上海市醫療機構執業許可證校驗書醫療機構名稱：（章）法定代表人：（簽名）（重要負責人）年月日上海市衛生局制

填表說明本表作為年度醫療機構執業校驗基本資料表，請如實填寫，切勿缺項；如存在表2《部分醫療執業活動自查成果匯總》中羅列旳問題，請在表上直接填寫或附有關資料闡明；遞交校驗書時請附醫療機構（和分支機構）空白病歷、處方、收費票據復印件一套。

表1醫療機構簡況表1醫療機構名稱第二名稱醫療機構代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□執業許可證有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日醫療機構地址行政區劃互聯網址：電話□□□□□□□□傳真□□□□□□□□郵編□□□□□□分支機構名稱與否已登記：有無獨立執業許可證：（如有，請另行填寫本表）院外執業點與否已登記：有無獨立執業許可證：（如有，請另行填寫本表）設立單位名稱主管單位名稱級別□三級□二級□一級□甲等□乙等□丙等□未評估所有制形式□全民□集體□私人□中外合資□其她性質□政府辦非營利性□非政府辦非營利性□營利性從屬關系□中央屬□省、自治區、直轄市屬□直轄市區、省轄市、地區（盟）屬□省轄市區、地轄市屬□縣（旗）屬□街道辦事處屬□鄉（鎮）屬□村屬□其她服務對象□社會□內部類別□綜合醫院□中醫醫院□中西醫結合醫院□民族醫醫院□專科醫院□康復醫院□婦幼保健院□社區衛生服務中心（站）□中心衛生院□鄉（鎮）衛生院□街道衛生院□療養院□綜合門診部□?？崎T診部□中醫門診部□中西醫結合門診部□民族醫門診部□診所□中醫診所□民族醫診所□衛生所□醫務室□衛生保健所□衛生站□村衛生室（所）□急救中心□急救站□臨床檢查中心□?？萍膊》乐卧骸鯇？萍膊》乐嗡鯇？萍膊》乐握尽踝o理院□護理站□其她診斷機構法定代表人姓名重要負責人姓名性別□男□女性別□男□女出生年月專業出生年月專業職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業務用房面積投資總額萬元流動資金萬元固定資金萬元注冊資金萬元核定床位數實際開放床位數觀測床位數牙椅數服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其她特需服務□特需門診核定床位內特需床位數□□核定床位外特需床位數□□校驗記錄200□——200□年度校驗校驗日期：□□□□年□□月□□日校驗成果：□合格□暫緩暫緩因素：□不符合《醫療機構基本原則》□評審不合格□未參與評審□其她

表2部分醫療執業活動自查成果匯總表2（年度）1、校驗期內醫療機構不良執業行為累積記分狀況2、對照執業許可證超范疇行醫狀況（□有□無）3、聘任非衛生技術人員從事醫療活動（□有□無）4、科室承包和與外單位合伙成立非獨立法人項目（□有□無）5、無證裝備大型醫用設備（□有□無）6、違規刊登醫療廣告（□有□無）7、市、區兩級衛生行政部門行政懲罰狀況（□有□無）法人代表簽字：注：如存在以上狀況，請具體闡明年月日

表3-1診斷機構診斷科目申報表請在□中劃“√”表3-1代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注□01.避免保健科□06.婦女保健科□06.01青春期保健專業□02.全科醫療科□06.02圍產期保健專業□03.內科□06.03更年期保健專業□03.01呼吸內科專業□06.04婦女心理衛生專業□03.02消化內科專業□06.05婦女營養專業□03.03神經內科專業□07.兒科□03.04心血管內科專業□07.01新生兒專業□03.05血液內科專業□07.02小兒傳染病專業□03.06腎病學專業□07.03小兒消化專業□03.07內分泌專業□07.04小兒呼吸專業□03.08免疫學專業□07.05小兒心臟病專業□03.09變態反映專業□07.06小兒腎病專業□03.10老年病專業□07.07小兒血液病專業□03.12重癥監護（內科）□07.08小兒神經病學專業□07.09小兒內分泌專業□04.外科□07.10小兒遺傳病專業□04.01一般外科專業□07.11小兒免疫專業□04.02神經外科專業□04.03骨科專業□08.小兒外科□04.04泌尿外科專業□08.01小兒一般外科專業□04.05胸外科專業□08.02小兒骨科專業□04.06心臟大血管外科專業□08.03小兒泌尿外科專業□04.07燒傷科專業□08.04小兒胸心外科專業□04.08整形外科專業□08.05小兒神經外科專業□04.10重癥監護（外科）□05.婦產科□09.小朋友保健科□05.01婦科專業□09.01小朋友生長發育專業□05.02產科專業□09.02小朋友營養專業□05.03籌劃生育專業□09.03小朋友心理衛生專業□05.04優生學專業□09.04小朋友五官保健專業□05.05生殖健康與不孕癥專業表3-2診斷機構診斷科目申報表請在□中劃“√”代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注□09.05小朋友康復專業□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業□10.眼科□16.02呼吸道傳染病專業□16.03肝炎專業□11.耳鼻咽喉科□16.04蟲媒傳染病專業□11.01耳科專業□16.05動物源性傳染病專業□11.02鼻科專業□16.06蠕蟲病專業□11.03咽喉科專業□17.結核病科□12.口腔科□12.01口腔內科專業□18.地方病科□12.02口腔頜面外科專業□12.03正畸專業□19.腫瘤科□12.04口腔修復專業□12.05口腔避免保健專業□20.急診醫學科□13.皮膚科□13.01皮膚病專業□21.康復醫學科□13.02性傳播疾病專業□22.運動醫學科□14.醫療美容科□14.01美容外科□23.職業病科□14.02美容牙科□23.01職業中毒專業□14.03美容皮膚科□23.02塵肺專業□14.04美容中醫科□23.03放射病專業□15.精神科 □23.04物理因素損傷專業□15.01精神病專業□23.05職業健康監護專業□15.02精神衛生專業□15.03藥物依賴專業□24.臨終關懷科□15.04精神康復專業□15.05社區防治專業□25.特種醫學與軍事醫學科□15.06臨床心理專業□15.07司法精神專業□26.麻醉科表3-3診斷機構診斷科目申報表請在□中劃“√”代碼診斷科目備注代碼診斷科目備注□30.醫學檢查科□50.04兒科專業□30.01臨床體液，血液專業□50.05皮膚科專業□30.02臨床微生物學專業□50.06眼科專業□30.03臨床生化檢查專業□50.07耳鼻咽喉科專業□30.04臨床免疫、血清學專業□50.08口腔科專業□50.09腫瘤科專業□31.病理科□50.10骨傷科專業□50.11肛腸科專業□32.醫學影像科□50.12老年病科專業□32.01X線診斷科專業□50.13針灸科專業□32.02CT診斷專業□50.14推拿科專業□32.03磁共振成像診斷專業□50.15康復醫學專業□32.04核醫學專業□50.16急診科專業□32.05超聲診斷專業□50.17避免保健科專業□32.06心電診斷專業□32.07腦電及腦血流圖診斷專業□51.民族醫學科□32.08神經肌肉電圖專業□51.01維吾爾醫學□32.09介入放射學專業□51.02藏醫學□32.10放射治療專業□51.03蒙醫學□51.04彝醫學□51.05傣醫學□50.中醫科□52.中西醫結合科□50.01內科專業□61.重癥監護室（綜合）□50.02外科專業□99.管理科室□50.03婦產科專業□99.01感染（管理）科新增診斷科目(無編碼已核定)：注：附醫療機構執業許可證副本復印件（含機構名稱、地址、診斷科目、變更記錄、備注欄）表4-1人員情況（一）表4-1職工總數其中衛生技術人員數其她技術人員數行政后勤人員數主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師主任西醫師主治西醫師住院西醫師助理醫師主任中藥師主管中醫師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢查師副主任檢查師主管檢查師檢查師檢查士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫結合醫師其她技師其中：營養師助產士其她技士其中：營養士其她中醫其她初級衛技人員其中：中醫學徒一技之長研究員副研究員助理研究員實習研究員專家副專家講師助教表4-2人員情況（二）主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師主任西醫師主治西醫師住院西