意識是指對周圍環境及自身狀態的感知力狀態意識內容指與睡眠呈周期替的清醒狀態是機體對自身和周圍環境做出理性的判斷并產生復雜反應，指知覺、思維、記憶、情感、意志等心理過程上行網狀激活系統或雙側大腦皮質損害均可導致意識腦干上行網狀激活系統接受各種感覺信息的側支傳入，

興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質度下降1意識內容變化2特殊類型意識3嗜睡意識的早期表現。睡眠時間過度延長，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續入睡昏睡處于沉睡狀態，正常的外界刺激不能使其，需高聲呼喚或其他較強刺激喚醒，可做含糊，簡單，不完全回答，停止刺激很快入睡意識完全喪失，各種強刺激不能使其，無有目的的自主活動，不能自發睜眼，分為淺昏迷，中和深淺

：僅對劇痛刺激(如 眶上神經)稍有防御性反應，各種生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對光反射)，呼 壓、脈搏一般無明顯改變。中 ：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，呼

壓、脈搏已有變化。深全部：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應，各種反射，呼吸不規則，血壓下降。大腦和腦干功能全部喪失時稱腦

，其

標準如下：②③④①

對外界刺激均無反應，無任何自主運動，但脊髓反射可以存在腦干反射（包括對光反射、角膜反射、頭眼反射、

眼反射、咳嗽反射）完全 ，瞳孔散大固定。體感誘發電位提示腦干功能喪失自主呼吸停止，需要人工呼吸機維持換氣腦電圖提示腦電活動

，呈一直線；TCD提示無腦血流灌注現象⑤代謝疾病等。且上述情況持續時間至少除去急性藥物 、低溫和內12小時，經各種搶救無效大腦皮質損害，表現為：意識模糊（意識混濁、朦朧狀態）：注意力減退，定向力

多不嚴重（時間定向障礙相對嚴重），淡漠、活動減少、言語缺少連貫性。譫妄狀態（急性腦高級功能注意力、定向力、自知力多激惹、焦慮、恐懼，睡眠）：，出現錯覺、幻覺，周期紊亂。由腦干上部和丘腦的網狀激活系統受損引起，而大腦半球及其傳出通路不變。能注視周圍環境人和物，但不能活動或言語。二便失禁，肌張力減低，無椎體束征。常見于腦干梗死大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態。對自身和外界的認知功能全部喪失，有自發或反射性睜眼，無意義哭笑。有睡

眠 周期，二便失禁去皮質綜合征睜眼植物狀態因雙側大腦皮質廣泛損害導致的皮質功能減退或，皮質下功能保存。表現為意識喪失，但睡眠

周期存在。四肢肌張力增高，上肢曲屈，下肢伸直，足屈曲。（一）臨床資料的收集病史詢問體格檢查一般檢查NS檢查檢查病史詢問

盡可能向陪送者詢問下述情況：物史，有無殘留毒物，藥物。起病緩急。有無頭顱外傷史。有無經常服用有無飲酒。室內有無火爐及通況。有無 及降糖藥物使用情況，有無慢性腎炎、肺心病、高血壓、心臟病、肝臟病、癲癇等病史。有無傳染病史。發生

前，患者曾說有何不適。體格檢查應作系統的全面檢查，但對下述檢查應更加注意。生命體征（T、P、R、BP）神經系統檢查（瞳孔、眼球運動、腦膜刺激征、反射檢查）眼底檢查。有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、 、頭部外傷、呼出氣體的氣味。(一)需作血紅蛋白、白細胞、尿常規(包括尿糖)、血糖、二氧化碳結合力、血肌酐、血鉀、鈉、氯檢查。(二)針對

病情先作：考慮為全身疾病引起者性。檢查肝、腎功能、血氣分析、尿毒物分析、血一氧化碳定性。考慮為顱內疾病引起者頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖、腦血管造影、腦脊液檢查。(一)確定是顱內疾病抑(或)全身性疾病1

顱內疾病位于顱內的

變，通常先有大腦或腦干受損的定位癥狀和體征，較早出現意識和精神癥狀，伴明顯的顱內高壓癥和腦膜刺激征提示顱內病變的有關如：腦脊液檢查、CT掃描等常有陽性發現。分為兩類：①主要呈現局限性神經體征，如腦神經損害肢體癱瘓、局限性、偏側椎體束征等，常見于腦、梗死、腦炎、外傷、占位變等；②主要表現為腦膜刺激征而無局限性神經體征，多見于腦膜炎、蛛網膜下腔等。如確定是顱內病變引起，尚需進一步確定是顱內局限 變抑或彌散 變，如是前者，它是位于幕上抑或幕下，具體病變是什么。即將顱內病變又進一步分為顱顱上局限下局限變變顱內彌散變病因：顱內血腫（硬膜內、外；腦內）腦梗死，腦腫瘤，腦膿腫，腦

病，腦囊腫、肉芽腫等。臨床特點：先有偏癱等進行性定位癥狀；逐漸出現顱內壓增高表現；最后意識 、腦干受損體征及腦疝表現；中線病變除腦中線結構受損外，并較早出現意識

。、膿腫、腫瘤。病因：腦干梗死、

、腫瘤；小腦臨床特點：前有單側腦干定位體征；同時既有腦干各平面受損表現；較早出現顱內壓增高表現。病因：顱內 （腦膜炎、腦炎）、腦震蕩，廣泛性腦損傷，蛛網膜下腔 ，癲癇發作后 ，腦部變

。臨床特點：前除有神經精神癥狀外，并有傷等）的表現；病（如、外意識 明顯；彌漫性或多灶性腦實質受損體征，伴腦膜刺激征有顱壓高和腦干功能紊亂體征腦脊液改變依病因而異顱內彌散

變全身性疾病可影響腦代謝，引起彌散性腦損害，又稱代謝性腦病，其臨床特點如下：先有顱外

病的癥狀和體征，以及相應的

檢查陽性發現，后才出現腦部受損的征象由于腦部損害為非特異性或僅是彌散性功能抑制，臨一般無持久性和明顯的局限性神經體征和腦膜刺激征先有精神異常，意識內容減少。一般是注意力減退，和定向，計算和判斷力降低，尚有錯覺、幻覺，隨病程進展，意識加深。如較深和代謝性呼吸抑制很嚴重，而眼球運動和瞳孔受累卻相對較輕。腦脊液改變不顯著。顱腦CT掃描等檢查無特殊改變，不能發現定位病灶。缺氧（腦氧供不足而血流量正常）氧分壓及氧含量均低：肺部疾病、窒息、高山病；氧分壓正常而氧含量低：

CO

、變性血紅蛋白癥、嚴重貧血。缺血（彌散性腦氧供不足，血流量降低）心輸出量降低：心臟停搏、嚴重心律失常、AVB、心梗、心衰、主動脈狹窄、肺梗死；體循環阻力降低：昏厥、血容量減少、性休克腦血管阻力增加：高血壓腦病；血粘稠度增高：紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、廣泛性小血管阻塞：DIC、SLE、亞細、腦型瘧疾等低血糖體內胰島素增多：胰島細胞瘤；糖代謝肝病、內 病；胰島素注射過量。：嚴重代謝

（內源性

）：肝性、腎性、肺性腦病、甲狀腺危象、垂體/腎上腺功能不足或危象等。中樞神經系統抑制（外源性

）：

藥過量，如

妥類、 、氯丙嗪、阿片類等。、水、電解質代謝

：滲透壓過高或過低、酸/堿高/低鈉血癥、低鉀等。性腦病：敗血癥、菌痢等嚴重

。環境溫度和體溫調節

：中暑>42C、低溫<32C。伴

者：見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、腦缺血、

性腦病。伴顱壓增高者：見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外血腫、蛛網膜下腔

。伴高熱者：見于腦炎、腦膜炎、中暑、

性腦病、甲亢危象、腎上腺危象、阿托品 、腦干損傷等。伴低體溫者：見于低血糖

、休克、凍傷、甲狀腺功能減退危象、腎上腺功能減退、 、腦干梗死等。伴高血壓者：見于高血壓腦病、腦卒中、子癇、嗜鉻細胞瘤危象等。伴低血壓者：見于大量失血、 性休克、心源性休克、燒傷、脫水等。伴深大呼吸者：見于 引起的代謝性酸

。中樞神經損伴淺弱呼吸者：見于肺功能不全、藥物害。伴潮式呼吸著：見于間腦和中腦上部損害伴長吸氣呼吸：中腦下部和橋腦上部損害共濟失調性呼吸（不規則喘息樣呼吸，正常呼吸節律打亂）：延髓受損，酮

患者有蘋果者有酒味，DDV

時呼出氣體的氣味：如尿毒癥者有味，肝 時有肝臭味，有大蒜味皮膚粘膜顏色：

提示肝、藥物；多為心為高熱、阿肺疾患；蒼白見于休克、貧血、低血糖；托品 一氧化碳 等。癔病性不反應狀態木僵狀態閉鎖綜合征1.癔病（功能)性不反應狀態①常伴眨眼，強刺激可有瞬目反應甚至開眼，開眼有抵抗，眼球上翻，放開速閉;②仍有情感反應及主動抗拒;③腦干反射存在，無病理反射;④EEG呈

反應。2.木僵狀態①脫離后能回憶被檢查過程；②開眼存在；③可伴蠟樣屈曲、違拗癥、情感反應，甚至尿儲留；④夜間人靜時可稍活動或進食，詢問可低聲答；⑤腦干反射存在。3.閉鎖綜合征（腦橋基底部病變所致）①開眼反應存在，開閉眼示意，眼球能垂直運動，但通常不能水平運動②意識清楚，認知功能存在；③嚴重發音過弱或失聲；④四肢不全癱瘓或全癱；⑤中腦腦干反射存在；⑥EEG多正常。綜合各種體征來考慮(一)眼球運動：是判斷預后最有力的指標，如果眼球運動消失，則對各種類型的 來說，都是預后不良的

。(二)瞳孔對光反射：缺氧后腦病和急性腦血管病，如果對光反射達2～3小時，說明預后很差；頭部外傷后的對光反射則應觀察7～10天。一般以3天為限，如果3天后對光反射仍不恢復，則預后很差或至少遺留中~重度殘廢。(

大腦強直狀態：過去認為去大腦強直的不吉之兆。近年來發現，有去大腦強直發作的約l／4可以存活，約1／10甚至重新恢復意識，而且殘廢很輕。尤其是外傷后的年輕人和兒童。現在一般不把去大腦強直看成是嚴重的腦干損害的指標，用它來估計預后，不及眼球運動和瞳孔對光反射可靠。(四)

持續的時間：對非外傷性 來說很關鍵，一般在1周內或醒轉或缺氧后腦病最大限度的 時間是3天，在3天內清醒者可望痊愈且無嚴重殘廢。心跳停止后復蘇，如果在l小時內肢體對疼痛刺激有防御反應，則有100％完全恢復的可能性，約10％可獲痊愈；持續超過24～48小時以上時間在6~24小時之內的而缺氧缺血性 的 如果，生存幾率低。時間因素對腦外傷

來說，判斷預后的價值較小。(五)腦電圖：能反映大腦的血液供應和供氧情況，因此可看出皮層的功能狀態。能否估計預后有爭異心臟停搏復蘇后，不論是兒童還是成人，反復描記后12小時內的腦電圖，對預后的判斷作用頗大，其正確率可達到80％。應用高分辨功能的技術，加上長程的腦電圖描記，可使預后判斷的正確率提高到99.8％。認知是指人腦接受外界信息，經過加工處理，轉換為內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。包括

、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等方面。上述認知領域有2項或2項以上受損，并影響 的日常或社會功能，則稱為癡呆。遺忘指對識記過的材料不能再認與回憶，或者表現為錯誤的再認或回憶。順行性遺忘指回憶不起在疾病發生以后一段時間內所經歷的事件，而遠期保存。常見于AD早期、癲癇、雙側海馬梗死、間腦綜合征、嚴重的顱腦外傷等。逆行性遺忘指回憶不起疾病發生之前某一階段的事件，過期的信息與時間梯度相關的丟失。常見于腦震蕩后遺癥、缺氧、 、AD的中晚期、癲癇發作后等。

減退

指識記、保持、再認和回憶普遍減退。早期往往回憶減退，特別是對日期、年代、專有名詞、術語概念等的回憶發生

，以后表現為近期和遠期

均減退。臨 常見于AD、血管性癡呆、代謝性腦病等。的異常性增強。多見于躁狂癥、妄

增強

對遠事

想或服 過量。，與神包括似曾相識、舊事如新、重演行 錯誤等減退有關。常見于顳葉癲癇、

、神經癥、精癥。錯構

有時間上順序上的錯誤，常見于更年期綜合癥、精神發育遲滯、乙醇

性 和腦動脈硬化癥等。虛構將過去事實上從未發生的事或體驗回憶為確有其事。常見于korsakoff綜合癥，也可由腦外傷，乙醇

、性腦病引起。指在意識清楚、語言理解功能及運動功能正常情況下，患者完全喪失完成有目的的復雜活動的能力觀念性失用指對復雜動作失去了正確概念。見于雙側大腦半球受累觀念運動性失用指在自然狀態下可以完成并口述動作的過程，但是不能按指令完成。病變位于優勢半球頂葉肢體運動性失用指失去執行精細熟練動作的能力。病變見于雙側或對側皮質運動區。病變位于非優勢半球結構性失用指對空間分析和動作概念化頂葉和頂針聯合區穿衣失用喪失了穿衣操作能力。病變位于非優勢側頂葉，在意識正常情況下指患者無視覺、聽覺和軀體感覺，不能辨認遺忘熟悉的事物。視覺失認多位于枕葉聽覺失認多位于雙側顳上回中部及其聽覺聯絡纖維觸覺失認多位于頂葉角回及緣上回體象

指患者基本感知正常，但對自身軀體的存在、空間位置及各部位之間的關系失去辨別功能，表現為偏側忽視，病覺缺失，手指失認，自體認識不能，幻肢現象。Broca失語運動性失語表現為口語表達

。位于優勢側額下回后部Wernicke失語

感覺性失語表現為聽理解，不能聽懂別人和自己的講話。位于優勢側顳上回后部傳導性失語表現為流利性口語，聽理解

較輕，復述和聽理解較自發談話重。病變由于外側裂周圍弓狀束損害導致W區和B區聯系中斷所致。又稱為分水嶺區失語綜合征。病灶位于分水嶺，共同特點是復述相對保留經皮質運動性失語

表現為患者能理解他人的言語但表達

，程度較Broca失語輕，多見于優勢側額葉分水嶺區的腦梗死