5/5體外循環下心臟麻醉步驟一、麻醉誘導

1.心功能I一1l級者：硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、地西泮、咪達唑侖、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量過大，注射速度過快時，可引起心動過速和低血壓。）

2.心功能Ⅲ～Ⅳ級低下者：可選用安定、依托咪醋、羥丁酸鈉、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉誘導劑。（對心血管功能影響均較輕微）。

3.心動過緩或竇房結功能差者，主動脈瓣關閉不全病人：可改用小劑量氯胺酮誘導，對維持血壓和心率較容易。

4.紫紺型先天性心臟病人可選用氯胺酮加芬太尼作麻醉誘導。氯胺酮可增加周圍循環阻力，而芬太尼可抑制肺循環阻力升高。

5.先心有左向右分流的病人，二尖共關瓣不全或主動脈瓣關閉不全且返流量大的病人等循環時間延長者，麻醉誘導時宜采用小劑量，低濃度，慢速度的誘導。防波動。

6.心率不快者可用琥珀膽堿、泮庫溴銨；心率偏快心功能低下者用阿曲庫銨（慎）、維庫溴銨等。

7.強效吸人麻醉荊對心肌有抑制作用，使心肌收縮力減弱，心肌耗氧量下降。異氟醚可使心率增加，且有強力血管擴張作用，同時也使冠狀動脈擴張，可引起“冠脈竊血”現象。。

8.氣管插管

要求RPP15kg12-15

2.麻醉維持：

芬太尼30～60μg/kg。

竇房結功能低下或心動過緩者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。

心功能好者以吸入麻醉為主輔以小量靜脈藥物。

心功能差者以靜脈麻醉為主，必要時復合吸入小量安氟醚。

肌松用較大量：萬可松

3.加深麻醉：

劈胸骨，牽開胸骨，心包切開，體外循環前，體外循環復溫，關閉胸骨等時期。

游離主動脈和上下腔靜脈→易出現BP↓心律失常

轉流前→適量補充鎮痛和肌松

轉流中→停機械通氣吸入麻醉→補充芬太尼、肌松劑

轉流后芬太尼濃度下降（預充液稀釋、部件吸附和消耗）→補充芬太尼、肌松劑。

時長→補充咪達唑侖0.15-0.2mg/kg或安定0.1-0.2mg/kg

4.輸液2-4ml/kg/h：

重度心衰嬰幼兒嚴重二狹左房粘液瘤，轉流前嚴格控制輸液量和速度。紫紺患兒的紅細胞增多，紅細胞壓積在40%以上，且無心臟病以外合并癥的患者，可在誘導后經靜脈放血，進行血液稀釋

5.插管前肝素化：Kg*400U。

肝素化人體按3mg/kg；預充液1mg/100ml；運轉1小時后，經人工心肺機補充肝素半量。運轉過程中ACT(正常90-130S)應保持在600秒左右。CPB前及中應用抑肽酶，也可顯著減少術中出血。肝素化時間超過2小時，仍需體外循環者，應每小時追加肝素lm/kg,或根據ACT值追加肝素用量。

6.建立CPB步驟：

腔靜脈套帶，動脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻斷升主動脈。

7.主動脈插管時可反射性引起心率增快、血壓升高。此期間要及時控制血壓升高，以防止主動脈裂傷和剝離。可用血管擴張藥或β受體阻滯劑適當控制血壓。

8.行上、下腔靜脈插管時，維持較高的CVP，對預防房性心律失常有一定作用。

9.在全身溫度降到30℃左右時，鉗夾主動脈或主動脈插管時，若肺動脈壓升高，心電圖ST一發生改變。可能是鉗夾主動脈過多，造成主動脈內徑縮小，或主動脈插管位置不當所引起。遇此種情況應及時提醒術者。

三、體外循環中的麻醉管理

1.體外循環開始前，應及時追加靜脈麻醉劑、肌松劑。

2.體外循環一開始即停止使用吸人性麻醉劑和靜脈輸掖。

3.注意上腔靜脈壓的變化及面色的變化。若上腔靜脈壓升高，面色漲紫，表明上腔靜脈引流管梗阻，應及時調整。面色，頸部腮腺球結膜腫脹，瞳孔大小及形狀。

4.主動脈阻斷時，呼吸機潮氣量頻率減半，調節氧流量為50-200ml/min。CBP達正常流量->停機械通氣->調節氧流量為50-200ml/min。呼吸囊充氣氣道壓5cmH2O->發紺肺動脈高壓20-30cmH2O。

5.主動脈阻斷多在肛溫降至30℃以下時進行。主動脈阻斷后行主動脈根部灌注心臟停跳液，以使心電機械活動迅速停止，達到心肌保護的目的。但此時心肌尚有無氧代謝，因此應每間隔20－30分鐘或出現心電活動時，再次灌注心臟停跳液，將代謝產物沖洗出來。

6.體外循環中應維持MAP在6.7－12kPa（50-90mmHg），體溫降至22℃以下時MAP可維持在5.3－6.7kPa。過低時可用多巴胺或苯腎上腺素靜脈點滴;過高時可用血管擴張劑加以糾正。CVP6～12cmH2O。

7.伴有頸動脈狹窄的患者，MAP應維持偏高水平(10.66-12kPa)，同時還要注意保持PaCO2接近正常。

8.體外循環開始l0分鐘內即應有充分尿量。少尿時(尿量<0.5ml/kg.30min)，若導尿管無異常，則應提高灌注流量，增加灌注壓，靜注甘露醇0.25一0.5/kg)。若MAP偏低，可

靜脈輸入多巴胺(1-5ug/kg.min)。

9.體外循環中若出現血紅蛋白尿，可用甘露醇或速尿維持尿童，嚴重時給予碳酸氫鈉(0.5-1.0mg/kg)堿化尿液。

10.體外循環的運轉指標如下：

平均動脈壓5.33～9.33kPa（60～90mmHg）。中心靜脈壓0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），尿量2～10ml/kg/小時。

體溫一般手術28℃左右；復雜心臟手術可用深低溫20℃～25℃。心肌溫度保持在15℃～20℃。

血氣分析PaO213.3～26.6kPa（100～200mmHg）。PvO23.3～5.3kPa（25～40mmHg）。pH7.35～7.45.PaCO24.6～6.0kPa（35～45mmHg）。稀釋度細胞壓積一般在25%～30%左右。血鉀在體外循環運轉過程中K+保持在4～6mmol/L，每小時應給氯化鉀1～2mmol/kg.

四.終止體外循環

⑴復溫：

心內主要操作完成后，可開始復溫，可靜滴小劑量血管擴張劑，如硝普鈉，一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超過5μg/kg/分。以減低周圍血管阻力，減輕左心負擔，增加心排出量；有利于機器余血輸入體內；加強利尿，有利于將體內多余的水及早排出。

⑵排氣：

心臟切口縫合完畢即可進行排氣。應置患者頭低30,以防空氣栓塞。同時減低灌注流量，降低灌注壓。并重新開始正壓通氣。手控人工呼吸2-3次，檢查肺的順應性。肺的順應性差時，可應用支氣管擴張劑。

⑶開放主動脈后：

可視具體情況靜脈輸注多巴胺。血管擴張藥減輕心臟的前后負荷，也擴張冠狀血管和肺血管，即使血壓偏低也必須用；加用多巴胺或多巴酚丁胺的用量，維持血壓。

主動脈開放后，冠狀動脈再灌注時，可靜脈緩慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持續靜脈輸注(1mg/kg)，直至心跳恢復。

⑷去顫：

開放升主動脈阻斷鉗后，若心臟不能自動復跳，室顫時可用10-30J的直流電電擊除顫。粗大-〉電除顫5-10J-〉必要20J；細，心臟膨脹較大-〉異丙基腎上腺0.01-0.02mg或腎上腺素0.01-0.02mg；如血壓下降復跳困難-〉增加灌注壓。

去顫前應查血氣及離子，如不正常，應立即給以糾正，保證在生理條件下復蘇成功。

復跳后應保持一段時間心臟處于無負荷跳動，以利心肌功能恢復。

⑸輔助循環：

復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環轉變成為并行循環，以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內操作時間越長，需要輔助循環的時間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復。心跳恢復后立即出現的心動過緩多與低溫、低氧血癥及從心臟停跳液來的高鉀、高鎂血癥有關，輔助循環一段時間后多可恢復。若出現P-R間期延長或完全性房室傳導阻滯則應安置起搏器，以提高心率。

⑹停止體外循環：

體外循環停機的條件是：①體溫達36℃；②平均動脈壓8～10.66kPa（60～80mmHg）；③手術野無重要出血；④血氣分析報告正常；⑤血離子正常；⑥無嚴重心律紊亂。停機前可使用血管擴張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機內存血逐漸減少，對人體實現正平衡。

到停機時，機內只留下最低限度維持運轉所必需的血量。停機后要繼續用動脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。

⑺中和肝素：

根據ACT測定值計算魚精蛋白用量；或按1∶1的數量給魚精蛋白中和體內肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。

⑻補充鉀：

終止體外循環之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時最易發生低血鉀所致心律紊亂。補鉀量應根據尿量及血清鉀的監測：一般每排出500ml尿應輸入0.7～1.0g氯化鉀，為防止液體過度負荷，可用6∶1000～15∶1000氯化鉀溶液靜脈點滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。

⑼補充血容量：

停機后，創面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應立即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。血與血漿的比例可根據細胞壓積及血紅蛋白測定數值來決定。

⑽糾正代謝酸中毒：

定時測定動脈血氣，必要時給予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，通常sbe×體重×0.5即給予5%碳酸氫鈉的毫升數。

⑾拔管：停機之后，在病情穩定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內。如病情繼續穩定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機內血液，應盡可能早拔除動脈插管。同時在主動脈插管處的結扎線范圍內注射魚精蛋白，經主動脈內注射魚精蛋白極少引起血壓下降。

五、體外循環結束后的麻醉管理

1.體外循環結束時，首先要維持循環功能穩定。心臟充盈良好，且無節律異常時，心排出量減少，血壓下降，可用正性變力性作用藥物。體外循環后發生低心排的原因多為心肌缺血，此時應警惕陷入惡性循環，一定要注意維持冠狀動脈灌注壓。有肺高壓者，可經左心房滴人升壓藥。

2.若心臟充盈差，血壓下降時，可根據GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環貯血池內的血液分次緩慢輸人，并密切注意血壓反應。

3.停止體外循環后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴張藥物無效時，應重新轉機輔助循環。同時加大正性肌力藥物和血管擴張藥物的用量，調整循環功能，待血壓、心率穩定后，逐步降低灌注流量，緩慢停止體外循環。

4.仔細觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導阻滯以及起搏器工作是否正常。

5.血流動力學狀況穩定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴張，肺動脈壓增高，血壓下降。同時靜注氯化鈣(15m/kg)可較好地防止。魚精蛋白有時可引起變態反應。

6.接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學狀態惡化。

7.體外循環后可能發生支氣管痙李，其原因可能有:哮喘、過敏反應、誤吸、氣管導管刺激隆突等,應根據發生的原因加以處理。呼吸管理上應增加潮氣量(15m1/kg)，提高吸氣壓，增加呼吸頻率，縮短吸/呼氣時間比。

8.長時間體外循環后，要警惕肺水腫的發生。一旦發生則需綜合處理，并采用PEEP進行呼吸治療。

9.二尖瓣疾病術后可能發生肺動脈高壓，也可因藥物反應、低氧血癥、肺不張等因素而誘發。可選用硝酸甘油、硝普鈉、B-受體興奮劑,PGE1等藥物治療。

10，休外循環后紅細胞壓積低于20%時，應輸人全血。

11.由于血液稀釋及體外循環的影響，多數病人在停止體外循環后，會有低血鉀、低血鎂，因此應根據尿量適當加以補充。

12.心臟手術關胸時，突然出現心包填塞樣血流動力學改變者，應考慮到縱隔內心臟與大血管受壓。

13.轉運監護，用藥。

六、體外循環后的特殊處理

1、心律失常：

室顫時10-20j除顫，嚴重竇緩或房室傳導阻滯，靜注異丙基腎上腺素5-10μg，必要時安放起搏導線，起搏心率90次/min。

2、高血壓：

心室功能好者體外循環后可能血壓偏高，可靜注異丙酚1－10mg/kg.h或硝普鈉0.5-5μ

g/kg.min或尼卡地平0.3-0.9μg/kg.min，控制血壓。

3、高排低阻：

少部分病人體外循環后心功能改善、血液稀釋，外周阻力低，雖心輸出量正常或偏高，但血壓偏低，需利尿、適量輸血，必要時靜注苯腎上腺素10-10μg/min。

4、低心排：

當心指數≤2.1l/min.m2、肺動脈楔壓或左房壓＞2.4kpa(18mmhg)、收縮壓＜10.7kpa(80mmhg)、外周血管＞2000dynes.sec/cm5、尿量＜0.5ml/