關于老年患者用藥管理第1頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五主要內容1234概述老齡患者案例用藥分析老年綜合評估6常見藥物性風險及防范措施5藥物不良反應發生原因7本案例評估及干預第2頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五概述老年患者體質較弱，生理機能衰退，疾病發生具有多發性、復雜性、突發性的特點，發生各種意外的風險增加，因此加強老年患者的風險管理尤其用藥管理極其重要。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五患者間斷咳嗽、咳痰10余年，2年前于我院診斷為“COPD”。老年患者病史簡介患者男性，80歲近5天患者咳黃色黏痰，并有明顯喘憋，夜間可平臥，

且心前區及上腹部不適，否認發熱近2天患者答不切題、睡眠倒錯、納差，排尿排便正常。

近1年來患者多于室內活動，行走不穩須用手杖；生活須家人照顧；家人訴其記憶力減退，曾走失；偶有尿便失禁。因“間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴心前區不適、胸悶5天”入住。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者病史簡介吸煙20支/天×50年。3年前其妻因“腦梗塞”死亡。患者無子女，現與侄子一起生活。患者被診斷為“高血壓”10年、“糖尿病”8年、“冠心病”3年，發現有“慢性腎功能不全”1年。對磺胺過敏。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五用藥史患者不能管理用藥。平素應用單硝酸異山梨酯；美托洛爾；阿司匹林；碳酸鈣D3；氯吡格雷；阿托伐他汀鈣；奧美拉唑；消渴丸；厄貝沙坦/氫氯噻嗪；石杉堿甲。第6頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五查體血壓150/80mmHg，生命體征平穩。消瘦，體質指數（BMI）為15kg/m2，喘息貌。查體欠配合，答不切題，地點、人物和時間定向力障礙，計算力下降。雙肺可聞及痰鳴音，心音低，律齊。腹部無異常。下肢無水腫，肌力、肌張力均正常，雙側巴賓斯基征陰性。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五輔助檢查及化驗肌酐清除率（Ccr）30ml/min。胸部X片：肺氣腫，右下肺見多個小片狀陰影，肺紋理粗重。第8頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五診斷COPD合并肺部感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭原發性高血壓2型糖尿病慢性腎功能不全癡呆第9頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五入院后治療調整口服藥物，控制肺部感染，冠心病二級預防，心衰的控制，糖尿病的治療，營養支持，慢性腎衰的非透析治療，癡呆的治療。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五問題思考對于該例老年慢病患者，老年綜合評估？藥物使用的風險評估？除上述治療外醫師還應做些什么？第11頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五院前用藥

1.單硝酸異山梨酯

2.美托洛爾

3.阿司匹林

4.碳酸鈣D3第12頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五院前用藥

5.氯吡格雷

6.阿托伐他汀鈣

7.奧美拉唑

8.消渴丸第13頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五院前用藥

9.厄貝沙坦/氫氯噻嗪

10.石杉堿甲

第14頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五用藥分析1、氯吡格雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，主要用于心血管疾病的抗血栓治療，胃腸道出血是其主要并發癥之一。目前臨床研究顯示，質子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用可能會影響氯吡格雷的療效，進而增加心血管事件的風險。

第15頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五

臨床試驗回顧分析還發現，在質子泵抑制劑中奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑對氯吡格雷影響明顯，而泮托拉唑和埃索美拉唑對其無明顯影響。

第16頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五美國FDA同樣指出，在氯吡格雷和奧美拉唑聯合用藥組的患者中，氯吡格雷對血小板聚集抑制效應降低多達47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治療時如需使用質子泵抑制劑，最好選用對氯吡格雷影響小的泮托拉唑或埃索美拉唑。該患者上腹部不適，改為泮托拉唑口服。第17頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五用藥分析2、氫氯噻嗪氫氯噻嗪是一種磺胺衍生物，與磺胺類藥物結構相似，可能與之存在交叉過敏反應，因此該患者不宜使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪。可選擇厄貝沙坦單方制劑。第18頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五用藥分析3、消渴丸、格列本脲消渴丸的主要成分包括黃芪、地黃、天花粉和格列本脲(每10丸含量為2.5毫克)。格列本脲為磺酰脲類抗糖尿病藥物，與磺胺類藥物結構相似，可能與之存在交叉過敏反應，該患者不宜使用消渴丸。

第19頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者因肝腎功能減退，對藥物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用強而持久，易誘發低血糖，嚴重者可出現低血糖昏迷，甚至死亡。該患者停用消渴丸，選用非磺酰脲類胰島素促泌劑，如瑞格列奈，其對長期維持血糖穩定優于格列本脲，且低血糖發生率也較低。第20頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五用藥分析4、石杉堿甲石杉堿甲是一種高選擇性的膽堿酯酶競爭性和非競爭性的混合型抑制劑，其透過血-腦脊液屏障進入中樞，可治療中老年人記憶力減退和各種類型的癡呆。

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膽堿酯酶抑制劑的擬膽堿作用可引起氣道分泌物增多、支氣管痙攣、呼吸急促等反應，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、氣喘的臨床癥狀。故該患者使用石杉堿甲不適宜。可使用美金剛替代石杉堿甲，鹽酸美金剛作用于大腦中的谷酰胺系統，可以改善記憶過程所需谷氨酸的傳遞，減少谷氨酸的神經毒性作用，無呼吸系統相關不良反應。第22頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年綜合評估概述隨著年齡增長各種生理功能逐漸下降，常有多種慢性疾病共存，可發生不同程度功能喪失，影響其生活質量，患者不能回歸社會。老年綜合評估（CGA）是對老年人的醫學、心理和功能等進行多項目、多維度鑒定的診斷過程，已成為老年醫學實踐中不可缺少的工具。

第23頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五多重用藥的管理是CGA的重要內容。隨著醫療水平提高，分科越來越精細，患者常輾轉于多個專科就診，普遍存在的問題是該用的藥未用、該停的藥未停，形成“處方瀑布”從而發生藥物不良反應

第24頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五藥物性風險與患者安全、醫療安全密切相關。老齡人群藥物不良反應(ADR)發生率高，存在濫用、不合理使用抗生素和多藥合用等諸多問題，臨床安全用藥存在較大風險和嚴重隱患，必須引起高度重視。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五1.機體儲備功能下降。2.診斷不明或者錯誤3.藥物劑量相對過大4.多種藥物聯合應用老年患者藥物不良反應發生原因第26頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者藥物不良反應發生原因1、機體儲備功能下降。衰老時各系統臟器儲備功能減退，機體對疾病的易患性增高，一旦應激，病情很快惡化，使原來處于勉強平衡狀態的某些臟器功能容易在發病后迅速衰竭。第27頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五2、診斷不明或者錯誤老年人常患多種疾病，臨床表現不典型，易將疾病表現誤認為衰老的自然進程，延誤或錯誤診斷，使治療用藥與實際病情不符，導致藥物不良反應發生。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者藥物不良反應發生原因3、藥物劑量相對過大老年人藥動學、藥效學發生改變，需藥量多較年輕人少，若按常規劑量給藥，未進行藥物劑量調整，就可能發生藥物過量不良反應。如：隨著年齡的增長抑制血小板功能藥物阿司匹林腸溶片應相應減量，80歲以上老年人服用此藥消化道及顱內出血幾率明顯增加，獲益小于風險的發生，宜慎用。第29頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五4、多種藥物聯合應用。老齡人患病率高，多為慢性疾病，多種疾病共存，用藥種類多，服藥種類越多，藥物不良反應的發生率也隨之增高。統計顯示：同時服用5種以下藥物，不良反應發生率為18.6％，而服用6種以上藥物，ADR發生率為81.4％。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者常見藥物性風險1、醫院方面對老齡人ADR風險認識不足，缺乏老齡人用藥安全監測專業人員，監測工作相對滯后，醫藥人員安全用藥意識淡薄，合理用藥管理存在嚴重隱患。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者常見藥物性風險2、醫師方面（1）存在診斷不清或錯誤：

老年期疾病具有多病性、不典型性等特點，就診時主訴往往較多，治療前如未明確病情或診斷錯誤，未本著先主后次、先急后緩、先重后輕原則選用藥物，則ADR會較早出現，導致治療無效，延誤或加重病情。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五（2）未掌握有效劑量：

老年人臟器儲備功能下降，內環境穩態失衡，健康狀況、體質、疾病輕重不同，對藥物反應個體差異較大，用藥劑量應低于青年人。一般用成人劑量的1／2—1／3，且應從小于常規用量的最小劑量開始，逐漸增至有效劑量，若未進行藥物劑量調整，即可發生藥物過量不良反應。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者常見藥物性風險（3）藥物種類應用過多：老年人胃腸功能減退，影響藥物的釋放與吸收，服用藥物種類越多，不良反應發生的幾率越大，程度越明顯。療效拮抗的藥物會減弱療效，不良反應相似的藥物會加重不良反應，使不良反應出現增多并加重。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五（4）未個體化給藥：

老年人健康狀況、疾病輕重不同，對藥物反應的個體差異較大，應根據患者患病特點及肝、腎功能情況決定用藥劑量，同時根據病情及時調整。此外如復方制劑使用不當，易造成重復用藥，加重肝、腎負擔，造成不良反應發生。（5）計算機輸入錯誤：

實行醫院信息系統管理的醫院，開醫囑可通過相應軟件系統錄入，如藥物相互作用監測系統未開通，藥名、劑量、用法輸入錯誤，醫囑提交前不認真查對，可導致ADR或醫療事故發生。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五老年患者常見藥物性風險3、患者方面（1）多科用藥：

老年患者存在多種疾病，多處求醫、多科診治、多科用藥現象明顯。（2）偏聽偏信：

聽從朋友、熟人等非醫務人員意見吃藥或看廣告吃藥（3）依從性差：

不遵醫囑，導致癥狀不能控制，停藥后發生撤藥綜合征與癥狀反跳。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，20點32分，星期五防范措施醫師要遵循診療規范做到正確診斷，合理選藥，個體化給藥，盡量降低誤診，減少用藥品種，避免不合理聯合用藥。醫護要重視健康教育醫護人員要給予老年患者人文關懷。尊重老年患者的敘述權、解釋權、知情權，告之藥物的臨床適應證、禁忌證、用法用量、劑型和規格以及注意事項等，加強藥物安全知識宣傳，提高老齡人安全合理用藥水平，提高用藥