸膽道造影CTMRI小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法胃腸影像學(xué)122消化道內(nèi)鏡檢查胃十二指腸鏡膽道鏡小腸鏡結(jié)腸鏡消化道內(nèi)鏡檢查胃十二指腸鏡123胃腸動力學(xué)檢查核素檢查胃腸測壓檢查超聲檢查胃電圖pH監(jiān)測胃腸動力學(xué)檢查核素檢查124呼氣試驗氫呼氣試驗二氧化碳呼氣試驗呼氣試驗氫呼氣試驗125思考題小兒腸道菌群的特點(diǎn)？母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的大便有何不同？小兒消化系統(tǒng)疾病常用的檢查方法有哪些？思考題小兒腸道菌群的特點(diǎn)？126液體療法FLUIDTHEREPY

武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院液體療法FLUIDTHEREPY127目的與要求熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)。熟悉小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理及臨床表現(xiàn)。掌握小兒液體療法的計算原則。掌握小兒