短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)的中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）

短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)中國(guó)專家共識(shí)組第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。前言第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。2007年10月，《中華內(nèi)科雜志》編輯部特約國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家討論并形成了短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，．TIA）的中國(guó)專家共識(shí)，就了TIA概念、發(fā)病機(jī)制、臨床評(píng)價(jià)與治療決策等方面達(dá)成共識(shí)。3年來(lái)，國(guó)際上對(duì)TIA的概念、風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)分層與評(píng)估、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新的指南。鑒于此，國(guó)內(nèi)相關(guān)專家針對(duì)上述重點(diǎn)問(wèn)題，充分討論，形成共識(shí)2011年更新版。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。本共識(shí)僅針對(duì)近3年取得進(jìn)展的部分問(wèn)題展開(kāi)，對(duì)于TIA的鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制、臨床決策等問(wèn)題請(qǐng)參考2007年頒布指南，其他TIA治療建議(jiànyì)請(qǐng)參考《2010中國(guó)缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防指南》。關(guān)于后循環(huán)了IA請(qǐng)參考《后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、概念

第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）歷史(lìshǐ)回顧

傳統(tǒng)基于時(shí)間的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）概念(gàiniàn)源于20世紀(jì)50—60年代，其定義幾經(jīng)變更。1965年美國(guó)第四屆腦血管病普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因”。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦血管病分類于1975年采用了普林斯頓會(huì)議關(guān)于TIA的定義。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）歷史(lìshǐ)回顧

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)(chuántǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。MRI顯示傳統(tǒng)(chuántǒng)定義的TIA患者可有缺血性腦損害的表現(xiàn)，約28％的TIA患者可以檢出與癥狀相對(duì)應(yīng)的梗死灶，而當(dāng)TIA的持續(xù)時(shí)間>lh，梗死灶的檢出率可高達(dá)80％。因此，美國(guó)TIA工作組在2002年提出了新的TIA定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)lh，且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)”。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）歷史(lìshǐ)回顧

一項(xiàng)薈萃分析表明，即使(jíshǐ)在癥狀持續(xù)時(shí)間<1h的TIA患者中，仍有33．6％在彌散加權(quán)成像(DWI)上顯示出異常信號(hào)。在這種情況下，2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）歷史(lìshǐ)回顧

這一定義認(rèn)為有無(wú)梗死是鑒別診斷TIA或腦梗死的惟一依據(jù)，而不考慮(kǎolǜ)癥狀持續(xù)時(shí)間。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸人TIA的范疇。美國(guó)傳統(tǒng)定義與新定義的比較見(jiàn)表1。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。表1短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)(chuántǒng)定義與新定義比較定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定

診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義新定義癥狀持續(xù)時(shí)間是否有組學(xué)損傷24h內(nèi)無(wú)時(shí)間限定

未提及腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示是一個(gè)良性過(guò)程暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損

與心絞痛和心肌梗死的關(guān)系不統(tǒng)一類似心絞痛與心肌梗死的關(guān)系

第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。ASA在2009年新指南中也提出了“急性神經(jīng)血管綜合征（acuteneurovascular’syndrome）”的概念，用于描述在急性期尚未或不能確定(quèdìng)是TI或腦梗死的腦缺血事件”。此概念適用于：缺血癥狀在短期內(nèi)是緩解還是持續(xù)進(jìn)展不明確的患者；癥狀出現(xiàn)后因不能及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估而不能區(qū)分是TIA還是腦梗死的患者。但目前國(guó)際診斷分類（ICD-10）尚未將此定義歸人。（一）歷史(lìshǐ)回顧

第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。（二）概念(gàiniàn)推薦推薦采用2009年ASA頒布的組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓(jǐsuǐ)缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）操作(cāozuò)建議1．從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程(liúchéng)開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）操作(cāozuò)建議2．在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為T(mén)IA。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于(duìyú)24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）操作(cāozuò)建議3．對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議(jiànyì)仍采用傳統(tǒng)24h的定義，診斷為臨床確診TIA。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)與預(yù)后第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為T(mén)IA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死。然而，研究表明，TIA患者(huànzhě)早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，TIA患者(huànzhě)7d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%-10%，90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%（平均為11%）。而急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2%-7%。此外，TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。因此，TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)，必須重視。而目前(mùqián)我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重；住院率僅約為6%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家30%，左右的比例。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、危險(xiǎn)分層與臨床(línchuánɡ)評(píng)估第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)的TIA危險(xiǎn)分層工具常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD評(píng)分系統(tǒng)（ABCD和ABCD2，表2-3），其中ABCD2評(píng)分能很好的預(yù)測(cè)短期卒中的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)，應(yīng)用最為廣泛。最新的研究表明，在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效的評(píng)估TIA患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn)。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)的TIA危險(xiǎn)分層工具建議懷疑TIA患者應(yīng)早期(zǎoqī)行ABCD2評(píng)估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評(píng)估。評(píng)估的主要目的是判斷導(dǎo)致TIA的病因和可能的發(fā)病機(jī)制，只有找到病因，才有可能做出最適宜的治療和預(yù)防措施。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。項(xiàng)目ABCD分值A(chǔ)BCD2分值A(chǔ)BCD3分值A(chǔ)BCD3-1分值年齡(A)>60歲1111血壓(B)收縮壓>140mmHg或舒張壓>90mmHg（1mmHg=0.133KPa)1111臨床癥狀(c)單側(cè)無(wú)力不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙21212121癥狀持續(xù)時(shí)間(D)>60min10-59min21212121糖尿病(D)有112雙重（7d內(nèi)）短暫性腦缺血發(fā)作（D)有22影像檢查（I）

同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)22總分0-60-70-90-13表2ABCD評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。表3不同ABCD2分級(jí)(fēnjí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值（分）ABCD評(píng)分系統(tǒng)低危中危高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-1分值0-24-78-13第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面的檢查(jiǎnchá)及評(píng)估應(yīng)1．一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面(quánmiàn)的檢查及評(píng)估應(yīng)2．血管檢查(jiǎnchá)：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面的檢查(jiǎnchá)及評(píng)估應(yīng)

3．側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療(zhìliáo)有一定價(jià)值。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面的檢查(jiǎnchá)及評(píng)估應(yīng)4．易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管(xuèguǎn)超聲、血管(xuèguǎn)內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面的檢查(jiǎnchá)及評(píng)估應(yīng)

5．心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或>45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定(quèdìng)病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或Holter。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面(quánmiàn)的檢查及評(píng)估應(yīng)5．心臟評(píng)估：對(duì)于懷疑(huáiyí)TIA的患者（尤其是其他檢查不能確定病因時(shí)），應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TEE）。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、辦膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。全面的檢查(jiǎnchá)及評(píng)估應(yīng)6．根據(jù)(gēnjù)病史做其他相關(guān)檢查第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。

四、早期診斷與評(píng)價(jià)(píngjià)流程第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。TIA發(fā)病后2-7d內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行(jìnxíng)緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以ABCD2評(píng)分分層為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動(dòng)TIA的評(píng)估與二級(jí)預(yù)防，可將TIA患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低80%。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)于新近發(fā)生的符合臨床診斷TIA，雖有明確的腦急性梗死的證據(jù)，但在臨床癥狀再次(zàicì)發(fā)作時(shí)，若持續(xù)時(shí)間>30min，仍然按照急性缺血性卒中的溶栓指南積極進(jìn)行溶栓治療。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。因此，建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)并存在(cúnzài)以下情況之一者，建議人院治療（圖1）：（1）ABCD2評(píng)分≥3分；（2）ABCD2評(píng)分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2d之內(nèi)能在門(mén)診完成的患者；（3）ABCD2評(píng)分0—2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。圖1TIA早期(zǎoqī)評(píng)價(jià)與診斷流程診斷流程第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。注：rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑：DWI：彌散加權(quán)成像：CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作：CTA：CT血管(xuèguǎn)成像；MRA：磁共振血管(xuèguǎn)成像；DSA：數(shù)學(xué)減影血管(xuèguǎn)造影第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。五、非心源性栓塞(shuānsè)性TIA的抗栓治療第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。不推薦使用(shǐyòng)口服抗凝藥物及常規(guī)使用(shǐyòng)靜脈抗凝劑治療。建議對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。阿司匹林（50-325mg/d）單藥治療和氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，均是初始治療的可選方案。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。但對(duì)于24h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300mg/d負(fù)荷劑量(jìliàng)后續(xù)75mg/d)和阿司匹林治療（首次162mg/d負(fù)荷劑量(jìliàng)后續(xù)81mg/d）90d，有降低短期（90d）卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。能否常規(guī)推薦使用雙重抗血小板治療有待于更