第二十四章利尿藥(diuretics)P229

Review:腎臟生理-----利尿藥作用的生理學基礎（了解）概述（熟悉）------利尿藥的定義------利尿藥的分類常用利尿藥（掌握）利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第1頁!尿液的形成過程*腎小球濾過*腎小管的再吸收*腎小管的分泌一、利尿藥作用的生理學基礎腎單位的基本結構利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第2頁!腎單位的基本結構利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第3頁!1.腎小球的濾過--形成原尿腎小球濾過率↑

原尿↑

終尿99%被腎小管重吸收⑵擴張腎血管⑴心收縮力↑→CO↑腎血流量↑◎提高腎小球濾過率→尿量↑，但利尿作用弱尿量↑不明顯球管平衡機制提高腎小球濾過率的藥物均可增加原尿180L/日(1～2L/日)尿液的形成過程利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第4頁!LoopofHenleandDistalConvolutedTubule●5%offilteredloadofNa+reabsorbed●Segmentmostlyimpermeabletowater●TDLpermeabletowaterbutnotNa+●TALimpermeabletowaterandtransportsNa+●Differencesinpermeabilitiescreatesthecountercurrentmultiplier●Countercurrentmultipliercreatesinterstitialosmolargradient●20%offilteredloadofNaabsorbedbytheTAL利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第5頁!HCO3－HCO3－↑近曲小管遠端Na+重吸收的方式利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第6頁!⑵髓袢升支粗段皮質部和髓質部

K+（＋）利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第7頁!髓質間液髓質高滲區低滲尿大量尿液強大利尿作用NaCl再吸收稀釋功能不重吸收水原尿滲透壓逐漸↓濃縮功能逆流倍增機制集合管呋噻米抑制Na+-K+-2Cl-共轉運子K+再循環↓管腔內正電位↓Mg2+、Ca2+重吸收↓低血Mg2+、Ca2+⑵髓絆升支粗段髓質和皮質部利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第8頁!⑶遠曲小管近端（皮質部）①重吸收原尿10%的NaCl②NaCl的重吸收遠曲小管近端對水無通透性原尿滲透壓繼續降低稀釋功能噻嗪類抑制中度的利尿作用④Ca2+的重吸收

管腔膜Na+-Cl－共轉運子

基膜Na+-K+-ATPase③腎稀釋功能遠曲小管近端位于皮質部無髓質部高滲區腎濃縮功能無影響利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第9頁!⑷遠曲小管遠端和集合管

AldosteroneCl－ATP→cAMP→5’AMP管腔相對負電位↑Na+吸收驅動力＞K+分泌44利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第10頁!作用于遠曲小管遠端和集合管上段的藥物

Cl－重吸收↓管腔(－)↑此段腔內Na+↑低血鉀Na排出以NaHCO3HCO3被帶走管腔(－)↓趨動K分泌低氯性堿中毒Cl－大量排出利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第11頁!Summary:SitesofDiureticAction利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第12頁!三、常用利尿藥

㈠高效利尿藥(袢利尿藥）呋噻米furosemide（速尿）依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸）布美他尼bumetanide（丁苯氧酸）托拉塞米torsemide㈡中效利尿藥——噻嗪類㈢弱效利尿藥——保鉀利尿藥利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第13頁!【體內過程】1.口服及注射給藥均易吸收。2.近曲小管分泌，原形從尿排出，1/3從膽汁排出。利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第14頁!①低Na、低Mg(長期應用)、低Ca

（4）電解質的改變②低K利尿→尿內Na↑→尿液流經遠曲小管和集合管時致Na+-K+交換↑→K分泌↑。③低Cl性堿中毒Na的排泄↑→Cl重吸收進一步↓→管腔負電位↑→集合管H+的分泌↑在遠曲小管重吸收↑不易致低鈣血癥【藥理作用】

利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第15頁!【臨床應用】1.嚴重水腫布美他尼＞呋噻米40～50倍布美他尼代替呋噻米治療嚴重水腫2.急性肺水腫和腦水腫①利尿→血容量及細胞外液↓→回心血量↓②擴張靜脈→回心血量↓減輕肺水腫③利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫尤其適用于腦水腫合并左心衰.利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第16頁!1.水和電解質紊亂【不良反應】低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒誘發強心苷中毒誘發肝昏迷低K+、低Mg2+同時存在，只補K，不能糾正低血鉀補K+補Mg2+補鉀或合用留鉀利尿藥低鉀血癥低鎂血癥(長期用藥)+？？？？？？利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第17頁!Na+K+血管集合管K+補K+K+Na+低K+低K+低Mg2+時Mg2+激活Na+-K+

ATP酶補的K+不能進入細胞內

利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第18頁!（二）中效利尿藥噻嗪類氯噻嗪chlorothiazide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氫氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide環戊噻嗪cyclopenthiazide氯噻酮chlortalidone吲噠帕胺indapamidead美托拉宗metolazone其它利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第19頁!【藥理作用】

1、利尿作用

2、抗利尿作用3、抗高血壓作用利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第20頁!①促進遠曲小管對Ca2+的重吸收②Na+的重吸↓→腎小管上皮細胞內鈉↓→基膜側

Na+－Ca2+交換↑→Ca2+↑③提高甲狀腺對PTH的敏感性→骨對鈣的利用↓→血Ca2+↑注意：本類利尿藥也可促進腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用中效利尿藥導致高鈣的原因利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第21頁!

4.其它：特發性高尿鈣伴有腎結石者（鈣的重吸收↑）【臨床應用】1.水腫輕、中度心性水腫輕度腎功能損害性水腫肝硬化腹水補鉀或與螺內酯合用2.高血壓----基礎降壓藥3.尿崩癥加壓素無效的垂體性尿崩癥腎性尿崩癥集合管對ADH的敏感性↓→腺苷酸環化酶活性↓→細胞cAMP↓→水通道開放↓利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第22頁!【藥理作用】1.作用部位遠曲小管遠端及集合管2.作用方式與醛固酮竟爭醛固酮受體→干擾醛固酮調節的K+-Na+交換過程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少→留鉀利尿3.作用特點①慢、弱、長②僅在體內有醛固酮存在時才發揮作用4.電解質改變高鉀（三）弱效利尿藥

螺內脂spironolactone（安體舒通antisterone）利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第23頁!氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）【藥理作用】⑴作用部位：遠曲小管遠端及集合管⑵作用方式阻滯Na+通道→Na+重吸收↓→管腔負電位↓→K+分泌↓→保鉀排鈉利尿作用⑶作用特點①慢、弱、長②作用的有無與醛固酮無關。⑷電解質的改變：高鉀【臨床應用】頑固性水腫：與排鉀利尿藥合用【不良反應】高血鉀利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第24頁!尿液的形成過程2.腎小管的重吸收60%H2O80%40%101417利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第25頁!⑴近曲小管電解質的重吸收NaHCO3NaClATP特殊轉運子部分HCO3－

↑CACA利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第26頁!2.腎小管⑴近曲小管

②Na+的重吸收

腔膜側基膜側

Na+-H+交換子

Na+-K+-ATPase①重吸收80%

NaHCO340%

NaCl③HCO3－的重吸收HCO3－H+＋CACO2H2O＋簡單擴散④Cl－的重吸收→近曲小管遠端pH↓有機溶質、HCO3－被帶走Na+氨基酸/葡萄糖重吸收Cl--

base交換子利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第27頁!⑵髓絆升支粗段髓質和皮質部①重吸收原尿中約35%的Na+細胞內累積的K+管腔擴散形成K+再循環管腔內正電位Mg2+、Ca2+重吸收驅動

管腔膜

基膜側Na+-K+-2Cl－共轉運子

Na+-K+-ATPase②Na+的重吸收③Mg2+、Ca2+重吸收④腎的稀釋功能和濃縮功能利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第28頁!⑶遠曲小管近端172436利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第29頁!管腔Ca2+管壁細胞PTH調節間質噻嗪類抑制NaCl重吸收Na+-Ca2+交換↑管壁細胞Na+↓Ca2+重吸收↑血Ca2+↑腔膜基膜側Na+-Ca2+交換子Ca2+通道利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第30頁!LumenurineInterstitiialspaceATPNa+K+RAldosteroneNucleusmRNAAIPNa+AldosteroneantagonistsEffectsofaldosteroneonlatedistaltubuleandcollectingductanddiureticsmechanismofaldosteroneantagonistsAldosterone-AIP:

Alosterone-inducedproteinsK+利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第31頁!遠曲小管遠端及集合管①重吸收原尿2~5%的Na+②Na+及Cl－的重吸收重吸收Na+，分泌K+管腔膜基膜側醛固酮Na+-K+-ATPase分離的Na+、K+通道＞管腔負電位驅動Cl－吸收螺內酯氨苯喋啶競爭R阻滯弱利尿作用高血鉀高效利尿藥中效利尿藥腔內Na+↑重吸收Na+，分泌K+低血鉀如Na+以NaHCO3排出趨動K+分泌加重低氯性堿中毒Cl大量排出，H分泌增加利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第32頁!二.概述

作用于腎臟，增加電解質和水的排出，使尿量增多的藥物。2.利尿藥的分類根據其效能和作用部位分為三類1.定義高效利尿藥----呋塞咪、布美他尼等中效利尿藥----噻嗪類弱效利尿藥遠曲小管和集合管--螺內酯近曲小管--碳酸肝酶抑制劑(乙酰唑胺)利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第33頁!（一）高效利尿藥

【體內過程】【藥理作用】【臨床應用】【不良反應】利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第34頁!（2）利尿作用機制抑制Na+-K+-2Cl－共同轉運子NaCl重吸收↓腎稀釋功能↓腎濃縮功能↓大量近似于等滲的尿液（低滲尿）（3）作用特點：迅速，強大，短暫【藥理作用】

1.利尿作用髓袢升支粗段皮質部和髓質部（1）作用部位利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第35頁!2.擴張血管

②直接擴張血管干擾利尿作用①促進腎臟PG合成→腎血管擴張非甾體類抗炎藥對CHF患者降低左室充盈壓減輕肺淤血腎病綜合癥及肝硬化的病人更明顯.抑制腎臟PG合成→腎血管收縮→腎血流量↑→尿量↓→腎血流量↑→尿量↑利尿藥此兩類藥是否主張聯合用藥???【藥理作用】

利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第36頁!3.急慢性腎功能衰竭尿量↑和K+排泄↑→沖洗腎小管防止腎小管萎縮和壞死↓4.高血鉀癥、高鈣血癥6.高血壓危象的輔助治療5.加速毒物排泄

主要用于經腎排泄的藥物如長效巴比妥類，水楊酸類、溴劑、氟化物、碘化物【臨床應用】利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第37頁!肝昏迷的原因血鉀過低H+NH3NH4+肝功正常尿素排出←肝功低下氨的轉化↓←通過血腦屏障腦組織→影響ATP合成→能量↓→昏迷K+細胞外H+利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第38頁!2.耳毒性——劑量依賴性◎原因:內耳淋巴液Na+、Cl濃度過高◎注意:腎衰或與其它有耳毒性的藥物聯用可加重◎耳毒性強弱:依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼3.高尿酸血癥①高效利尿藥有機酸競爭同一分泄途徑→尿酸排出↓----誘發痛風②利尿→細胞外液容積↓→近曲小管重吸收尿酸鹽↑4.其他⑴消化道癥狀：惡心、嘔吐;大劑量---胃出血⑵少數病人：wbc↓，Pt↓，過敏反應【不良反應】利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第39頁!【體內過程】①噻嗪類均以有機酸的形式從腎小管主動分泌，

與尿酸的分泌亦有竟爭性抑制現象。②氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用時間長。③吲噠帕胺主要從膽汁排泄，但其代謝產物仍有足夠活性作用于遠曲小管發揮利尿作用。

利尿藥2012共45頁，您現在瀏覽的是第40頁!1.利尿作用（1）作用部位----遠曲小管近端（2）作用方式（3）作用特點:抑制Na+-Cl－共同轉運子→NaCl重吸收↓→腎的稀釋功能↓→中等程度利尿效應較快、中等、較長（