第二章藥物治療學TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第十五節常見自身免疫性疾病的藥物治療 2\o"CurrentDocument"一、類風濕關節炎 2\o"CurrentDocument"(一)抗類風濕藥物的分類 2\o"CurrentDocument".改善病情的抗風濕藥(DMARD) 2\o"CurrentDocument".非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID) 2\o"CurrentDocument".糖皮質激素 2\o"CurrentDocument"TNF拮抗劑(tumornecrosisfactorantagonist) 2\o"CurrentDocument"(二)常用NSAIDs類藥物的用法及不良反應 3\o"CurrentDocument"布洛芬(Ibuprofen) 3\o"CurrentDocument"洛索洛芬(Loxoprofen) 4\o"CurrentDocument"萘普生(Naproxen) 5\o"CurrentDocument"雙氯芬酸(Diclofenac) 6\o"CurrentDocument"吲哚美辛(Indometacin) 7\o"CurrentDocument"美洛昔康(Meloxicam) 8\o"CurrentDocument"氯諾昔康(Lornoxicam) .9\o"CurrentDocument"萘丁美酮(Nabumetone) 9\o"CurrentDocument"塞來昔布(Celecoxib) 10\o"CurrentDocument"對乙酰氫基酚(Paracetamol) 11\o"CurrentDocument"(三)常用的藥物治療方案 12\o"CurrentDocument".金字塔模式 12\o"CurrentDocument".下臺階模式 13\o"CurrentDocument".鋸齒型模式 13\o"CurrentDocument"(四)治療藥物的相互作用 13\o"CurrentDocument"二、系統性紅斑狼瘡 13\o"CurrentDocument"(一)用藥目的與原則 13(二)藥物治療 14\o"CurrentDocument".輕型SLE的藥物治療 14\o"CurrentDocument".對中度活動型SLE的治療 15\o"CurrentDocument".重型SLE的治療 15(1)糖皮質激素: 15(2)環磷酰胺： 16\o"CurrentDocument"(3)霉酚酸酯(MMF)： 17\o"CurrentDocument"(4)環抱素： 17\o"CurrentDocument".狼瘡危象的治療 17\o"CurrentDocument"(1)急進性腎小球腎炎： 17⑵神經精神狼瘡: 18第十五節常見自身免疫性疾病的藥物治療一、類風濕關節炎類風濕關節炎(rheumatoidarthritis，RA)累及多個關節的慢性炎癥性自身免疫病。其主要癥狀為對稱性的小關節晨僵1，腫痛，功能障礙，部分患者伴有低熱、乏力、血管炎等。本病應在早期就進行合理治療，否則必致骨破壞、關節畸形和功能喪失。(一)抗類風濕藥物的分類治療類風濕關節炎藥物有四大類：.改善病情的抗風濕藥(DMARD)這類藥物可以延緩RA病情的發展，但無根治作用。它們減輕RA的癥狀，有的有停止骨破壞的作用。.非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)用于減輕關節炎患者的關節痛、腫的癥狀，起效較快，改善其生活質量。但不能控制病情進展，故需與免疫抑制劑同時應用。.糖皮質激素抗炎力強，可迅速控制關節腫痛癥狀。在某些關節炎患者可能起DMARD樣作用。應用不當時有較大不良反應。.TNF拮抗劑(tumornecrosisfactorantagonist)是抑制TNF(致炎性細胞因子)的靶向生物制劑。它對炎性關節癥狀、炎癥指標的控制有較好作用。它亦有一定阻止骨破壞進展、甚或修復作用。然而它不根治RA。目前它被列為生物性DMARD類。（二）常用NSAIDs類藥物的用法及不良反應非甾體抗炎藥是一大類化學結構式各異，但有共同的藥理作用的藥物。它們具有抗炎、對急性和慢性疼痛有良好的鎮痛以及解熱作用；臨床應用廣泛，特別是炎性關節病、軟組織風濕的常用藥布洛芬(Ibuprofen)［適應證］緩解各種慢性關節炎的關節腫痛癥狀；治療各種軟組織風濕性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動后損傷性疼痛等；急性疼痛如手術后、創傷后、勞損后、原發性痛經、牙痛、頭痛等；有解熱作用。［注意事項］（1）對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應。⑵本品可能增加胃腸道出血的風險并導致水鈉潴留。⑶輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監測腎功能和水鈉潴留情況。⑷孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。⑸避免本品與小劑量阿司匹林同用以防后者減效。⑹有消化道潰瘍病史、支氣管哮喘、心功能不全、高血壓、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能減退病史的患者慎用。⑺長期用藥時應定期檢查血象及肝、腎功能。［禁忌證］（1）活動性消化性潰瘍。⑵對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者。⑶服用此類藥物誘發哮喘、鼻炎或尊麻疹患者。⑷嚴重肝病患者及中重度腎功能不全者。［不良反應］消化道癥狀包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐。少見的為胃潰瘍和消化道出血，以及頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴，皮疹，支氣管哮喘發作，肝酶升高，血壓升高、白細胞計數減少，水腫等。罕見的為腎功能不全。［用法與用量］成人布洛芬片（膠囊：①抗風濕：一次0.4-0.6g，一日3-4次，類風濕關節炎比骨關節炎用量大些；②輕中度疼痛：一次0.2-0.4g，每4-6小時1次。一日最大劑量為2.4g。緩釋劑型：一次0.38，一日2次。軟膏：一日3次，外用。兒童用量：一次按體重5-10mg/kg,一日3次。口服。兒童日最大劑量為2.0g。洛索洛芬(Loxoprofen)［適應證］①類風濕關節炎、骨性關節炎、腰痛癥、肩關節周圍炎、頸肩腕綜合征等疾病的消炎和鎮痛。②手術后，外傷后及拔牙后的鎮痛和消炎。③急性上呼吸道炎(包括伴有急性支氣管炎的急性上呼吸道炎)下述疾患的解熱和鎮痛。［注意事項］(1)妊娠期婦女用藥應權衡利弊。⑵哺乳期婦女用藥時停止哺乳。⑶以下情況慎用：有消化性潰瘍既往史患者，血液異常或有其既往史患者，肝損害或有其既往史患者，腎損害或有其既往史患者，心功能異常患者，有過敏癥既往史患者，支氣管哮喘患者，高齡者。⑷長期用藥時，應定期查尿常規、血常規及肝功能，若出現異常應減量或停止用藥。⑸用于急性疾患時，應考慮急性炎癥、疼痛及發熱程度而給藥；原則上避免長期使用同一藥物。⑹伴有高熱的高齡者或合并消耗性疾患的患者，密切觀察病情。⑺用于感染引起的炎癥時，應合用適當抗菌藥，慎重給藥。⑻避免與其他NSAID合用。(9)有長期使用非甾體抗炎藥可導致女性暫時性的不育的報道。［禁忌證］有消化性潰瘍、嚴重血液學異常和肝、腎功能損害、心功能不全者，對本品成分有過敏反應、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期婦女。［不良反應］㈤嚴重不良反應：休克、溶血性貧血、皮膚黏膜眼綜合征2、急性腎功能衰竭、腎病綜合征、間質性肺炎、消化道出血、肝功能障礙、黃疸、哮喘發作。/2)其他不良反應：皮疹、瘙癢感、尊麻疹、腹痛胃部不適感、食欲減退、惡心及嘔吐、腹瀉、便秘、胃灼熱、口內炎、消化不良、嗜睡、頭痛、貧血白細胞計數減少、血小板減少、嗜酸粒細胞增加、肝酶升高、水腫、心悸、面部潮紅。［用法和劑量］口服：不宜空腹服藥。（1）用于適應證①或②時，成人一次60mg,一日3次。出現癥狀時，可一次口服60-120mg,應隨年齡及癥狀適宜增減或遵醫囑。⑵用于適應證③時，成人一次頓服60mg，應隨年齡及癥狀適宜增減。但原則上一日2次，一日最大劑量不超過180mg，或遵醫囑。萘普生（Naproxen）［適應證］用于類風濕關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎、急性痛風性關節炎、肌腱炎、腱鞘炎等的腫脹、疼痛、活動受限均有緩解癥狀作用。亦可用于緩解肌肉骨骼扭傷、挫傷、損傷以及痛經等所致疼痛。［注意事項］（1）對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應。⑵本品有增加胃腸道出血的風險并導致水鈉潴留。⑶輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監測腎功能和水鈉潴留情況。⑷孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。⑸有凝血機制或血小板功能障礙、哮喘、心功能不全或高血壓者慎用。長期用藥應定期進行肝腎功能、血象、血壓及眼科檢查。［禁忌證］對本品或同類藥品過敏者、活動性消化性潰瘍患者、嚴重肝腎功能不全者。［不良反應］（1）常見胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適、惡心及嘔吐，嚴重者有胃腸出血，甚至穿孔。⑵久服者有血壓升高、頭暈、嗜睡、頭痛等。⑶少見視力模糊或視覺障礙、聽力減退、腹瀉、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水腫、腎臟損害（過敏性腎炎、腎病、腎乳頭壞死及腎功能衰竭等）、尊麻疹、過敏性皮疹、精神抑郁、肌肉無力、粒細胞減少及肝功損害等。［用法與用量］成人口服：①抗風濕一次0.25-0.58，一日2次，必要時每6-8小時1次。一日最大劑量為1.5g。緩釋劑型一次0.58，一日1次。②止痛，普通片，首次0.5g，必要時重復，以后一次0.25g，每6-8小時1次。療程不超過10天。成人直腸給藥：一次0.25g，睡前肛內塞入。兒童：抗風濕一日10mg/kg，分兩次口服，一日最大劑量750mg。雙氯芬酸(Diclofenac)［適應證］用于各種急慢性關節炎和軟組織風濕所致的疼痛，以及創傷后、術后的急性疼痛、牙痛、頭痛等。對成年人和兒童的發熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經及拔牙后止痛用。［注意事項］(1)本品可增加胃腸道出血的風險并導致水鈉潴留，血壓上升。⑵輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監測腎功能和水鈉潴留情況。⑶本品有使肝酶升高傾向，故使用期間宜監測肝功能。⑷孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。⑸胃腸道潰瘍史者避免使用。有心功能不全病史、肝、腎功能損害和老年患者及服用利尿劑或任何原因細胞外液丟失的患者慎用。⑹有眩暈史或其他中樞神經疾病史的患者服用本品期間應禁止駕車或操縱機器。⑺長期用藥應定期進行肝腎功能、血象、血壓監測。［禁忌證J對本品或同類藥品有過敏史、活動性消化性潰瘍患者、中重度心血管病變者禁用。［不良反應］常見上腹部疼痛以及惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣、消化不良、腹部脹氣、厭食。少見頭痛、頭暈、眩暈、皮疹、血清AST及ALT升高、血壓升高。罕見過敏反應以及水腫、胃腸道潰瘍、出血、穿孔和出血性腹瀉。［用法與用量］腸溶片：成人，①關節炎：一次25-50mg，一日3次。②急性疼痛：首次50mg，以后25-50mg，每6-8小時1次。緩釋膠囊：成人，關節炎，一次75-100mg,一日1-2次。一日最大劑量為150mg。小兒常用量腸溶片，一日0.5-2mg/kg,一日最大量為3mg/kg，分3次服。栓劑直腸給藥：成人，一次501m8，一日50-100mg。肛門塞入。乳膠劑：外用，一日3次。吲哚美辛(Indometacin)［適應證］用于緩解輕、中、重度風濕病的炎癥疼痛以及急性骨骼肌肉損傷、急性痛風性關節炎、痛經等的疼痛。亦用高熱的對癥解熱。［注意事項］(1)消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎及其他上消化道疾病病史者慎用。⑵癲癇、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加。重⑶本品能導致水鈉潴留，心功能不全及高血壓患者應慎用。⑷本品經肝臟代謝，腎臟排泄，對肝腎均有一定毒性，肝、腎功能不全時應慎用。⑸本品可使出血時間延長，加重出血傾向，故血友病及其他出血性疾病患者應慎用⑹本品對造血系統有抑制作用再生障礙性貧血、粒細胞減少等患者慎用。⑺長期用藥注意定期檢查血壓、肝腎功能和血象并定期做眼科檢查。⑻有直腸炎和出血，應避免直腸給藥。(9)老年人易發生毒性反應，應慎用［禁忌證］對阿司匹林及其他非甾體抗炎藥過敏者、上消化道出血或活動性消化性潰瘍及潰瘍性結腸炎的患者和孕婦和哺乳期婦女、有血管性水腫和支氣管哮喘者。［不良反應］常見胃腸道消化不良、腹瀉、嚴重者上消化道出血和潰瘍；神經系統：頭痛、頭暈、焦慮、和失眠等。少見血壓升高、困倦、意識模糊、失眠、驚厥、精神行為障礙、抑郁、暈厥；影響血三系：白細胞計數或血小板減少，甚至再生障礙性貧血；血尿、水腫、腎功能不全；各型皮疹過敏反應、哮喘、休克。偶有腸道狹窄。直腸用藥有可能導致直腸激惹和出血。［用法與用量］何成人口服：①抗風濕首次劑量一次25-50mg，一日2-3次，飯時或餐后立即服，一日最大量不超過150mg。關節炎患者如有持續性夜間疼痛或晨起時關節發作，可在睡前給予本品栓劑50-100mg，塞入肛門。②抗痛風：首次劑量一次25-50mg，繼之25mg,一日3次，直到疼痛緩解，可停藥。③痛經：一次25mg,一日3次。④退熱：口服一次12.5-25mg,一日不超過3次。/2,成人直腸給藥：一日50-100mg,睡前塞入肛門內。何口服與直腸聯合用藥：一日最大劑量150-200mg。美洛昔康(Meloxicam)［適應證］用于慢性關節病，包括緩解急慢性脊柱關節病、類風濕關節炎、骨性關節炎等的疼痛、腫脹及軟組織炎性、創傷性疼痛、手術后疼痛。［注意事項］本品出現胃腸道潰瘍和出血風險略低于其他傳統NSAID。服用時宜從最小有效劑量開始。有消化性潰瘍史者慎用。服藥者定期檢查其肝腎功能，尤其是65歲以上老年患者。［禁忌證］妊娠及哺乳婦女；對本品過敏者、對使用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物后出現哮喘、鼻腔息肉、血管水腫或尊麻疹者；活動性消化性潰瘍或消化性潰瘍出血者；嚴重肝功能不全者；非透析性嚴重腎功能不全者；胃腸道出血、腦出血或其他出血和嚴重心衰者均禁用。［不良反應］常見貧血、輕微頭暈、頭痛、消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、脹氣、腹瀉、瘙癢、皮疹、肝藥酶短暫升高，停藥即消失。少見白細胞計數減少、血小板減少、粒細胞缺乏、眩暈、耳鳴、嗜睡、心悸、胃腸道出血、消化性潰瘍、食管炎、口炎、短暫肝腎功能輕度異常、尊麻疹。罕見過敏樣反應、哮喘發作、胃炎、結腸炎、消化性潰瘍、穿孔或胃腸道出血、肝炎、Steven-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥、血管性水腫、多形紅斑和感光過敏及腎衰等。［用法與用量］口服：骨性關節炎：一日7.5mg一次服用，一日最大劑量為15mg；強直性脊柱炎和類風濕關節炎:一日15mg分2次服用，也可減量至一日7.5mg。成人一日最大劑量為15mg，老年人一日7.5mg。直腸給藥：骨性關節炎：7.5-15mg，睡前肛內塞入；類風濕關節炎和強直性脊柱炎：15mg或7.5mg，睡前肛內塞入。老年人7.5mg，睡前肛內塞入。15歲以下兒童不推薦使用。氯諾昔康(Lornoxicam)［適應證］用于急性輕度至中度疼痛和由某些類型的風濕性疾病引起的關節疼痛和炎癥。［注意事項］以下情況慎用：肝、腎功能受損者，有胃腸道出血或十二指腸潰瘍病史者，凝血障礙者，老人以及哮喘患者。［禁忌證］已知對非甾體類抗炎藥(如阿司匹林)過敏者、由水楊酸誘發的支氣管哮喘者、急性胃腸出血或急性胃或腸潰瘍者、嚴重心功能不全者、嚴重肝功能不全者、血小板計數明顯減低者、妊娠和哺乳期患者、年齡小于18歲者。［不良反應］常見頭暈、頭痛、胃腸功能障礙(如胃痛、腹瀉、消化不良、惡心和嘔吐)。［用法和劑量］(1)急性輕度或中度疼痛：一日8-16mg。如需反復用藥，一日最大劑量為16mg。⑵風濕性疾病引起的關節疼痛和炎癥：一日劑量為12-16mg。萘丁美酮(Nabumetone)［適應證］用于骨性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎的關節腫痛和脊柱痛的對癥治療。亦用于軟組織風濕病、運動性軟組織損傷及手術后、外傷后等止痛。［注意事項］(1)對阿司匹林過敏者對本品可能有相似反應。⑵具有消化性潰瘍病史的患者使用后，應對其癥狀進行定期檢查。⑶腎功能損害的患者，應考慮減少劑量或禁用。⑷有心力衰竭、水腫或高血壓的患者應慎用本品。⑸在餐中服用本品可使吸收率增加，應在餐后或晚間服用。服用本品的劑量一日超過2g時腹瀉發生率增加。⑹老年人用本品應該維持最低有效劑量。［禁忌證］活動性消化性潰瘍或出血、嚴重肝功能異常、對本品及其他非甾體類藥物過敏者禁用，孕婦和哺乳期婦女禁用。［不良反應］(1)較常見：①胃腸道：惡心、嘔吐、消化不良、腹痛、腹瀉、便秘、胃腸脹氣、便隱血試驗陽性、胃炎、口干和口腔炎、上消化道出血；②神經系統：頭痛、頭暈、疲勞、耳鳴、多汗、失眠、多夢、嗜睡和緊張；③皮膚：皮疹和瘙癢及皮膚水腫。(2)少見：黃疸、食欲增加或減退、吞咽困難、腸胃炎、肝功能異常、大便隱血陽性、肝功能衰竭、衰弱、興奮、焦慮、多疑、抑郁、震顫和眩暈、大皰性皮疹、尊麻疹、光敏感、風疹、中毒性表皮壞死松解癥、多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征、血管炎、體重增加、呼吸困難、過敏性肺炎、蛋白尿、氮質血癥、高尿酸血癥、腎病綜合征、陰道出血、血管神經性水腫。(3)罕見：膽紅素尿、十二指腸炎、曖氣、膽結石、舌炎、胰腺炎和直腸出血；噩夢、味覺異常、脫發、心絞痛、心律失常、高血壓、心肌梗死、心悸、暈厥、血栓性靜脈炎、哮喘和咳嗽、排尿困難、血尿、陽痿和腎結石、發熱、寒戰、貧血、白細胞計數減少、粒細胞減少癥、血糖升高、低鉀血癥和體重減輕。［用法與用量］成人：口服，每晚1g,一次服用。一日最大量為2g,分2次服。老年人：每晚0.5g,一次服用。兒童不推薦使用。塞來昔布(Celecoxib)［適應證］緩解骨關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎的腫痛癥狀，也用于緩解手術前后、軟組織創傷等的急性疼痛。［注意事項］(1)本品屬非留類抗炎藥中選擇性COX-2抑制劑類。它導致胃腸黏膜損傷而引起消化性潰瘍和出血的風險較其他傳統非甾體抗炎藥為少。適用于有消化性潰瘍、腸道潰瘍、胃腸道出血病史者。⑵本品有引起心血管栓塞事件的風險，且與劑量及療程(1年以上連續服用)相關。有心血管風險者慎用。⑶本品的心血管栓塞事件的風險與其他傳統NSAID相似。⑷本品長期服用可引起血壓升高、鈉潴留、水腫等。故長期服用宜監測血壓、血象、肝腎功能。⑸本品化學結構中一個芳基為苯磺酰胺，故與磺胺類藥有交叉過敏反應，因此在使用本品前要詢問患者是否對磺胺類藥過敏。⑹有支氣管哮喘病史、過敏性鼻炎、尊麻疹病史者慎用。⑺有中度肝腎損害者，本品劑量應減低而慎用。⑻服用本品時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應。［禁忌證］對磺胺過敏者、對阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物過敏或誘發哮喘者及對本品過敏者、有心肌梗死史或腦卒中史者、嚴重心功能不全者及重度肝功能損害、孕婦及哺乳期婦女均禁用本品。［不良反應］(1)常見胃腸脹氣、腹痛、腹瀉、消化不良、咽炎、鼻竇炎；由于水鈉潴留可出現下肢水腫、頭痛、頭暈、嗜睡、失眠。(2)少見口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痙攣、血壓升高。(3)偶見ALT、AST升高。(4)罕見味覺異常、脫發。(5)非常罕見癲癇惡化。［用法與用量］口服：(1)骨關節炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加劑量。最大劑量為：一次200mg，一日2次，兒童不推薦使用。(2)類風濕關節炎及強直性脊柱炎何增加到一次200mg，一日1-2次，兒童不推薦使用。(3)鎮痛：成人一次400mg，一日1次，療程不超過7天。對乙酰氫基酚(Paracetamol)［適應證］用于中重度發熱。緩解輕度至中度疼痛，如頭痛、肌痛、關節痛等的對癥治療。為輕中度骨性關節炎的首選藥物。［注意事項］(1)對阿司匹林過敏者，一般對本品不發生過敏反應，但有報告在因阿司匹林過敏發生哮喘的患者中，少數(<5%)可于服用本品后發生輕度支氣管痙攣性反應。⑵肝病者盡量避免長期使用。⑶腎功能不全者長期大量使用本品有增加腎臟毒性的危險，故建議減量使用。⑷孕婦及哺乳期婦女慎用。(5)3歲以下兒童因其肝、腎功能發育不全慎用。⑹長期大劑量用藥應定期進行肝腎功能和血象檢查。⑺不宜大量或長期用藥以防引起造血系統和肝腎功能損害。［禁忌證］嚴重肝腎功能不全患者及對本品過敏者禁用。［不良反應］常規劑量下的不良反應很少，少見惡心、嘔吐、出汗、腹痛、皮膚蒼白等；罕見過敏性皮炎(皮疹、皮膚瘙癢等)、粒細胞缺乏、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥、貧血、肝腎功能損害和胃腸道出血等。［用法與用量］(“退熱鎮痛：口服，①成人：一次0.3-0.6g，一日3-4次；一日量不超過2g，退熱療程一般不超過3天，鎮痛不宜超過10天。②兒童：按體重一次10-15mg/kg，每4-6小時1次。或按體表面積一天1.5g/m2,分次服，每4-6小時1次；12歲以下的小兒每24小時不超過5次量。解熱用藥一般不超過3天，鎮痛遵醫囑。(2)骨性關節炎：成人常用量，口服緩釋片，一次0.65-1.3g，每8小時1次。一日最大量不超過4g，療程按醫囑。(三)常用的藥物治療方案1.金字塔模式其原則是對RA初發患者從一線藥開始，即以NSAIDs為首選藥;如果不能控制病情或患者不能耐受時，再改用二線藥DMARDs；如仍不能控制病情則改用三線藥，即糖皮質激素2.下臺階模式對病情較重的RA患者，一般在2年內即發生骨侵蝕性改變，其原則是早期使用起效快的糖皮質激素或WS4/Dq和甲氨蝶吟抑制炎癥一旦炎癥得到控制即逐漸停用第一臺階的藥物而改用DMAADs，以最大限度地發揮各種藥物的不同作用。其目的是在關節出現損害之前控制病情，并縮短DMARDs的使用時間以減輕其毒副作用。目前已廣泛采用。3.鋸齒型模式RA一旦確診，早期使用DMARDs,發現病情加重或復發，即更換另一種DMARDs,重新控制病情，使RA的病程呈鋸齒狀。（四）治療藥物的相互作用1.NSAIDs與小劑量阿司匹林（保護心臟）同用會增加胃腸道出血，必須用NSAID者應加服質子泵抑制劑F叫或米索前列醇或選用對乙酰氨基酸.布洛芬不宜與服用小劑量阿司匹林者同用，因通過相互作用會降低阿司匹林的心臟保護作用。其他傳統NSAIDs也可能有此現象。選擇性NSAIDs不影響阿司匹林的抗凝作用.不宜同時服用一種以上的NSAIDs,因會增加其不良反應。.結合患者具體情況選用NSAIDs,如年齡，并存病如心梗史、消化性潰瘍史、出血史、高血壓、肝腎功能、心血管病危險因子等。還要注意到即使同一NSAIDs,它對不同患者有不同療效反應和不良反應。選藥要個體化。二、系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡3（systemiclupuserythematosus,51￡）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。（一）用藥目的與原則.早期診斷和早期治療避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。糖皮質激素和免疫抑制藥犍治療SLE的主要藥物，選擇時需權衡治療的風險與效益之比，制定具體的治療方案。.輕型的SLE,雖有狼瘡活動，而無明顯內臟損害者，藥物治療包括:非甾體類抗炎藥WS4/0和抗瘧藥。抗瘧藥對減少病情的活動、減少激素的副作用方面效果肯定。據病情可加用糖皮質激素必要時考慮使用硫唑嘌吟、甲氨蝶呤等免疫抑制劑.重型SLE的治療分為誘導緩解和鞏固治療兩個階段誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病迅速緩解。根據病情選用日三1mg/kg劑量的糖皮質激素及免疫抑制劑如環磷酰胺并用。病情好轉后再調整藥物。維持治療的目的是保持疾病的穩定，防止復燃。維持期糖皮質激素量減為一日W10mg,免疫抑制劑也可調整劑量和類別。.難治性狼瘡可以選用B細胞清除生物制劑利妥昔單抗（抗第20抗體）治疣（二）藥物治療目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可以使大多數患者達到病情緩解。強調早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。SLE是一種高度異質性的疾病臨床醫生應根據病情的輕重程度，掌握好治療的風險與效益之比。既要清楚且藥物的不良反應，又要明白藥物給患者帶來的生機。.輕型SLE的藥物治療患者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現光過敏、皮疹、關節炎或輕度漿膜炎，而無明顯內臟損害。藥物治療包括:①非甾體抗炎藥NS4/D0:可用于控制關節炎應注意消化道潰瘍、出血，腎和肝功能等方面的不良反應。②抗瘧藥：可控制皮疹和減輕光敏感常用氯喹0.258，每日1次，或羥氯喹0.2-0.4g/d。主要不良反應是眼底病變用藥超過6個月者，應每半年檢查眼底。有心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧藥。③沙利度胺：對抗瘧藥不敏感的頑固性皮揄選擇，常用量50-100mg/d,1年內有生育意向的患者忌用。④可短期局部應用激素治療皮疹但臉部應盡量避免使用強效激素類外用藥，一旦使用，不應超過1周。⑤小劑量激素潑尼松W10mg/d)有助于控制病情。⑥權衡利弊，必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶喘免疫抑制劑。應注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。.對中度活動型SLE的治療個體化糖皮質激素臺療是必要的，通常潑尼松劑量0.5-1mg/(kgd)。需要聯用其他免疫抑制劑如：①甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的合成發揮細胞毒作用。劑量7.5-15mg,每周1次。主要用于關節炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的員其不良反應有胃腸道反應、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨蝶吟導致的肺炎和肺纖維化。②硫唑嘌呤：為喋吟類似物，可通過抑制DNA合成發揮淋巴細胞的細胞毒作用用法1-2.5mg(kg-d),常用劑量50-100mg/d。不良反應包括：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。少數對硫唑嘌呤極敏感都藥短期就可出現嚴重脫發和造血危象引起嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2-3周內復正常，重者則需按粒細胞缺乏或急性再生障礙性貧血處理，以后不宜再用。.重型SLE的治療治療主要分2個階段，即誘導緩解和鞏固治療誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害力求疾病完全緩解，但應注意過分免疫抑制誘發的并發癥，尤其是感染。常用藥物包括：⑴糖皮質激素：通常重型SLE的激素標準劑量是潑尼松1mg/kg,每日1次，病情穩定后2周或療程8周內，開始以每1-2周減10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg(kg-d)后，減藥速度按病情適當調慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量＜10mg。在減藥過程中，如果病情不穩定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯合治療。可選用的免疫抑制劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶喀，聯合應用以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效，并避免長期使用較大劑量激素導致的嚴重不良反應。SLE的激素療程較漫長應注意保護下丘腳垂體腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效和超長效激素。激素的不良反應除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質疏松、無菌性骨壞死、白內障、體質量增加、水鈉潴留等。治療開始應記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度，胸音伙線片等作為評估基線，并定期隨訪。（2）環磷酰胺:是主要作用于S期的細胞周期非特異性烷化劑，通過影響DNA合成發揮細胞毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制電細胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之工尤其是在狼瘡腎炎（LM和血管炎的患者中，環磷酰胺與激素聯合治療能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變的發展，改善遠期預后。目前普遍采用的標準環磷酰胺沖擊療法是0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每3-4周1次。多數患者6-12個月后病情緩解。而在鞏固治療階段，常需要繼續環磷酰胺沖擊治療延長用藥間歇期至約3個月1次維持1-2年。由于各人對環磷酰胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程和體質使其對藥物的耐受性有所區別，所以治療時應根據患者的具體情況。掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達到療效，又要避免不良反應。白細胞計數對指導環磷酰胺治療有重要意義，治療中應注意避免導致白細胞過低，一般要求白細胞低谷力.0X109/L。環磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規律，1次大劑量環磷酰胺進入體內，第3天左右白細胞開始下降，7-14天至低谷，之后白細胞逐漸上升，至21天左右恢復正常。對于間隔期少于3周者，應更密切注意血象監測。大劑量沖擊前需查血常規。除白細胞減少和誘發感染外，環磷酰胺沖擊治療的不良反應包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）胃腸道反應、脫發、肝功能損害，少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統腫瘤）出血性膀胱炎、膀胱纖維倒長期口服而導致的膀胱癌。(3)霉酚酸酯(MMF)：為次黃嘌吟單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制喋吟從頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化。治療LN有效，能夠有效地控制"型LN活動；不良反應總體低于環磷酰胺，但尚不能替代環磷酰胺。其常用劑量為1-2g/d,分2次口服。值得注意的是隨著MMF劑量的增加，感染風險也隨之增加。(4)環孢素：可特異性抑制T淋巴細胞產生白細胞介素〃2，發揮選擇性的細胞免疫抑制作用，是一種非細胞毒免疫抑制劑對LN(特別是V型LN效，環抱素劑量3-5mg(kg-d),分2次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應測血藥濃度，調整劑量，血肌酐較用藥前升高W%,需要減藥或停藥環抱素對LN的總體療效不如環磷酰胺沖擊療法，對血液系統累及的治