（資料性）

老年人能力評估標準表老年人能力評估標準表見表A.1。表A.1老年人能力評估標準表被評估者姓名：填表時間：日常生活活動能力精神狀態與社會參與能力感知覺與溝通能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完好完好輕度受損輕度受損完好完好輕度受損輕度受損1-20分輕度受損輕度受損中度受損中度受損輕度受損輕度受損中度受損中度受損21-40分中度受損中度受損中度受損重度受損中度受損中度受損中度受損重度受損41-60分重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損

（資料性）

老年人日常生活活動能力評分表老年人日常生活活動能力評分表見表B.1。表B.1老年人日常生活活動能力評分表被評估者姓名：填表時間：評估項目具體評價指標及分值分值1.臥位狀態左右翻身0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況2.床椅轉移0分個體可以獨立地完成床椅轉移1分個體在床椅轉移時需要他人監控或指導2分個體在床椅轉移時需要他人小量接觸式幫助3分個體在床椅轉移時需要他人大量接觸式幫助4分個體在床椅轉移時完全依賴他人3.平地步行0分個體能獨立平地步行50m左右，且無摔倒風險1分個體能獨立平地步行50m左右，但存在摔倒風險，需要他人監控，或使用拐杖、助行器等輔助工具2分個體在步行時需要他人小量扶持幫助3分個體在步行時需要他人大量扶持幫助4分無法步行，完全依賴他人4.非步行移動0分個體能夠獨立地使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地1分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要監護或指導2分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要小量接觸式幫助3分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要大量接觸式幫助4分個體使用輪椅（或電動車）時完全依賴他人5.活動耐力0分正常完成日常活動，無疲勞1分正常完成日常活動輕度費力，有疲勞感2分完成日常活動比較費力，經常疲勞3分完成日常活動十分費力，絕大多數時候都很疲勞4分不能完成日常活動，極易疲勞6.上下樓梯0分不需要幫助表B.1（續）評估項目具體評價指標及分值分值6.上下樓梯0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況7.食物攝取0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分使用餐具有些困難，但以自身完成為主3分需要喂食，喂食量超過一半4分完全需要幫助，或更嚴重的情況8.修飾：包括刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況9.穿/脫上衣0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況10.穿/脫褲子0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況11.身體清潔0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況12.使用廁所0分不需要幫助1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴重的情況13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右表B.1（續）評估項目具體評價指標及分值分值3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用藥物0分能自己負責在正確的時間服用正確的藥物1分在他人的語言指導下或照看下能夠完成2分如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服藥3分主要依靠幫助服藥4分完全不能自行服用藥物上述評估項目總分為60分，本次評估得分為分

（資料性）

精神狀態與社會參與能力評分表精神狀態與社會參與能力評分表見表C.1。表C.1精神狀態與社會參與能力評分表評估項目具體評價指標及分值分值1.時間定向0分時間觀念（年、月、日、時）清楚1分時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天2分時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分無時間觀念2.空間定向0分可單獨出遠門，能很快掌握新環境的方位1分可單獨來往于近街，知道現住地的名稱和方位，但不知回家路線2分只能單獨在家附近行動，對現住地只知名稱，不知道方位3分只能在左鄰右舍間串門，對現住地不知名稱和方位5分不能單獨外出3.人物定向0分知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人5分只認識保護人，不辨熟人和生人4.記憶0分總是能夠保持與社會、年齡所適應的長、短時記憶，能夠完整的回憶1分出現輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時信息，3個詞語經過5分鐘后僅能回憶0-1個）2分出現中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么）3分出現重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠期記憶，不記得自己的老朋友）5分記憶完全紊亂或完全不能對既往事物進行正確的回憶5.攻擊行為0分沒出現1分每月出現一兩次2分每周出現一兩次3分過去3天里出現過一兩次表C.1(續)評估項目具體評價指標及分值分值5分過去3天里天天出現6.抑郁癥狀0分沒出現1分每月出現一兩次2分每周出現一兩次3分過去3天里出現過一兩次5分過去3天里天天出現7.強迫行為0分無強迫癥狀（如反復洗手、關門、上廁所等）1分每月有1-2次強迫行為2分每周有1-2次強迫行為3分過去3天里出現過一兩次5分過去3天里天天出現8.財務管理0分金錢的管理、支配、使用，能獨立完成1分因擔心算錯，每月管理約1000元2分因擔心算錯，每月管理約300元3分接觸金錢機會少，主要由家屬代管5分完全不接觸金錢等上述評估項目總分為40分，本次評估得分為分

（資料性）

服務對象滿意度調查表服務對象滿意度調查表見表D.1。表D.1服務對象滿意度調查表序號調查內容總分值非常滿意10分滿意8分基本滿意6分不滿意4分1對服務機構的管理是否滿意？102對服務機構安排活動內容是否滿意？103對服務機構履行協議的能力是否滿意？104對服務機構工作人員態度內容是否滿意？105對服務機構提供服務設施是否滿意？106對服務機構提供服務