短暫性腦缺血發作(fāzuò)的中國專家共識更新版（2011年）

短暫性腦缺血發作(fāzuò)中國專家共識組第一頁，共四十一頁。前言第二頁，共四十一頁。2007年10月，《中華內科雜志》編輯部特約國內神經病學專家討論并形成了短暫性腦缺血發作（transientischemicattack，．TIA）的中國專家共識，就了TIA概念、發病機制、臨床評價與治療決策等方面達成共識。3年來，國際上對TIA的概念、風險(fēngxiǎn)分層與評估、早期診療流程等方面發表了大量相關研究并頒布了最新的指南。鑒于此，國內相關專家針對上述重點問題，充分討論，形成共識2011年更新版。第三頁，共四十一頁。本共識僅針對近3年取得進展的部分問題展開，對于TIA的鑒別診斷、發病機制、臨床決策等問題請參考2007年頒布指南，其他TIA治療建議(jiànyì)請參考《2010中國缺血性卒中／TIA二級預防指南》。關于后循環了IA請參考《后循環缺血的專家共識》。第四頁，共四十一頁。一、概念

第五頁，共四十一頁。（一）歷史(lìshǐ)回顧

傳統基于時間的短暫性腦缺血發作（TIA）概念(gàiniàn)源于20世紀50—60年代，其定義幾經變更。1965年美國第四屆腦血管病普林斯頓會議將TIA定義為“突然出現的局灶性或全腦的神經功能障礙，持續時間不超過24h，且排除非血管源性原因”。美國國立衛生研究院腦血管病分類于1975年采用了普林斯頓會議關于TIA的定義。第六頁，共四十一頁。（一）歷史(lìshǐ)回顧

隨著神經影像學的發展，基于“時間和臨床”的傳統(chuántǒng)定義受到了諸多質疑。MRI顯示傳統(chuántǒng)定義的TIA患者可有缺血性腦損害的表現，約28％的TIA患者可以檢出與癥狀相對應的梗死灶，而當TIA的持續時間>lh，梗死灶的檢出率可高達80％。因此，美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA定義：“由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發作，典型臨床癥狀持續不超過lh，且在影像學上無急性腦梗死的證據”。第七頁，共四十一頁。（一）歷史(lìshǐ)回顧

一項薈萃分析表明，即使(jíshǐ)在癥狀持續時間<1h的TIA患者中，仍有33．6％在彌散加權成像(DWI)上顯示出異常信號。在這種情況下，2009年6月，美國卒中協會(ASA)在Stroke上發布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙”。第八頁，共四十一頁。（一）歷史(lìshǐ)回顧

這一定義認為有無梗死是鑒別診斷TIA或腦梗死的惟一依據，而不考慮(kǎolǜ)癥狀持續時間。此外，新定義還將脊髓缺血導致的急性短暫性神經功能缺損也歸人TIA的范疇。美國傳統定義與新定義的比較見表1。第九頁，共四十一頁。表1短暫性腦缺血發作（TIA）傳統(chuántǒng)定義與新定義比較定義核心內容時間限定組織學界定

診斷臨床干預預后TIA與腦梗死的關系傳統定義新定義癥狀持續時間是否有組學損傷24h內無時間限定

未提及腦、脊髓或視網膜未發生梗死側重癥狀持續時間鼓勵使用神經影像學觀察有無組織學損傷等待癥狀自行緩解，干預不夠積極促進對急性缺血進行早期積極干預，如溶栓暗示是一個良性過程暗示可引起嚴重的神經功能缺損

與心絞痛和心肌梗死的關系不統一類似心絞痛與心肌梗死的關系

第十頁，共四十一頁。ASA在2009年新指南中也提出了“急性神經血管綜合征（acuteneurovascular’syndrome）”的概念，用于描述在急性期尚未或不能確定(quèdìng)是TI或腦梗死的腦缺血事件”。此概念適用于：缺血癥狀在短期內是緩解還是持續進展不明確的患者；癥狀出現后因不能及時進行影像學評估而不能區分是TIA還是腦梗死的患者。但目前國際診斷分類（ICD-10）尚未將此定義歸人。（一）歷史(lìshǐ)回顧

第十一頁，共四十一頁。（二）概念(gàiniàn)推薦推薦采用2009年ASA頒布的組織學新概念，但鑒于脊髓(jǐsuǐ)缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經功能障礙”。第十二頁，共四十一頁。（三）操作(cāozuò)建議1．從本質上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續≥30min者，應按急性缺血性卒中流程(liúchéng)開始緊急溶栓評估，在4.5h內應考慮溶栓治療。第十三頁，共四十一頁。（三）操作(cāozuò)建議2．在有條件的醫院，建議盡可能采用彌散加權磁共振（DWI）作為主要診斷技術手段，如未發現腦急性梗死證據，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據，則無論發作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫院，盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查，對于(duìyú)24h內發現腦相應部位急性梗死證據者，診斷為腦梗死，未發現者診斷為臨床確診TIA。第十四頁，共四十一頁。（三）操作(cāozuò)建議3．對于社區為基礎的流行病學研究，鑒于常規采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數據的可比性和延續性，建議(jiànyì)仍采用傳統24h的定義，診斷為臨床確診TIA。第十五頁，共四十一頁。二、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)與預后第十六頁，共四十一頁。傳統觀點認為TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復發風險低于腦梗死。然而，研究表明，TIA患者(huànzhě)早期發生卒中的風險很高，TIA患者(huànzhě)7d內的卒中風險為4%-10%，90d卒中風險為10%-20%（平均為11%）。而急性卒中90d內卒中復發的風險為2%-7%。此外，TIA患者不僅易發生腦梗死，也易發生心肌梗死和猝死。90d內TIA復發、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。第十七頁，共四十一頁。因此，TIA是嚴重的、需緊急干預的卒中預警事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預防的最佳時機，必須重視。而目前(mùqián)我國TIA的診治領域低估、誤判現象嚴重；住院率僅約為6%，遠低于發達國家30%，左右的比例。第十八頁，共四十一頁。三、危險分層與臨床(línchuánɡ)評估第十九頁，共四十一頁。常用(chánɡyònɡ)的TIA危險分層工具常用的TIA危險分層工具為ABCD評分系統（ABCD和ABCD2，表2-3），其中ABCD2評分能很好的預測短期卒中的風險(fēngxiǎn)，應用最為廣泛。最新的研究表明，在ABCD2評分基礎上增加TIA發作頻率與影像學檢查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風險。第二十頁，共四十一頁。常用(chánɡyònɡ)的TIA危險分層工具建議懷疑TIA患者應早期(zǎoqī)行ABCD2評估，并盡早進行全面檢查與評估。評估的主要目的是判斷導致TIA的病因和可能的發病機制，只有找到病因，才有可能做出最適宜的治療和預防措施。第二十一頁，共四十一頁。項目ABCD分值ABCD2分值ABCD3分值ABCD3-1分值年齡(A)>60歲1111血壓(B)收縮壓>140mmHg或舒張壓>90mmHg（1mmHg=0.133KPa)1111臨床癥狀(c)單側無力不伴無力的言語障礙21212121癥狀持續時間(D)>60min10-59min21212121糖尿病(D)有112雙重（7d內）短暫性腦缺血發作（D)有22影像檢查（I）

同側頸動脈狹窄≥50%DWI檢查出現高信號22總分0-60-70-90-13表2ABCD評分(píngfēn)系統第二十二頁，共四十一頁。表3不同ABCD2分級(fēnjí)方法所采用的不同風險分層界值（分）ABCD評分系統低危中危高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-1分值0-24-78-13第二十三頁，共四十一頁。全面的檢查(jiǎnchá)及評估應1．一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(jìshù)、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定。第二十四頁，共四十一頁。全面(quánmiàn)的檢查及評估應2．血管檢查(jiǎnchá)：所有TIA患者均應盡快進行血管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數字減影血管造影(DSA)等血管成像技術進行血管檢查。頸動脈血管超聲和經顱多普勒超聲(TCD)也可發現顱內外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術治療(CAS)術前評估的金標準。第二十五頁，共四十一頁。全面的檢查(jiǎnchá)及評估應

3．側支循環代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側支循環代償及腦血流儲備，對于判斷是否存在低灌注及指導治療(zhìliáo)有一定價值。第二十六頁，共四十一頁。全面的檢查(jiǎnchá)及評估應4．易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管(xuèguǎn)超聲、血管(xuèguǎn)內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。第二十七頁，共四十一頁。全面的檢查(jiǎnchá)及評估應

5．心臟評估：疑為心源性栓塞時，或>45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，TIA發病后應盡快進行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定(quèdìng)病因時，應該進行長程心電監測或Holter。第二十八頁，共四十一頁。全面(quánmiàn)的檢查及評估應5．心臟評估：對于懷疑(huáiyí)TIA的患者（尤其是其他檢查不能確定病因時），應行經胸超聲心動圖（TEE）。經食道超聲心動圖（TEE）檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、辦膜病，識別這些情況可能改變治療決策。第二十九頁，共四十一頁。全面的檢查(jiǎnchá)及評估應6．根據(gēnjù)病史做其他相關檢查第三十頁，共四十一頁。

四、早期診斷與評價(píngjià)流程第三十一頁，共四十一頁。TIA發病后2-7d內為卒中的高風險期，對患者進行(jìnxíng)緊急評估與干預可以減少卒中的發生。優化醫療資源配置，建立以ABCD2評分分層為基礎的急診醫療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預防，可將TIA患者的卒中風險降低80%。第三十二頁，共四十一頁。對于新近發生的符合臨床診斷TIA，雖有明確的腦急性梗死的證據，但在臨床癥狀再次(zàicì)發作時，若持續時間>30min，仍然按照急性缺血性卒中的溶栓指南積極進行溶栓治療。第三十三頁，共四十一頁。因此，建議新發TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發作72h內并存在(cúnzài)以下情況之一者，建議人院治療（圖1）：（1）ABCD2評分≥3分；（2）ABCD2評分0-2分，但不能保證系統檢查2d之內能在門診完成的患者；（3）ABCD2評分0—2分，并有其他證據提示癥狀由局部缺血造成。第三十四頁，共四十一頁。圖1TIA早期(zǎoqī)評價與診斷流程診斷流程第三十五頁，共四十一頁。注：rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑：DWI：彌散加權成像：CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權成像：TCD：經顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發作：CTA：CT血管(xuèguǎn)成像；MRA：磁共振血管(xuèguǎn)成像；DSA：數學減影血管(xuèguǎn)造影第三十六頁，共四十一頁。五、非心源性栓塞(shuānsè)性TIA的抗栓治療第三十七頁，共四十一頁。不推薦使用(shǐyòng)口服抗凝藥物及常規使用(shǐyòng)靜脈抗凝劑治療。建議對其進行長期的抗血小板治療。阿司匹林（50-325mg/d）單藥治療和氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，均是初始治療的可選方案。第三十八頁，共四十一頁。但對于24h內聯合應用氯吡格雷(首次300mg/d負荷劑量(jìliàng)后續75mg/d)和阿司匹林治療（首次162mg/d負荷劑量(jìliàng)后續81mg/d）90d，有降低短期（90d）卒中復發的趨勢，出血風險有所增加，但差異無統計學意義。能否常規推薦使用雙重抗血小板治療有待于更