老年人低鈉血癥的診治第1頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥的流行趨勢臨床低鈉血癥的檢出率按血鈉濃度<135mmol/L定義低鈉血癥，住院患者的發生率為15％－22％；按血鈉濃度<130mmol/L定義為低鈉血癥，住院患者低鈉血癥的發生率為1％－4％；社區護理患者低鈉發生率為7.2%；重癥監護病房的發生率多至28.2%；老年人低鈉血癥發生？第2頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老年住院患者發生低鈉血癥收集2012-2013年國內文獻報道住院老年患者發生低鈉血癥例數較多三篇文章，年齡61-99歲，男性173例，女性59例。低鈉血癥程度分級均不一致。有25例血鈉<115mmol/L。總死亡19例（7.8%）。浙江中西醫結合雜志.2013,23(3):178.中國臨床保健雜志.2012,15(6):628-629.中華老年多器官疾病雜志.2012,10(2):177-178.病因分類例數(%)腦血管病變,腦損傷6124.7冠心病,心衰6225.1肺部感染4919.8腫瘤(肺癌,胃腸腫瘤)218.5腎臟疾病,腎衰156.1老年癡呆145.7飲食問題(攝入不足)135.3利尿劑72.8糖尿病52.0總計247100第3頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥增加骨折發生風險MrOS研究對美國來自社區≥65歲因骨折后臥床的男性患者5122例（除外服用雙磷酸鹽、疾病史不詳、無血鈉測定）測定血鈉水平，用cox風險模型比較血鈉<135與135mmol/L以上兩組發生骨折（非脊柱，包括股骨頸部，病史9年余）的風險。有64名檢出低鈉血癥（1.2%）。血鈉<135組較≥135mmol/L組發生非脊柱骨折的風險增加2倍，BMD兩組無差異。JBoneMinerRes.

2014Oct7.doi:10.1002/jbmr.2383.[Epubaheadofprint]第4頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老年人低鈉血癥的臨床特征低鈉血癥患者中老年人占60%以上；慢性低鈉血癥更多見，癥狀不典型，常與其它病癥混雜呈現；腦損傷、心衰、感染、腫瘤和長期臥床是住院老年患者發生低鈉血癥的主要原因；常合并肝、腎功能不全，增加骨折發生風險，治療時影響因素多，需綜合評估；重度低鈉血癥是預后不良的警示。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五內容提要老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的治療策略第6頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五水鈉平衡的生理調節人體鈉的40%在骨骼中，10%在細胞內液，50%在細胞外液，主要存在于血液中，人體水的25%在循環系統。血液中的鈉主要以氯化鈉和碳酸氫鈉的形式存在，決定86%的細胞外液滲透壓，正常為285-295mmol/kg。正常人體鈉主要由食物供給，每日攝入波動在5-15g。出汗和腸道排出鈉量受多種因素影響，變化較大。腎臟對鈉的排出遵循多吃多排、少吃少排、不吃不排的原則。一般每天由腎小球濾過的鈉有20000-40000mmol，絕大部分被腎小管重吸收，排出僅10-200mmol/d，重吸收率可達99.4%。血漿滲透壓的計算公式：（Na++K+）×2+BUN+GS(mmol/L)血漿有效滲透壓的計算公式：（Na++K+）×2+GS(mmol/L)第7頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五RAS系統心、腦鈉肽抗利尿激素糖皮質激素交感神經系統前列腺素腎臟調解血漿水與電解質平衡腎小球濾過等滲液(原尿)150L/d近曲小管和髓襻降支，將原尿中水的2/3重吸收髓襻升支和遠曲小管，重吸收NaCl集合管參與調解水與電解質的平衡致密斑第8頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五水鈉平衡的生理調節正常人每日水和鈉的攝入量變化很大，因有重要的水鈉調節機制，可維持血鈉濃度在一個狹窄的范圍內（135-145mmol/L）。決定血鈉濃度的主要因素是血漿中水和鈉的含量及比例；下丘腦神經核合成并轉運到垂體后葉儲存和釋放入血的精氨酸加壓素（AVP）促進腎臟集合管水的重吸收增加，在維持水鈉平衡中起主要調節作用。糖、鹽皮質激素、心-腦鈉肽等多種激素參與人體水鈉平衡的調節。調節激（因）素尿鈉游離水總效應抗利尿激素…↓…保水RAS-鹽皮質激素↓↓保鈉保水糖皮質激素↓↑保鈉排水心-腦鈉肽↑↑排鈉排水兒茶酚胺↓↓保鈉保水前列腺素↑↑排鈉排水腎間質病變↑↓丟鈉貯水第9頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五AVP釋放的調節滲透性調節：血漿滲透壓增高1-2%，刺激渴感中樞，釋放AVP。非滲透性調節：動脈壓下降8-10%，頸A體、主A弓及腎入球小A內壓力感受器反應至下丘腦，刺激AVP釋放血液中溶質改變—刺激性溶質：鈉、甘露醇、尿素—非刺激性溶質：葡萄糖血液中壓力改變—低血壓、低血容量、低血糖—惡心或嘔吐，疼痛、情緒波動—腎素－血管緊張素AVP對滲透壓調節更為敏感，但非滲透性刺激更為有效。在低鈉血癥和低滲透壓時，非滲透性AVP分泌超過滲透性AVP分泌的調節，并導致水潴留和低鈉血癥。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老年人的鹽欲（Saltappetite）研究目的：了解老年人是否存在與渴感降低相似的鹽欲受損。方法：對老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30）男性和女性進行2個試驗。測定不同劑量食鹽（入湯）、糖（入茶）的品嘗能力，及渴感調節。結果：食物成分和鈉的攝入，對鈉攝入習慣及心理感覺等，老年人與中年人相同，未見與年齡相關的差異；鹽欲略有減少，但與中青年志愿者相同；老年人渴感有減低。結論：人的鹽欲不受生理調節，完好的鹽欲、增加渴感和食欲，對老年人預防低鈉血癥有益。BrJNutr.

2014,7:1-7.第11頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老齡化增加低鈉血癥的可能性腎血漿流量降低，腎小球濾過率降低水排泄功能調解受損腎小管鈉重吸收減少尿稀釋功能受損調節水鈉平衡機制的某些變化可作為正常衰老過程的一部分隨著年齡增加這些生理功能的變化可能導致低鈉血癥的發生第12頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老年人誘發低鈉血癥的病因腦和頸髓損傷顱腦外傷頸髓損傷腦出血，腦梗死腦炎抗利尿激素分泌不適當綜合征(SIADH)肺部感染（重癥）、腫瘤（肺癌、胸腺瘤…）心力衰竭長期臥床鈉攝入不足飲水過多第13頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五藥物引起低鈉血癥抗焦慮癥–氟哌噻噸美利曲辛抗抑郁癥–阿米替林利尿劑–氫氯噻嗪，呋塞米抗癲癇藥物–奧卡西平抗腫瘤藥物-環磷酰安，長春新鹼氯磺丙脲卡馬西平中國臨床保健雜志.2012,15(6):628-629.AmJKidneyDis，2008，52(1):144-153．第14頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五血鈉125-135mmol/l，通常無癥狀血鈉115-<125mmol/l，惡心，萎靡，淡漠血鈉<115mmol/l，昏睡、躁動和抽搐輕度低鈉中度低鈉嚴重低鈉低鈉血癥的臨床表現低鈉血癥的癥狀與血鈉下降的嚴重程度和速度相關。低鈉血癥可形成腦細胞內液和細胞外液間的滲透梯度，使水進入細胞，導致腦組織水腫，顱內壓增高并出現精神癥狀。低鈉嚴重且快速進展：抽搐、昏迷、持續性腦損傷、呼吸停止、腦疝，甚至死亡。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥患者的檢查和評估項目內容容量狀態的評估皮膚彈性、脈搏速率、體位血壓頸靜脈壓中心靜脈壓測定液體平衡流程的檢查潛在疾病的檢查充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、惡性腫瘤Addison病、垂體功能減退、甲狀腺機能減退輔助檢查血鈉、尿鈉、血糖、血脂、腎功能甲狀腺功能、血皮質醇、血-尿滲透壓胸片，頭顱和胸部CT及MRI第16頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五判斷腎小管對水的排出情況游離水廓清率（CH2O）結果判斷正值，游離水排泄為主負值，游離水重吸收為主CH2O=尿量（ml/min）—尿滲透壓（mmol/L）×尿量（ml/min）血滲透壓（mmol/L）第17頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥的定義和分類低鈉血癥的定義正常血鈉135-145mmol/L；低鈉血癥<135mmo/L；低鈉血癥的原因（體內鈉與水的平衡失調）體內鈉缺乏（真性低鈉血癥）體內水過多（稀釋性低鈉血癥）低鈉血癥的分類低容量性低鈉血癥：體內總鈉減少正常容量性低鈉血癥：體內總鈉量接近正常高容量性低鈉血癥：體內總鈉量過多正常水鈉比例鈉水均減少多水>多鈉鈉少水正常第18頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低容量性低鈉血癥尿鈉排量病因細胞外液丟失尿鈉<20mmol/L皮膚丟失，灼傷和出汗；胃腸丟失，嘔吐和腹瀉；胰腺炎腎鈉丟失尿鈉>20mmol/L利尿劑失鹽性腎病腦耗鹽綜合征鹽皮質激素缺乏（Addison病）處置原則：即要補充水，也要適當補充鈉第19頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五高容量性低鈉血癥尿鈉排量病因尿鈉<20mmol/LCH2O>0.1ml/min（正值）充血性心衰肝硬化伴腹水腎病綜合征尿鈉>20mmol/L慢性腎衰處置原則：治療原發病，限制水的攝入第20頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五等容量性低鈉血癥尿鈉排量病因尿鈉>20mmol/lCH2O–負值SIADH甲減垂體功能減退腎上腺皮質功能減退腸外低張溶液給予過多機體或精神應激最常見，為AVP介導水潴留導致總體水增加。但等容量性低鈉血癥無明顯水腫表現，故定義為等容量性低鈉血癥。處置原則：糾正原發病，限制水的攝入第21頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥的診療程序除外假性低鈉血癥高甘油三酯、高蛋白、高血糖等區分低鈉血癥類別和影響因素低、高、等容量性低鈉血癥病因鑒別全身情況評估（重要臟器功能，智能體能）制定治療方案根據以上判定結果結合低鈉血癥的分度第22頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥的診斷流程AdedayoA.Onitilo,etal.ClinMedRes.2007;5(4):228-237.血鈉<135血滲透壓<280血滲透壓≥280尿滲透壓>100尿溶質異常尿滲透壓<100尿溶質尚好ECFV高or低ECFV正常ECFV正常尿鈉<10尿鈉>30ADH過多游離水攝入過多IIa腎臟容量正常循環容量缺乏IIb腎臟容量丟失循環容量缺乏IaSIADH外源性ADHIb使用低滲溶液精神性多飲假性低鈉血癥EffectiveCirculatingBloodVolume低滲性低鈉血癥等滲或高滲性低鈉血癥.測血漿滲透壓.測尿液滲透壓.判斷有效循環容量.病因診斷腎外鈉鹽丟失腎臟鈉鹽丟失第23頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五SIADH診斷標準診斷標準：

①低血鈉(<135mmol/L)；②低血漿滲透壓(<280mOsm/kg.H20)；③高尿鈉(>20mmo1/L)；④尿滲透壓>血滲透壓；⑤甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正常;⑥無水腫或脫水體征。確診的輔助診斷為血ADH水平測定。但由于應激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此評價血ADH水平時應當慎重。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五內容提要老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的飲食調整和治療策略第25頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五1.低鈉血癥發生的速度

2.低鈉血癥的嚴重程度、持續時間和癥狀3.是否存在神經系統并發癥風險因素低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療必需個體化，所有患者，必需平衡低鈉血癥相關并發癥的風險與糾正血鈉可能引起神經脫髓鞘的風險。當決定治療時，應考慮以下重要因素。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥的分級處置輕度低鈉（血鈉125-135mmol/L）急性失鈉，糾正誘發因素，根據患者情況靜脈補充或口服氯化鈉，酌情限水慢性失鈉，治療原發病，限水或口服氯化鈉片劑中度低鈉（血鈉115-<125mmol/L）先靜脈補充氯化鈉至血鈉到125mmol/L，同時酌情限制入水量治療、糾正原發病重度低鈉（血鈉<115mmol/L）原則同上，處置初時更積極，糾正神經系統癥狀，需注意適時適度。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉血癥治療警示在糾正低鈉血癥時不宜過快，可引起滲透性脫髓鞘病變。謹防橋腦中央髓鞘溶解癥（CPM），其典型癥狀是中樞性四肢癱和假性球麻痹。影像學檢查CT或MRI脫髓鞘表現不明顯，多在臨床癥狀出現6-10天后才顯示。低鈉血癥糾正24小時小于12mmol/l，48小時少于18mmol/l。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五急性癥狀性低鈉血癥多發生在48小時內。臨床表現與腦細胞水腫導致的中樞神經系統功能紊亂相關。腦水腫并發癥的風險超過血鈉糾正過快致神經脫髓鞘的風險，應立即開始治療。治療目標：升高血鈉1.5-2mmol/L/h直到癥狀緩解，或血鈉達≥118-120mmol/L的安全水平，主要降低發生昏迷、抽搐的風險。急性癥狀性低鈉血癥的治療第29頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五++密切觀察，頻繁監測血鈉++3%NaCl+襻利尿劑++輸注率1-2ml/kg/h++注速率4-6ml/kg/h高滲鹽水并用襻利尿劑，增加水的排泄。患者癥狀消失，血鈉高于118mmol/L，減慢糾正速度，24小時不超過8mmol/L直至血鈉125mmol/L應用AVP-V2R拮抗劑：托伐普坦15-30mg/d。急性癥狀性低鈉血癥的處置治療第30頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五低鈉持續時間不清楚，或持續48小時以上。因腦對持續低鈉有溶質適應性，鈉的糾正不宜過快。癥狀嚴重的患者，治療與急性癥狀性低鈉血癥相似：高滲鹽水加襻利尿劑。治療第1天鈉糾正限制在10－12mmol/L，此后不超過6mmol/L。輕中度癥狀的患者，糾正低鈉要慢，通常0.5mmol/L/h。在達到預期糾正目標時，應采用液體限制的方式。慢性癥狀性低鈉血癥的治療第31頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五慢性無癥狀性低鈉血癥的治療首先應明確低鈉的原因，注意原發病的治療。低鈉血癥的治療目標是預防鈉進一步降低，并盡可能維持血鈉水平接近正常。攝入不足可口服氯化鈉6-12g/d。低鈉血癥的治療：液體量的控制至關重要，適量補充等滲鹽水和襻利尿劑。

SIADH，若病因不明或無有效治療，治療應注重糾正低鈉本身。限制總入水量，糾正血鈉水平。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五口服補鈉低鈉血癥者，需補充氯化鈉6-12克/日氯化鈉片（較方便、容易）食物補充（補充量受限）第33頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五藥物治療的選擇等容量和高容量性低鈉血癥可采用液體限制的方法，數天后可看到療效。但有些患者難以耐受，且需延長住院時間。藥物可與液體限制同用。即使存在AVP濃度增加，去甲金霉素可作用于遠曲腎小管直接抑制AVP的作用，降低尿鈉濃度。因其腎毒性臨床很少應用，尤其在肝硬化患者。AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，利希普坦）抑制AVP的作用，增加游離水的排出，對心衰、SIADH、肝硬化患者糾正低鈉血癥效果明顯。V1a（血管緊張素）受體拮抗劑（如考尼伐坦）的三期臨床試驗表明適用于心衰伴有低鈉血癥者，在使用該藥后出現了額外的抗血管收縮作用，幫助減少了總外周抵抗并增加了心輸出量。鋰也是AVP直接競爭抑制劑，通過誘導腎性尿崩發揮作用。由于它的副作用，目前也很少應用。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五精氨酸加壓素受體拮抗劑口服的選擇性精氨酸加壓素受體（腎小管AVP-V2受體）拮抗劑用于治療低鈉血癥具有令人興奮的前景。AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan）誘導水利尿但不影響尿電解質或溶質的排泄。短期臨床試驗顯示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中達到預期水利尿效果。耐受性好，主要副反應是口渴。近期報告托伐普坦有肝毒性（個體差異），需監測。服用該類藥物時無需嚴格限制入水量。第35頁，共39頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五AVP-V2R拮抗劑托伐普坦（tolvaptan，Samsca@蘇麥卡）一種口服非肽類選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑。血AVP受體有V1A型V1B型和V2型，其中V2型受體主要分布在腎臟集合管的基底細胞。激活AVP-V2受體促進自由水的重吸收，拮抗AVP-V2受體促進自由水的排出。國外研究托伐普坦治療SIADH的劑量在15-30mg/d，國內研究顯示該藥劑量選擇有明顯的個體和病因差異，可在3.75-22.5mg/d。國外研究托伐普坦治療心衰的劑量在15-120mg/d，